Informacje ogólne

Definicja

Substytucja, leczenie substytucyjne

• Substytucja to stosowanie środka odurzającego przepisanego przez lekarza pacjentowi uzależnionemu od opioidów w ramach terapii mającej na celu leczenie uzależnienia spowodowanego nadużywaniem opioidów.
  • W ramach terapii medycznej pacjent powinien starać się powstrzymać od stosowania opioidów.

Uzależnienie, zespół uzależnienia

• Jako uzależnienie od opioidów (ICD-10 F11.2) określa się zespół zjawisk behawioralnych, poznawczych i fizycznych, które rozwijają się w wyniku nawykowego stosowania opioidów.
• Zazwyczaj występują:
  • silne pragnienie stosowania opioidów
  • trudności w kontrolowaniu spożywania
  • kontynuowanie ich stosowania mimo szkodliwych następstw.
• Stosowanie opioidów jest traktowane priorytetowo w stosunku do innych działań i zobowiązań.
• Wzrasta tolerancja na alkohol, a czasami rozwija się fizyczny zespół odstawienny.
• Zespół uzależnienia może dotyczyć pojedynczego opioidu, opioidów jako takich lub wielu różnych substancji.
• Dodatkowe informacje znajdują się w artykule Opioidowy zespół abstynencyjny.

Opioidy i opiaty

• Opioidy
  • Wszyscy agoniści receptorów opioidowych, tj. ligandy, które wiążą się z receptorami opioidowymi i wywierają na nie działanie aktywujące.
    • Działanie farmakologiczne zarówno opioidów stosowanych terapeutycznie, jak i tych stosowanych jako środki odurzające, jest najczęściej mediowane przez receptor µ1, który ulega ekspresji głównie presynaptycznie.
  • Rozróżnia się opioidy:
    
    • roślinne
    • syntetyczne
    • wytwarzane przez organizm (enkefaliny i endorfiny)
• Opiaty
  • W węższym znaczeniu: alkaloidy otrzymywane z maku lekarskiego, które mają działanie agonistyczne na receptor opioidowy.
  • W szerszym znaczeniu: wszystkie opioidy, w tym agoniści receptora opioidowego stosowane jako leki.

Cele

• Główne cele terapii substytucyjnej w przypadku opioidów:
  • zapewnienie przeżycia
  • poprawa i stabilizacja stanu zdrowia
  • abstynencja od nielegalnie nabytych lub uzyskanych opioidów
  • wsparcie w leczeniu chorób współistniejących
  • zmniejszenie ryzyka związanego z uzależnieniem od opioidów podczas ciąży oraz w trakcie porodu i po nim.

Wskazania

• Obecność uzależnienia od opioidów zgodnie z ICD-10 (zobacz wyżej)
• Jeśli inne ustrukturyzowane metody leczenia uzależnienia od opioidów nie powiedą się lub nie są możliwe:
  • profesjonalne leczenie odwykowe
  • odstawienie i trwała abstynencja.
• Substytucja jako część detoksykacji jest ważną pomocą dla wielu pacjentów w celu rozpoczęcia innego niezbędnego leczenia, nawiązania kontaktu z systemem/placówkami wsparcia uzależnień i wyjścia ze zgubnego cyklu uzależnienia i przestępczości związanej z narkotykami.¹
• Przykłady sytuacji, w których klasyczna terapia ukierunkowana na abstynencję nie jest możliwa:
  • kilka nieudanych próbach terapii
  • obecność chorób towarzyszących
  • niewystarczająca motywacja do zmiany swojego życia i poddania się terapii
  • konieczność trzeźwości związna z warunkami życiowymi, np. rodzic samotnie wychowujący dziecko i ryzyko utraty pracy.

Skuteczność leczenia i refundacja

• W badaniach klinicznych udowodniono wysoką skuteczność i korzyści z terapii substytucyjnej metadonem lub buprenorfiną jako leczenia wspomagającego podczas odstawiania opioidów.
• Leczenie odbywa sie w ramach Programu Leczenia Substytucyjnego finansowanego ze środków publicznych (NFZ).

ICD-10

• F11 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem opioidów.
  • F11.2 Zaburzenia psychiczne i zaburzenia zachowania spowodowane używaniem kanabinoli (zespół uzależnienia).

