Porady medyczne dotyczące zapobiegania wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) podczas podróży lotniczych.
U osób ze stwierdzanymi dodatkowymi czynnikami ryzyka wystąpienia ŻChZZ ryzyko to jest zwiększone – sugeruje się, aby w tym wypadku włączyć aktywną profilaktykę przeciwzakrzepową (pończochy uciskowe lub profilaktyczną dawkę heparyn drobnocząsteczkowych (HDCz) lub 1 dawkę NOAC, ewentualnie w przypadku braku możliwości zastosowania powyższych – 1 dawkę ASA.
Nie ma wystarczających dowodów potwierdzających korzyści płynące z aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w zmniejszaniu liczby przypadków zatorowości płucnej lub zgonów związanych z ZŻG.2
Epidemiologia
Dostępnych jest niewiele danych dotyczących częstości występowania zdarzeń zakrzepowo–zatorowych podczas podróży lotniczych; ogólnie ryzyko zachorowania jest niewielkie.
Według aktualnych danych ryzyko zakrzepicy wydaje się 3–4 razy większe w przypadku podróży trwających ponad 4 godziny i wzrasta wraz z wydłużaniem czasu podróży.3-4
Zakrzepica często przebiega bezobjawowo. W badaniu kohortowym obejmującym 8755 podróżnych stwierdzono bezwzględne ryzyko wystąpienia objawowej ZŻG/ZP wynoszące:
1 zdarzenie na 4656 lotów (czas trwania lotu powyżej 4 godzin) oraz
1 zdarzenie na 1264 lotów (czas trwania lotu ponad 16 godzin).5
U pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zakrzepowo–zatorowym odbywających loty długodystansowe, wskaźniki zapadalności na zakrzepicę żył głębokich były istotnie niższe w przypadku zastosowania pończoch uciskowych lub profilaktycznej dawki heparyny drobnocząsteczkowej, w porównaniu do osób, w przypadku których taka profilaktyka nie była włączona.
ZŻG po zastosowaniu pończoch uciskowych vs. bez ich założenia: 0,97% w porównaniu z 5,8%.6
ZŻG po podaniu profilaktycznej dawki HDCz vs. bez podania HDCz: 0% w porównaniu z 4,8%.7
Etiologia i patogeneza
Jako przyczyny częstego występowania zdarzeń zakrzepowo–zatorowych podczas podróży lotniczych wymienia się m.in: zastój krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych, hipoksję hipobaryczną i odwodnienie.
Zastój krwi w naczyniach żylnych kończyn dolnych
Wydaje się najważniejszym czynnikiem ryzyka.
Długotrwałe przebywanie w pozycji siedzącej prowadzi do zmniejszenia funkcji pompy mięśniowej, dodatkowo naczynia krwionośne są uciśnięte.
Istnieją przesłanki świadczące o tym, że pasażerowie siedzący przy oknie są bardziej narażeni na epizody zakrzepowo–zatorowe.8
Hipoksja hipobaryczna
Ciśnienie powietrza w kabinie samolotu jest nieco obniżone, odpowiada ciśnieniu powietrza mniej więcej na wysokości 2400 m n.p.m.
Niektóre badania wykazały9, że może to prowadzić do aktywacji układu krzepnięcia.
Odwodnienie
Średnia wilgotność powietrza w samolotach jest niższa niż przeciętnie w mieszkaniach.
Odwodnienie prowadzi do zwiększenia lepkości krwi i zwiększenia teoretycznego ryzyka powstania zakrzepów krwi. Dyskusja, jak istotny jest to czynnik ryzyka, ciągle jeszcze jednak trwa.
Czynniki predysponujące
Ryzyko wystąpienia ZŻG podczas podróży lotniczych jest ogólnie niskie; wzrasta u podróżnych, u których dodatkowo występują inne czynniki ryzyka.
