Rola szczepień w medycynie podróży

• W ostatnich dekadach liczba podróży międzynarodowych znacząco wzrosła, obejmując nie tylko klasyczny ruch turystyczny, ale także wyjazdy służbowe, humanitarne, migracyjne czy edukacyjne. Wraz z tym trendem rośnie także znaczenie medycyny podróży – interdyscyplinarnej dziedziny, której kluczowym elementem jest profilaktyka chorób zakaźnych.
• Szczepienia ochronne stanowią najskuteczniejsze narzędzie prewencji wybranych chorób infekcyjnych, które wciąż pozostają endemiczne w wielu rejonach świata. Dla lekarzy udzielających porad przedwyjazdowych oznacza to konieczność nie tylko znajomości aktualnych zaleceń epidemiologicznych, ale także indywidualizacji strategii szczepień – w zależności od miejsca i charakteru podróży, stanu zdrowia pacjenta i jego osobistej tolerancji ryzyka.

Indywidualizacja zaleceń

• Skuteczne planowanie profilaktyki szczepiennej u podróżnych wymaga indywidualnego podejścia, opartego na analizie kilku podstawowych czynników.
• Do najważniejszych należą:
  • cel i charakter wyjazdu
  • długość planowanego pobytu
  • miejsce docelowe - aktualna sytuacja epidemiologiczna w miejscu pobytu
  • stan kliniczny pacjenta - choroby współistniejące, dotychczasowe szczepienia, immunosupresja
  • planowane aktywności w trakcie pobytu - ewentualny kontakt z dzikimi zwierzętami, pobyt w terenach wiejskich, uprawianie sportów ekstremalnych, wspinackzi lub innych aktywności
  • osobiste podejście pacjenta do ryzyka
• Inaczej należy podejść do turysty podróżującego na tydzień do hotelu w Tajlandii, a inaczej do osoby wyjeżdżającej na rok pracy terenowej w Afryce Subsaharyjskiej czy do wolontariusza udającego się na misję medyczną
• Istotne są również planowane aktywności – kontakt ze zwierzętami, piesze wędrówki w buszu, pływanie w rzekach, sporty ekstremalne czy praca w placówkach ochrony zdrowia mogą znacząco zwiększać ryzyko ekspozycji na określone patogeny
• Równie ważna jest długość wyjazdu – krótkoterminowy urlop stwarza inne zagrożenia niż kilkuletni pobyt za granicą, np. w kontekście szczepień wymagających podania wielu dawek lub przypominania odporności.
• Uwzględnienie stanu zdrowia pacjenta, jego chorób przewlekłych, stosowanych leków, historii szczepień oraz – w przypadku kobiet – informacji o ciąży lub jej planowaniu, pozwala na zaplanowanie bezpiecznego i skutecznego harmonogramu immunizacji.
• Ostatecznie, różnice w tolerancji ryzyka między pacjentami wpływają na decyzje o zakresie profilaktyki: niektórzy wybiorą maksymalne zabezpieczenie, inni – akceptując ryzyko – zdecydują się tylko na szczepienia obowiązkowe.

Finansowanie szczepień przed podróżą

• W Polsce dostępnych jest szereg szczepionek, które są zalecane do podania w ramach poradnictwa przed podróżą. Część z nich objęta jest finansowaniem ze środków publicznych - jako szczepienia obowiązkowe dzieci zgodnie z Programem Szczepień Ochronnych, natomiast większość szczepień typowo podróżnych wykonywana jest odpłatnie (pacjent pokrywa koszt szczepionki) - ujęte jako szczepienia zalecane w Programie Szczepień Ochronnych (więcej informacji na temat kalendarza szczepień i szczepień zalecanych w artykule: Program Szczepień Ochronnych)
• W praktyce klinicznej najczęściej stosowane są szczepienia przeciwko:
  • wirusowemu zapaleniu wątroby typu A i typu B,
  • durowi brzusznemu
  • tężcowi, błonicy, krztuścowi
  • wściekliźnie
  • meningokokom
  • poliomyelitis (polio)
  • żółtej gorączce
  • japońskiemu zapaleniu mózgu
  • kleszczowemu zapaleniu mózgu
  • cholerze
  • dendze
• Niektóre szczepienia – jak te przeciwko WZW typu A, durowi brzusznemu czy wściekliźnie – mogą być istotne już w przypadku krótkich wyjazdów do krajów o niskim poziomie sanitarno-epidemiologicznym. Inne, jak na przykład szczepienie przeciw japońskiemu zapaleniu mózgu, meningokokom, polio czy dendze są szczególnie rozważane przy dłuższych pobytach w rejonach endemicznych lub w przypadku zwiększonego ryzyka ekspozycji.

