Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół Felty'ego jest rzadką pozastawową manifestacją reumatoidalnego zapalenia stawów i charakteryzuje się splenomegalią i neutropenią.
• Często występują inne objawy pozastawowe.

Epidemiologia

• Diagnozowany u mniej niż 1% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
• Łagodniejszy przebieg zespołu Felty'ego może występować częściej, ale często nie jest rozpoznawany. Splenomegalia bez współistniejącej leukopenii występuje u 6–10% pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów.
• Związek z limfadenopatią i małopłytkowością.
• Podobnie jak w przypadku reumatoidalnego zapalenia stawów, kobiety stanowią 2/3 pacjentów z zespołem Felty'ego.
• Większość pacjentów ma od 55 do 65 lat w momencie pierwszego wystąpienia objawów.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyna neutropenii nie jest znana.
• Rozważa się 3 mechanizmy przyczynowe:
  • zwiększona sekwestracja obwodowa, hipersplenia
  • zahamowanie dojrzewania prekursorów linii granulocytarnej
  • hamowanie produkcji czynnika wzrostu kolonii granulocytów (granulocyte colony stimulating factor – G–CSF) przez cytokiny, przeciwciała przeciwko granulocytom.
• Patofizjologicznie występuje brak równowagi między produkcją granulocytów a ich zużyciem w krążeniu.¹
• Neutropenia predysponuje do nawracających zakażeń bakteryjnych.²

Czynniki predysponujące

• Antygen zgodności tkankowej HLA–DR4 (związany z agresywną postacią RZS).

ICD–10

• M05.0 Zespół Felty’ego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zespół Felty'ego jest rozpoznaniem klinicznym u pacjentów z reumatoidalnym zapaleniem stawów, splenomegalią i neutropenią.

Diagnostyka różnicowa

• Zakażenie (m.in. bruceloza stawów, przewlekłe bakteryjne zapalenie wsierdzia).
• Inne choroby immunologiczne.
• Toczeń rumieniowaty (SLE).
• Choraba Stilla.
• Zaburzenia polekowe.
• Choroby hematologiczne – białaczka z dużych ziarnistych leukocytów – T–LGL.

Wywiad lekarski

• Większość pacjentów, u których pojawia się zespół Felty'ego, choruje na reumatoidalne zapalenie stawów od 10 do 15 lat.
• Zespół Felty'ego klinicznie charakteryzuje się zwiększoną podatnością na zakażenia.
• Do charakterystycznych objawów tej choroby należą:
  • umiarkowane zapalenie stawów
  • znaczne zmiany destrukcyjne stawów
  • częste objawy pozastawowe, takie jak guzki reumatoidalne, owrzodzenie kończyn dolnych, utrata masy ciała, hiperpigmentacja skóry, zespół Sjögrena i zapalenie naczyń.
• Schorzenie może wystąpić również u pacjentów z mniej nasilonym reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Powikłania spowodowane zakażeniami

• Stosowanie glikokortykosteroidów może zwiększyć prawdopodobieństwo bezobjawowego przebiegu choroby.
• Czynnikami wpływającymi na wysoką podatność na zakażenia są ogólny stopień zaawansowania choroby, unieruchomienie, owrzodzenia kończyn dolnych i suchość błony śluzowej.
• Najczęstsze są zakażenia skóry i dróg oddechowych.

Badanie fizykalne

• Splenomegalia
  • Można ją stwierdzić w badaniu palpacyjnym u co najmniej 90% chorych.³
  • Czasem trudno stwierdzić splenomegalię nawet w przypadku ciężkiej neutropenii.
  • Wielkość śledziony nie koreluje z ciężkością neutropenii ani przebiegiem klinicznym.⁴
  • Powiększenie śledziony nie jest kryterium niezbędnym do postawienia rozpoznania.¹
• Zmiany spójne z reumatoidalnym zapaleniem stawów.

Badania uzupełniające

• Morfologia krwi (leukocyty, hemoglobina, płytki krwi), czynnik reumatoidalny, przeciwciała przeciwjądrowe (niedostępne w POZ).
• Leukopenia (neutropenia):
  • na podstawie zmniejszonej liczby neutrofili
  • nasilenie od łagodnego (1,0–1,8 x 10⁹/l) przez umiarkowane (0,5–1,0 x 10⁹/l) do ciężkiego (<0,5 x 10⁹/l).
• U większości pacjentów niedokrwistość normocytarna, łagodna do umiarkowanej.
• U niektórych łagodna małopłytkowość.
• Niemal zawsze obecność czynnika reumatoidalnego w surowicy, często o wysokim mianie.
• Przeciwciała przeciwjądrowe w surowicy na poziomie od 60 do 80%, często można wykryć wysokie. stężenie krążących kompleksów immunologicznych, zaburzenia układu dopełniacza.

Diagnostyka specjalistyczna

• Splenomegalię można potwierdzić w badaniu ultrasonograficznym.
  • Śledziona zazwyczaj jest czterokrotnie powiększona, może również wystąpić ciężka splenomegalia (gdy najdłuższy wymiar przekracza 20 cm).
  • Rozmiar śledziony nie koreluje z ciężkością neutropenii ani zapalenia stawów.¹
• Może być konieczna biopsja szpiku kostnego w celu wykluczenia choroby rozrostowej jako przyczyny neutropenii.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby.

Leczenie

Cele leczenia

• Leczenie neutropenii oraz zapobieganie zakażeniom.
• Osiągnięcie remisji lub małej aktywności reumatoidalnego zapalenia stawów.

Ogólne informacje o leczeniu

• Zespół Felty'ego występuje zwykle u pacjentów na podłożu długotrwającego, destrukcyjnego RZS, dlatego ważne jest, aby natychmiast po rozpoznaniu RZS zastosować jak najbardziej optymalne leczenie w celu zmniejszenia aktywności choroby.
• Leki modyfikujące przebieg choroby mają pozytywny wpływ na leczenie leukopenii w zespole Felty'ego.⁵
• Skuteczną opcją jest również włączenie leczenia czynnikami stymulującymi tworzenie kolonii granulocytów (granulocyte–colony stimulating factor – G–CSF).
• Splenektomia
  • Niegdyś była głównym elementem terapii, obecnie rzadko wykonywana (do rozważenia jako leczenie ostatniego rzutu w przypadkach nieodpowiadających na dotychczasowe leczenie).

Zalecenia dla pacjentów

• Zapobieganie zakażeniom, takie jak odpowiednia higiena jamy ustnej, higiena rąk, wykonywanie zalecanych szczepień.

Leczenie farmakologiczne

• Leki modyfikujące przebieg choroby (DMARD)
  • np. metotreksat, azatiopryna.
• Glikokortykosteroidy
  • Zaleca się ostrożność ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia.

Krwiotwórcze czynniki wzrostu⁵

• Zwiększają liczbę krążących obwodowo neutrofili.
• Stosuje się 2 typy: GM–CSF i G–CSF.
• Zazwyczaj podaje się je we wstrzyknięciu podskórnym.
• Najczęstszym działaniem niepożądanym jest zaostrzenie zapalenia stawów.
• Leczenie wykazuje skuteczność w przypadku neutropenii i związanych z nią zakażeń.
  • Wskazane szczególnie w sytuacji, gdy pożądany jest szybki efekt leczenia.
• U niektórych pacjentów można zaobserwować długoterminowe powodzenie terapii po krótkim okresie leczenia.
  • Jednak większość z nich wymaga ciągłego stosowania czynników wzrostu kolonii granulocytów.
  • Długotrwałe leczenie jest dobrze tolerowane i skuteczne.

Inne możliwości leczenia

Splenektomia

• Przez wiele lat splenektomia była głównym sposobem leczenia zespołu Felty'ego. Obecnie wykonywana w rzadkich przypadkach: u pacjentów z zespołem Felty'ego z niegojącymi się owrzodzeniami podudzi lub z nawracającymi lub ciężkimi zakażeniami pomimo zastosowanego dotychczasowego leczenia.

Zapobieganie

• Szczepienie przeciwko pneumokokom i Haemophilus influenzae.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zwiększona podatność na zakażenia.
• Większość osób z zespołem Felty'ego choruje od 10 do 15 lat na reumatoidalne zapalenie stawów.

Powikłania

• Zwiększona podatność na zakażenia w wyniku neutropenii
  • Często występuje zapalenie dziąseł, okołoodbytniczej błony śluzowej, a także ropowica, czyraczność, zapalenie płuc i sepsa.
  • Najczęstszą formą zakażenia są zakażenia skóry i dróg oddechowych.
• Zakażenie jest najczęstszą przyczyną zgonu w zespole Felty'ego.
• 2–krotnie większe ryzyko występowania chłoniaka nie–Hodgkina w porównaniu z populacją ogólną.

Rokowanie

• Dostępność zaawansowanych opcji leczenia znacząco poprawiła rokowanie w zespole Felty'ego.
• 5–letni wskaźnik śmiertelności wynosił od 25 do 36%, ale obecnie jest znacznie niższy. Dobrej jakości dane na ten temat nie są jeszcze dostępne.

Dalsze postępowanie

• Pozostanie pod opieką reumatologa i leczenie w celu osiągnięcia remisji lub małej aktywności RZS.