Według opublikowanych w 2018 roku zaleceń Amerykańskiego Towarzystwa Hematologicznego10-11, istotnie zwiększone ryzyko wystąpienia ŻChZZ występuje w przypadku osób:
które niedawno przebyły rozległy zabieg operacyjny
z epizodem przebytej ŻChZZ w wywiadzie
u kobiet w ciąży i połogu
z czynną chorobą nowotworową
gdy występują ≥2 czynniki ryzyka, w tym kombinacja powyższych połączona z hormonalną terapią zastępczą lub otyłością.
Wytyczne S3 Stowarzyszenia Naukowych Towarzystw Medycznych w Niemczech (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften – AWMF) Profilaktyka żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (stan na 2015 rok) klasyfikuje poszczególne czynniki ryzyka według ich względnego znaczenia.
Wszystkim podróżującym można doradzić podjęcie ogólnych działań z zakresu profilaktyki. Jeśli nie występują inne dodatkowe czynniki ryzyka, wdrażanie aktywnej profilaktyki przeciwzakrzepowej (pończochy uciskowe lub farmakoterapia) nie jest zalecane.
Oprócz podstawowych środków, przy podwyższonym ryzyku zakrzepowo–zatorowym sugeruje się wykorzystanie pończoch uciskowych obejmujących łydkę i/lub podanie profilaktycznej dawki HDCz (heparyny drobnocząsteczkowej) lub pojedynczej dawki NOAC.
W przypadku braku możliwości zastosowania powyższych środków, zaleca się podanie pojedynczej dawki ASA.
Zalecenia dla pacjentów
Działania podstawowe
Wszystkim podróżującym można polecać następujące działania:
proste ćwiczenia aktywujące „pompę mięśniową”, jak np. napinanie mięśni podudzi, naprzemienne unoszenie pięt i palców stóp, stawanie na palcach
unikanie krzyżowania nóg
wstawanie w regularnych odstępach czasu, chodzenie pomiędzy rzędami siedzeń
niezakładanie obcisłej odzieży, szczególnie uciskającej okolice talii i kończyn
dbanie o odpowiednie nawodnienie, ograniczenie spożycia kawy lub napojów zawierających kofeinę oraz alkoholu ze względu na ich działanie moczopędne.
Pończochy uciskowe
Podróżnym, u których występują dodatkowe czynniki ryzyka (patrz punkt czynniki predysponujące), można zalecić noszenie pończoch uciskowych o długości obejmującej łydkę, o ile nie ma ku temu przeciwwskazań. Stopień ucisku na poziomie stawu skokowego powinien wynosić 10–20 mmHg lub 20–30 mmHg.
W przeglądzie Cochrane stwierdzono, że noszenie pończoch uciskowych zmniejsza częstość występowania bezobjawowej ZŻG (wysoka jakość danych).2
Profilaktyka farmakologiczna
W przypadku występowania dużego indywidualnego ryzyka zakrzepowo–zatorowego, należy rozważyć dodatkową profilaktykę farmakologiczną (patrz punkt czynniki predysponujące).
Według opublikowanego w 2008 roku międzynarodowego konsensusu ekspertów13 czynnikami zwiększającymi indywidualne ryzyko zakrzepowo–zatorowe są:
Ogólnie ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowo–zatorowej związane z podróżami lotniczymi jest bardzo małe.
Ryzyko to wzrasta wraz z czasem trwania podróży.
Ryzyko jest największe u osób, które przebyły zakrzepicę lub zatorowość płucną w przeszłości oraz u osób, u których występuje zwiększone ryzyko ŻChZZ z powodu współwystępowania innych schorzeń.
Dalsze postępowanie
Jeśli po długiej podróży lotniczej pojawi się obrzęk podudzia, ból lub zaczerwienienie kończyny, istnieje podejrzenie zakrzepicy i należy przeprowadzić postępowanie diagnostyczne w celu jej wykluczenia lub potwierdzenia.
Nagle pojawiający się w trakcie długiej podróży lotniczej lub po niej kaszel i/lub duszność, nasuwa podejrzenie zatorowości płucnej.
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
O ogólnie bardzo małym ryzyku wystąpienia ZŻG/ZP podczas podróży lotniczych.
Udzielić porad dotyczących profilaktyki biernej – odpowiedniego nawodnienia, aktywności i ruchu podczas podróży.
