Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Ropne zapalenie powietrznych komórek kostnych wyrostka sutkowatego z możliwą destrukcją kości.¹
• Występuje głównie u dzieci do 2 roku życia jako powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego.¹

Epidemiologia

• Częstość występowania: 2–4 na 10 000 przypadków zapalenia ucha środkowego.
• Najczęściej chorują małe dzieci poniżej 2 roku życia.¹
• Po spadku zachorowalności związanej z wprowadzeniem antybiotyków obecnie zachorowalność ponownie wzrasta, co jest związane z narastaniem antybiotykooporności patogenów.¹

Anatomia kliniczna

• Wyrostek sutkowaty jest częścią kości skroniowej. Podczas rozwoju wykształcają się zawierające powietrze komórki sutkowe, które są wyścielone błoną śluzową.
• Połączenie komórek sutkowych z uchem środkowym przez dwa otwory zwane antrum i aditus.
• Są one mniejsze u dzieci, co sprzyja zatrzymaniu wydzieliny w komórkach wyrostka sutkowatego podczas infekcji.¹
• Powikłania zapalenia wyrostka sutkowatego wynikają z bliskości nerwu twarzowego, narządu równowagi, mięśnia mostkowo–obojczykowo–sutkowego, żyły szyjnej, tętnicy szyjnej wewnętrznej, zatoki esowatej, mózgu i opon mózgowych.

Etiologia i patogeneza

• Choroba występuje zwykle jako powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego, czasami poprzedzone częściową poprawą stanu klinicznego.
• W literaturze kontrowersyjnie dyskutowany jest wpływ antybiotykoterapii ostrego zapalenia ucha środkowego jako sposobu na uniknięcie rzadkiego powikłania w postaci zapalenia wyrostka sutkowatego. Biorąc pod uwagę rozwój oporności, działania niepożądane i koszty, nie jest to uzasadnione.
• U młodszych dzieci ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka sutkowatego jest większe ze względu na warunki anatomiczne.

Patofizjologia

• Zapalenie wyrostka sutkowatego jest zwykle spowodowane przez infekcję rozprzestrzeniającą się z ucha środkowego.
• Najważniejszym czynnikiem patogenetycznym jest zaleganie wydzieliny w wyniku niedrożności aditus i antrum, anatomicznych połączeń wyrostka sutkowatego z uchem środkowym.¹
• Spektrum patogenów powodujących zapalenie wyrostka pokrywa się z tym w zapaleniu ucha środkowego:
• Streptococcus pneumoniae
• Streptococcus pyogenes
• Haemophilus influenzae
• Staphylococcus aureus
• Pseudomonas aeruginosa¹
• Fusobacterium necrophorum.
• Powikłania zapalenia wyrostka sutkowatego występują, gdy stan zapalny rozprzestrzenia poza wyrostek sutkowaty. Może dojść do obwodowego porażenia nerwu twarzowego, zapalenia błędnika, zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych, zakrzepicy zatok żylnych i ropni.¹
• Jeśli proces zapalny rozprzestrzenia się na piramidę kości skroniowej z bólem nerwu trójdzielnego i porażeniem nerwu odwodzącego, określa się to mianem zespołu Gradenigo.
• Progresja choroby może stanowić zagrożenie życia.

Czynniki predysponujące

• Wiek <24 miesięcy.
• Zapalenie ucha środkowego z wysokimi wartościami CRP.
• Wcześniejsze operacje z powodu zapalenia ucha.¹
• Nieprawidłowa antybiotykoterapia.

ICD-10

• H70 Zapalenie wyrostka sutkowatego i stany pokrewne.
• H70.0 Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego.
• H70.1 Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego.
• H70.2 Zapalenie kości skroniowej.
• H70.8 Inne zapalenie wyrostka sutkowatego i stany pokrewne.
• H70.9 Zapalenie wyrostka sutkowatego, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym i wynikach badań dodatkowych przy obecności czynników ryzyka.¹

Diagnostyka różnicowa

• Ostre zapalenie ucha środkowego.
• Ostre zapalenie ucha zewnętrznego.
• Ropowica.
• Limfadenopatia zauszna związana z miejscowym zakażeniem.