Postępowanie i zalecenia

Procedura

Leki substytucyjne

• Metadon (ok. 40% pacjentów stosujących terapię substytucyjną)
• Lewometadon (ok. 35 %)
• Buprenorfina (ok. 20 %)
• Rzadko:
  • morfina
  • diamorfina
  • kodeina
  • dihydrokodeina.

Forma podania i dawkowanie

• Zwykle doustnie i codziennie, pod nadzorem lekarza.
• Pierwsza buprenorfina w postaci o przedłużonym uwalnianiu (depot) została już dopuszczona do obrotu.
  • Oznacza to, że lek może być podawany w cotygodniowych lub comiesięcznych podskórnych wstrzyknięciach.

Czas trwania substytucji

• Nie ustalono optymalnego czasu trwania leczenia.
• Wyższe wskaźniki abstynencji wydają się być osiągane w przypadku 12-tygodniowego programu substytucyjnego niż w przypadku 4-tygodniowego. Jednak wskaźnik nawrotów jest wysoki w obu przypadkach.
• Z reguły terapia uzależnień wspomagana substytucyjnie jest procesem długotrwałym.
• Nie ma określonych ram czasowych, w których należy osiągnąć abstynencję. W większości przypadków jest to jednak cel długoterminowy.
• Tolerancja na opioidy szybko spada podczas odstawienia — uwaga: przedawkowanie w przypadku nawrotu!
• W niektórych przypadkach wskazana może być również stała substytucja, np. w przypadku poważnych współistniejących zaburzeń psychicznych lub długotrwałego uzależnienia od opioidów, którego nie można poddać żadnej innej formie terapii.

Jednoczesne przyjmowanie innych substancji

• Jednoczesne przyjmowanie innych substancji jest bardzo powszechne wśród osób uzależnionych od opioidów i zwykle zmniejsza się dopiero po dłuższym okresie substytucji.
• Szczególnie na początku substytucji, jednoczesne stosowanie innych nielegalnych substancji lub alkoholu stwarza znaczne ryzyko ze względu na potencjalnie zagrażające życiu interakcje ze środkiem substytucyjnym.
• Niezapowiedziane badania moczu mogą być wykorzystane do realistycznej oceny i, w razie potrzeby, dostosowaniu dawki.

Edukacja pacjentów

Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych jako decydujący czynnik prognostyczny

• Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez osobę uzależnioną ma kluczowe znaczenie: im wcześniej naruszy ona wymogi terapii substytucyjnej, tym mniejsza jest szansa na osiągnięcie abstynencji w przyszłości.²
• Przestrzeganie zaleceń terapeutycznych przez osoby uzależnione od opioidów na receptę jest z reguły znacznie lepsze niż w przypadku osób uzależnionych od heroiny.³

Umowa dotycząca leczenia

• Należy wspólnie z pacjentem opracować cele leczenia i udokumentować je na piśmie w ramach umowy dotyczącej leczenia.
• Pacjent musi zostać poinformowany o planowanych środkach wykorzystywanych w leczeniu. Wymagana jest wyraźna zgoda pacjenta.
• Treści edukacyjne obejmują między innymi:
  • wybrany środek substytucyjny i związane z nim potencjalne zagrożenia, reakcje niepożądane i interakcje
  • ograniczenia zdolności do prowadzenia pojazdów i ograniczenia związane z wykonywanym zawodem
  • przyjmowanie leków pod nadzorem
  • badania kontrolne (np. test przesiewowy na obecność narkotyków, test na obecność alkoholu w wydychanym powietrzu)
  • opcje terapii i doradztwa psychospołecznego, punkty kontaktowe
  • kryteria zakończenia leczenia
  • w razie potrzeby dalsze kompleksowe wyjaśnienia dotyczące leków wydawanych na receptę do stosowania w domu, np. o ryzyku związanym z niedozwoloną zmianą dawki
  • ryzyko jednoczesnego przyjmowanie innych substancji (zobacz wyżej)

Leczenie w stanach nagłych

• Zobacz artykuły Zatrucie opioidami i Zespół odstawienia opioidów.

Autorzy

• Lek. Joanna Dąbrowska-Juszczak, (redaktor)
• Dr n. med. Thomas M. Heim, (recenzent)