O specjalnym postępowaniu w przypadku osób ze zwiększonym ryzykiem zakrzepowo–zatorowym.
WHO Research Into Global Hazards of Travel (WRI GHT), Project – final report 2007, www.who.int
Clarke M.J., Broderick C., Hopewell S., Juszczak E., Eisinga A. Compression stockings for preventing deep vein thrombosis in airline passengers, Cochrane Database of Systematic Reviews 2021, Issue 4. Art. No.: CD004002, www.cochranelibrary.com
Johnston R.V., Hudson M.F. Travelers' thrombosis, Aviation, Space and Environmental Medicine 2014, www.ncbi.nlm.nih.gov
Chandra, D., Parisini, E., & Mozaffarian, D. (2009). Meta-analysis: travel and risk for venous thromboembolism, Annals of internal medicine, 151(3), 180-90, https://doi.org/10.7326/0003-4819-151-3-200908040-00129, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Kuipers S., Cannegieter S.C., Middeldorp S. et al. The absolute risk of venous thrombosis after air travel: a cohort study of 8.755 employees of international organisations, PLoS Med 2007, 4: e290, www.ncbi.nlm.nih.gov
Belcaro G., Cesarone M.R., Nicolaides A.N., et al.: Prevention of venous thrombosis with elastic stockings during long-haul flights: the LONFLIT 5 JAP study, Clin Appl Thromb Hemost 2003, 9: 197-201, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Cesarone M.R., Belcaro G., Nicolaides A.N., et al.: Venous thrombosis from air travel: the LONFLIT3 study: prevention with aspirin vs low-molecular-weight heparin (LMWH) in high-risk subjects: a randomized trial, Angiology 2002, 53: 1-6, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Schreijer A.J., Cannegieter S.C. The effect of flight-related behaviour on the risk of venous thrombosis after air travel, Br J Haematol 2009, 144: 425-9, www.ncbi.nlm.nih.gov
Schreijer A.J., Cannegieter S.C. Meijers J.C. et al. Activation of coagulation system during air travel: a crossover study, Lancet 2006, 367: 832-8, PubMed
Schünemann H.J., Cushman M., Burnett A.E., et al. American Society of Hematology 2018 guidelines for management of venous thromboembolism: prophylaxis for hospitalized and nonhospitalized medical patients [published correction appears in Blood Adv. 09.05.2023, 7(9):1671], Blood Adv. 2018, 2(22): 3198-225, doi:10.1182/bloodadvances.2018022954, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Krasiński Z., Chou A., Stępak H. COVID-19, long flights, and deep vein thrombosis: What we know so far, Cardiol J. 2021, 28(6): 941-53, doi:10.5603/CJ.a2021.0086, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Schobersberger W., Toff W.D., Eklöf B. et al. Traveller's thrombosis: International consensus statement, VASA 2008, 37: 311-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
Kahn S.R., Lim W., Dunn A.S., et al. Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines, Chest. 2012, 141(2 Suppl): 195-226, doi:10.1378/chest.11-2296, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Wendt S., Beier D., Paquet D., Trawinski H., Fuchs A., Lübbert C. Medical advice for travelers, Dtsch Arztebl Int 2021, 118: 349-56, www.aerzteblatt.de
Chamnanchanunt S., Rojnuckarin P. Direct Oral Anticoagulants and Travel-related Venous Thromboembolism, Open Med (Wars) 27.11.2018, 13: 575-82, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
Natalia Jagiełła (recenzent)
Adam Windak (redaktor)
Franziska Jorda (recenzent/redaktor)
Zakrzepica żył głębokich; ZŻG; DVT; Zatorowość płucna; PE; Zastój w kończynach dolnych; Hipoksja hipobaryczna; Odwodnienie; Pończochy uciskowe; Podróż samolotem; Podróż lotnicza
Porady medyczne dotyczące zapobiegania wystąpieniu żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej (ŻChZZ), czyli zakrzepicy żył głębokich (ZŻG) lub zatorowości płucnej (ZP) podczas podróży lotniczych.