Wywiad lekarski

• Choroba może rozwinąć się w wyniku ostrego zapalenia ucha środkowego, ale może też wystąpić po okresie bezobjawowym.
• Ze względu na warunki anatomiczne najczęściej występuje u małych dzieci.
• U małych dzieci przebieg choroby jest często szybszy, a objawy bardziej nasilone.¹
• Typowe objawy 
• gorączka
• znaczne osłabienie
• ból ucha
• wyciek z ucha
• ból za uchem.¹

Badanie fizykalne

• Typowy obraz kliniczny:
• obrzęk za uchem (odstające ucho)
• tkliwość w okolicy zausznej
• niedosłuch
• opadnięcie tylno–górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego w badaniu otoskopowym
• cechy zapalenia ucha środkowego, czasem z perforacją i wyciekiem ropnym.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Morfologia krwi bez rozmazu.
• CRP.
• OB.

Diagnostyka specjalistyczna

• Posiew wymazu
• W przypadku wycieku z ucha, badanie wymazu pomaga zoptymalizować antybiotykoterapię (badanie niedostępne w POZ).
• Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, angiografia rezonansu magnetycznego w przypadku podejrzenia powikłań (techniki obrazowania niedostępne w POZ).¹

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka sutkowatego należy skierować pacjenta na oddział laryngologiczny w celu podania antybiotyków drogą pozajelitową, w razie potrzeby wykonania dalszych badań obrazowych i leczenia powikłań.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie choroby.
• Uniknięcie komplikacji.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie obejmuje podawanie antybiotyków i środków przeciwbólowych, a często także zabiegi chirurgiczne.
• Z reguły konieczny jest pobyt w szpitalu i dożylna antybiotykoterapia.

Farmakoterapia (w warunkach szpitalnych)

• Antybiotyki.
• Leki pierwszego wyboru: aminopenicylina + inhibitor beta–laktamazy 
  • ampicylina/sulbaktam  
    • młodzież i dorośli: 150–200 mg ampicyliny/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach (maksymalnie 2g na dawkę) dożylnie
    • niemowlęta/dzieci do 12 lat: 100–150 mg/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach
• W przypadku nawracającego zapalenia ucha środkowego lub antybiotykoterapii w ostatnich 6 miesiącach
  • piperacylina/tazobaktam
    • 300 mg/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach dożylnie.
• Przy podejrzeniu zakażenia Pseudomonas aeruginosa
  • ceftazydym lub cefepim + klindamycyna:
    • dawkowanie ceftazydymu:
      • młodzież i dorośli: 1–2 g 3 x na dobę dożylnie
      • niemowlęta/dzieci do 12 lat: 100–200 mg/kg m.c./dobę dożylnie w 3 pojedynczych dawkach
    • • dawkowanie klindamycyny:
        • młodzież i dorośli: 600–900 mg 3 x na dobę dożylnie
        • maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 4,8 g (1,2 g 4 x na dobę)
        • niemowlęta/dzieci do 12 lat: 40 mg/kg m.c./dobę dożylnie w 3 pojedynczych dawkach.
• Dostosowanie antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem.
• Wymagana jest również odpowiednia analgezja ogólnoustrojowa.

Leczenie chirurgiczne

• Paracenteza i założenie rurki tympanostomijnej¹
• Jeśli nie doszło do spontanicznego pęknięcia błony bębenkowej.
• Jeśli w przeszłości wystąpiło nawracające zapalenie ucha środkowego.
• Nacięcie błony bębenkowej służy zmniejszeniu ciśnienia w uchu środkowym, co umożliwia odpływ wydzieliny.
  • Wydzielinę można wykorzystać do badania mikrobiologicznego.
• