Informacje ogólne

Definicja

• Porady medyczne dotyczące zapobiegania wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) podczas podróży lotniczych.

Streszczenie

• Długotrwałe podróże lotnicze nieznacznie zwiększają ryzyko wystąpienia ŻChZZ (ZŻG/ZP).¹
• Wszystkim podróżującym można zalecić podstawowe niefarmakologiczne działania profilaktyczne.
• U osób ze stwierdzanymi dodatkowymi czynnikami ryzyka wystąpienia ŻChZZ ryzyko to jest zwiększone – sugeruje się, aby w tym wypadku włączyć aktywną profilaktykę przeciwzakrzepową (pończochy uciskowe lub profilaktyczną dawkę heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) lub 1 dawkę NOAC, ewentualnie w przypadku braku możliwości zastosowania powyższych – 1 dawkę ASA.
• Nie ma wystarczających dowodów potwierdzających korzyści płynące z aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w zmniejszaniu liczby przypadków zatorowości płucnej lub zgonów związanych z ZŻG.²

Epidemiologia

• Dostępnych jest niewiele danych dotyczących częstości występowania zdarzeń zakrzepowo–zatorowych podczas podróży lotniczych; ogólnie ryzyko zachorowania jest niewielkie.
• Według aktualnych danych ryzyko zakrzepicy wydaje się 3–4 razy większe w przypadku podróży trwających ponad 4 godziny i wzrasta wraz z wydłużaniem czasu podróży.^3-4
• Zakrzepica często przebiega bezobjawowo. W badaniu kohortowym obejmującym 8755 podróżnych stwierdzono bezwzględne ryzyko wystąpienia objawowej ZŻG/ZP wynoszące:
  • 1 zdarzenie na 4656 lotów (czas trwania lotu powyżej 4 godzin) oraz
  • 1 zdarzenie na 1264 lotów (czas trwania lotu ponad 16 godzin).⁵
• U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zakrzepowo–zatorowym odbywających loty długodystansowe, wskaźniki zapadalności na zakrzepicę żył głębokich były istotnie niższe w przypadku zastosowania pończoch uciskowych lub profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej, w porównaniu do osób, w przypadku których taka profilaktyka nie była włączona.
  • ZŻG po zastosowaniu pończoch uciskowych vs. bez ich założenia: 0,97% w porównaniu z 5,8%.⁶
  • ZŻG po podaniu profilaktycznej dawki HDCz vs. bez podania HDCz: 0% w porównaniu z 4,8%.⁷

Etiologia i patogeneza

• Jako przyczyny częstego występowania zdarzeń zakrzepowo–zatorowych podczas podróży lotniczych wymienia się m.in: zastój krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych, hipoksję hipobaryczną i odwodnienie.
• Zastój krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych
  • Wydaje się najważniejszym czynnikiem ryzyka.
  • Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej prowadzi do zmniejszenia funkcji pompy mięśniowej, dodatkowo naczynia krwionośne są uciśnięte.
  • Istnieją przesłanki świadczące o tym, że pasażerowie siedzący przy oknie są bardziej narażeni na epizody zakrzepowo–zatorowe.⁸
• Hipoksja hipobaryczna
  • Ciśnienie powietrza w kabinie samolotu jest nieco obniżone, odpowiada ciśnieniu powietrza mniej więcej na wysokości 2400 m n.p.m.
  • Niektóre badania wykazały⁹, że może to prowadzić do aktywacji układu krzepnięcia.
• Odwodnienie
  • Średnia wilgotność powietrza w samolotach jest niższa niż przeciętnie w mieszkaniach.
  • Odwodnienie prowadzi do zwiększenia lepkości krwi i zwiększenia teoretycznego ryzyka powstania zakrzepów krwi. Dyskusja, jak istotny jest to czynnik ryzyka, ciągle jeszcze jednak trwa.

Czynniki predysponujące

• Ryzyko wystąpienia ZŻG podczas podróży lotniczych jest ogólnie niskie; wzrasta u podróżnych, u których dodatkowo występują inne czynniki ryzyka.
• Według opublikowanych w 2018 roku zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego^10-11, istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ występuje w przypadku osób:
  • które niedawno przebyły rozległy zabieg operacyjny
  • z epizodem przebytej ŻChZZ w wywiadzie
  • u kobiet w ciąży i połogu
  • z czynną chorobą nowotworową
  • gdy występują ≥2 czynniki ryzyka, w tym kombinacja powyższych połączona z hormonalną terapią zastępczą lub otyłością.
• Wytyczne S3 Stowarzyszenia Naukowych Towarzystw Medycznych w Niemczech (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – AWMF) Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (stan na 2015 rok) klasyfikuje poszczególne czynniki ryzyka według ich względnego znaczenia.
  • Duże: wcześniejszy epizod ZŻG/ZP, trombofilia (np. niedobór antytrombiny, białka C, białka S, oporność na aktywne białko C [activated protein C – APC]).
  • Średnie do dużego: aktywna choroba nowotworowa.
  • Średnie: wiek >60 lat, dodatni wywiad rodzinny w kierunku choroby zakrzepowo–zatorowej, przewlekła niewydolność serca, zawał mięśnia sercowego w wywiadzie, otyłość (BMI>30 kg/m²), unieruchomienie, trombofilia (heterozygotyczna mutacja czynnika V Leiden), polimorfizm protrombiny, w szczególności G20210A).
  • Małe: ciąża i okres połogu, bardzo wyrazista żylakowatość, zespół nerczycowy.
  • Terapia hormonalna (w zależności od substancji – od małego do dużego).
• Kolejne odwracalne czynniki predysponujące są rozważane, w tym zakażenie SARS–CoV–2 (COVID–19).¹²

Diagnostyka

• Szczegółowe postępowanie opisano w artykułach zakrzepica żył głębokich oraz zatorowość płucna.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia choroby zakrzepowo–zatorowej.
  

Działania profilaktyczne

Cele

• Zapobieganie rozwojowi zakrzepicy żył głębokich oraz zatorowości płucnej podczas podróży lotniczych.

Ogólne informacje na temat profilaktyki

• Wszystkim podróżującym można doradzić podjęcie ogólnych działań z zakresu profilaktyki. Jeśli nie występują inne dodatkowe czynniki ryzyka, wdrażanie aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej (pończochy uciskowe lub farmakoterapia) nie jest zalecane.
• Oprócz podstawowych środków, przy podwyższonym ryzyku zakrzepowo–zatorowym sugeruje się wykorzystanie pończoch uciskowych obejmujących łydkę i/lub podanie profilaktycznej dawki HDCz (heparyny drobnocząsteczkowej) lub pojedynczej dawki NOAC.
• W przypadku braku możliwości zastosowania powyższych środków, zaleca się podanie pojedynczej dawki ASA.

Zalecenia dla pacjentów

Działania podstawowe

• Wszystkim podróżującym można polecać następujące działania:
  • proste ćwiczenia aktywujące „pompę mięśniową”, jak np. napinanie mięśni podudzi, naprzemienne unoszenie pięt i palców stóp, stawanie na palcach
  • unikanie krzyżowania nóg
  • wstawanie w regularnych odstępach czasu, chodzenie pomiędzy rzędami siedzeń
  • niezakładanie obcisłej odzieży, szczególnie uciskającej okolice talii i kończyn
  • dbanie o odpowiednie nawodnienie, ograniczenie spożycia kawy lub napojów zawierających kofeinę oraz alkoholu ze względu na ich działanie moczopędne.

Pończochy uciskowe

• Podróżnym, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka (patrz punkt czynniki predysponujące), można zalecić noszenie pończoch uciskowych o długości obejmującej łydkę, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań. Stopień ucisku na poziomie stawu skokowego powinien wynosić 10–20 mmHg lub 20–30 mmHg.
• W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że noszenie pończoch uciskowych zmniejsza częstość występowania bezobjawowej ZŻG (wysoka jakość danych).²

Profilaktyka farmakologiczna

• W przypadku występowania dużego indywidualnego ryzyka zakrzepowo–zatorowego, należy rozważyć dodatkową profilaktykę farmakologiczną (patrz punkt czynniki predysponujące).
• Według opublikowanego w 2008 roku międzynarodowego konsensusu ekspertów¹³ czynnikami zwiększającymi indywidualne ryzyko zakrzepowo–zatorowe są:
  • zakrzepica żył głębokich lub zatorowość płucna w wywiadzie
  • czynna choroba nowotworowa lub inna poważna choroba podstawowa
  • unieruchomienie (np. opatrunek gipsowy)
  • niedawno przebyty rozległy zabieg operacyjny.
• Zaleca się wtedy podskórne podanie heparyny drobnocząsteczkowej (HDCz)¹⁴
  • np. enoksaparyna 40 mg lub dalteparyna 5000 j.m.  – 1 dawka podskórnie 2–3 godziny przed lotem.
• Bezkrytyczne stosowanie HDCz nie może być zalecane ze względu na potencjalne działania niepożądane leku.
• Należy przestrzegać przeciwwskazań do terapii HDCz.
• HDCz nie są zarejestrowane do profilaktycznego podawania w przypadku lotów długodystansowych; jest to zastosowanie pozarejestracyjne (off label).
• Dotychczas nie przeprowadzono randomizowanych badań kontrolowanych (randomized controlled trial – RCT) dotyczących stosowania doustnych leków przeciwzakrzepowych nowej generacji (novel oral anticoagulant – NOAC) w tym wskazaniu.^15-16

Rokowanie

• Ogólnie ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo–zatorowej związane z podróżami lotniczymi jest bardzo małe.
• Ryzyko to wzrasta wraz z czasem trwania podróży.
• Ryzyko jest największe u osób, które przebyły zakrzepicę lub zatorowość płucną w przeszłości oraz u osób, u których występuje zwiększone ryzyko ŻChZZ z powodu współwystępowania innych schorzeń.

Dalsze postępowanie

• Jeśli po długiej podróży lotniczej pojawi się obrzęk podudzia, ból lub zaczerwienienie kończyny, istnieje podejrzenie zakrzepicy i należy przeprowadzić postępowanie diagnostyczne w celu jej wykluczenia lub potwierdzenia.
• Nagle pojawiający się w trakcie długiej podróży lotniczej lub po niej kaszel i/lub duszność, nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O ogólnie bardzo małym ryzyku wystąpienia ZŻG/ZP podczas podróży lotniczych.
• Udzielić porad dotyczących profilaktyki biernej – odpowiedniego nawodnienia, aktywności i ruchu podczas podróży.
• O specjalnym postępowaniu w przypadku osób ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo–zatorowym.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Ryzyko zakrzepów związane z długimi podróżami lotniczymi.

Opracowanie

• Natalia Jagiełła (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Franziska Jorda (recenzent/redaktor)