Szczepienia obowiązkowe przed podróżą

• W medycynie podróży szczepienia dzielimy na obowiązkowe i zalecane - w ujęciu nieco innym niż w kontekście Programu Szczepień Ochronnych, nie dotyczy to też sposobu ich finansowania (porównaj wyżej).
  • szczepienia obowiązkowe - wynikają z przepisów międzynarodowych lub wymogów danego państwa i ich brak może skutkować odmową wjazdu

Szczepienie przeciw żółtej gorączce¹

• Szczepienie przeciwko żółtej gorączce – wymagane przy wjeździe do niektórych krajów Afryki Subsaharyjskiej i Ameryki Południowej, zwłaszcza gdy podróżny przybywa z obszaru endemicznego
  • wymóg ten jest regulowany przez Międzynarodowe Przepisy Zdrowotne (IHR), a potwierdzeniem szczepienia jest Międzynarodowy Certyfikat Szczepienia i Profilaktyki (tzw. „żółta książeczka”)
  • od czasu nowelizacji przepisów w 2016 roku, żółta książeczka była ważna przez 10 lat po szczepieniu - obecnie jest ważna bezterminowo
  • szczepienie przeciw żółtej gorączce należy wykonać preparatem rekomendowanym przez WHO (warunek ważności szczepienia) minimum 10 dni przed planowanym wyjazdem (żółta książeczka jako certyfikat jest ważna po 10 dnich od wykonania szczepienia)
  • w przypadku indywidualnych przeciwwskazań do szczepienia przeciw żółtej gorączce i braku możliwości zaszczpienia pacjenta z powodów medycznych - pacjent jest zobowiązany do posiadania zaświadczenia lekarskiego o przeciwwskazaniach wydanego w języku angielskim, inaczej spotka się z odmową wjazdu
  • aktualny wykaz państw wymagających szczepienia przeciwko żółtej gorączce można znaleźć na stronach: WHO: risk of yellow fever transmission lub CDC: yellow fever
  • szczepienie przeciw żółtej gorączce jest szczepieniem zalecanym dla osób podróżujących na tereny endemicznego występowania zachorowań według obowiązującego Programu Szczepień Ochronnych - w związku z tym pacjent wykonujący szczepienie w przychodni POZ ponosi jedynie koszty zakupu szczepionki²
  • lista certyfikowanych Centrów Medycyny Pozdróży znajduje się na stronie Głównego Inspektoratu Sanitarnego (wykaz punktów)³
  • więcej informacji na temat szczepienia w artykule: Szczepienie przeciw żółtej gorączce

Szczepienie przeciw meningokokom

• Szczepienie przeciwko meningokokom serotypów A, C, W-135 i Y (MenACWY) jest obowiązkowe (jest warunkiem wjazdu) dla pielgrzymów udających się do Arabii Saudyjskiej na pielgrzymki Hadżdż lub Umrah.
• Szczepienie musi być wykonane co najmniej 10 dni przed wyjazdem.
• Arabia Saudyjska uznaje: szczepionkę skoniugowaną (ważną przez 5 lat od momentu zaszczepienia) lub szczepionkę polisacharydową (ważną przez 3 lata od momentu zaszczepienia)
• w przypadku indywidualnych przeciwwskazań do szczepienia przeciw meningokokom i braku możliwości zaszczpienia pacjenta z powodów medycznych - pacjent jest zobowiązany do posiadania zaświadczenia lekarskiego o przeciwwskazaniach wydanego w języku angielskim, inaczej spotka się z odmową wjazdu
• Więcej informacji na temat szczepienia w artykule: Szczepienie przeciw meningokokom

Szczepienie przeciw poliomyelitis

• Zgodnie z rekomendacjami Światowej Organizacji Zdrowia (WHO), osoby podróżujące długoterminowo do krajów, w których występuje transmisja wirusa polio z ryzykiem międzynarodowego rozprzestrzenienia się zakażeń, objęte są obowiązkiem szczepień ze względów epidemiologicznych - szczepienie wymagane jest od podróżnych opuszczających kraje z poniższej listy po pobycie >4 tygodni i może być wykonane z użyciem pojedynczej dawką szczepionki IPV w okresie poprzedzających 4-12 miesięcy
• Zgodnie ze stanowiskiem WHO do takich państw należą (lista aktualizowana na bieżąco na stronie WHO):
  • Afganistan
  • Pakistan
  • Demokratyczna Republika Konga
  • Malawi
  • Mozambik
  • Madagaskar
• Więcej informacji na temat szczepienia w artykule: Szczepienie przeciw poliomyelitis

Szczepienia zalecane przed podróżą

• Szczepienia zalecane - zalecane dla osób podróżujących do danego regionu ze względu na zagrożenia epidemiologiczne
• Poniższe zalecenia mają charakter orientacyjny, a dobór szczepień jest uzależniony od konkretnej destynacji oraz planu podróży
• Szczepienia zalecane ze względu na docelowe rejony podróży:
  • Europa Zachodnia i Centralna
    • rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • dodatkowe KZM
    • obowiązkowe brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami (porównaj PSO) 
  • Europa Wschodnia: 
    • rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • dodatkowe: KZM, WZW typu A, wścieklizna
    • obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Afryka Północna
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna.
    • Obowiązkowe: rak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Afryka Zachodnia
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, zółta gorączka, cholera, meningokoki.
    • Obowiązkowe: dla niektórych krajów żółta gorączka (porównaj wyżej) lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Afryka Wschodnia 
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, zółta gorączka, cholera, meningokoki.
    • Obowiązkowe: dla niektórych krajów żółta gorączka (porównaj wyżej) lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Afryka Środkowa
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, zółta gorączka, cholera, meningokoki.
    • Obowiązkowe: dla niektórych krajów żółta gorączka (porównaj wyżej) lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Afryka Południowa 
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, zółta gorączka.
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Ameryka Północna
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Ameryka Środkowa i Karaiby
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, cholera, wścieklizna  
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Ameryka Południowa 
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, żółta gorączka, wścieklizna
    • Obowiązkowe: dla niektórych krajów żółta gorączka (porównaj wyżej) lub zgodnie z lokalnymi przepisami 
  • Bliski Wschód
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna
    • Obowiązkowe: meningokoki dla pielgrzymów (porównaj wyżej) lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Azja Wschodnia
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, kleszczowe zapalenie mózgu, japońskie zapalenie mózgu
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Azja Południowo-Wschodnia
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, japońskie zapalenie mózgu, cholera
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Azja Południowa
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, dur brzuszny, wścieklizna, japońskie zapalenie mózgu, cholera
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Australia i Nowa Zelandia 
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, wścieklizna
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami
  • Oceania (wyspy Pacyfiku)
    • Rutynowe: MMR, DTP, polio, grypa, COVID-19, WZW typu B
    • Dodatkowe: WZW A, wścieklizna, dur brzuszny
    • Obowiązkowe: brak lub zgodnie z lokalnymi przepisami

Źródła informacji o zalecanych szczepieniach według miejsca docelowego podróży

• Właściwe zaplanowanie profilaktyki szczepiennej w medycynie podróży wymaga przede wszystkim uwzględnienia sytuacji epidemiologicznej i szczepień zalecanych w kraju docelowym.
• Informacje na temat aktualnych zagrożeń zdrowotnych i zalecanych szczepień różnią się w zależności od regionu i mogą dynamicznie się zmieniać – zwłaszcza w obliczu lokalnych epidemii, katastrof naturalnych czy konfliktów zbrojnych.
• Do najważniejszych źródeł informacji na temat zalecanych szczepień podróżnych należą:
  • WHO: https://www.who.int/travel-advice
    
  • CDC: https://www.cdc.gov/travel
    
  • ECDC: https://www.ecdc.europa.eu
    
  • Fit for Travel: https://www.fitfortravel.nhs.uk
    
  • TravelHealthPro: https://www.travelhealthpro.org.uk
    
  • GIS: https://www.gis.gov.pl
    
  • pl: https://www.medycynatropikalna.pl
    

Praktyczne aspekty planowania szczepień – logistyka, dokumentacja, czas do uzyskania odporności

• Skuteczność szczepień w kontekście medycyny podróży zależy nie tylko od ich doboru, ale również od odpowiedniego zaplanowania ich w czasie
  • większość szczepionek potrzebuje kilku lub kilkunastu dni po podaniu, by zapewnić ochronę – dlatego optymalnie jest rozpocząć przygotowania co najmniej 4–6 tygodni przed wyjazdem. Niektóre szczepienia wymagają kilku dawek (np. wścieklizna, WZW B), inne – pojedynczego podania (np. żółta gorączka, dur brzuszny). W wyjątkowych sytuacjach możliwe jest stosowanie schematów przyspieszonych, ale zawsze powinno to być poprzedzone rzetelną oceną ryzyka i możliwości medycznych.
• W przypadku szczepień wymagających dokumentacji międzynarodowej (np. żółta gorączka), konieczne jest posiadanie Międzynarodowego Świadectwa Szczepień („żółta książeczka”). Warto również zweryfikować historię szczepień pacjenta, uwzględnić dawki przypominające oraz omówić kwestie dostępności i kosztów.

Podsumowanie

• Medycyna podróży to dziedzina, która wymaga od lekarza nie tylko znajomości aktualnych wytycznych epidemiologicznych, ale także umiejętności elastycznego dostosowania zaleceń do indywidualnej sytuacji pacjenta. Szczepienia pozostają jednym z kluczowych narzędzi prewencji chorób zakaźnych w podróży, jednak ich skuteczność i bezpieczeństwo zależą od właściwej kwalifikacji, planowania ich podania oraz komunikacji z pacjentem.
• W procesie przygotowania do wyjazdu należy wziąć pod uwagę kilka czynników: kierunek, czas trwania i cel podróży, charakter planowanych aktywności podczas wyjazdu, stan zdrowia pacjenta, formalne wymogi szczepień w danym kraju oraz jego gotowość pacjenta do zaakceptowania ewentualnego ryzyka. Lekarz pełni tu rolę doradcy, edukatora i partnera w podejmowaniu świadomych decyzji zdrowotnych.
• Ponadto, poradnictwo przed wyjazdem w zakresie medycyny podróży nie ogranicza się jedynie do zalecanych szczepień. Obejmuje kompleksowe zalecenia dla podróżnych - profilaktykę przeciwmalaryczną, profilaktykę farmakologiczną choroby wysokościowej, zalecenia dotyczące ewentualnych zagrożeń epidemiologicznych, chemioprofilaktyki zakażeń itd.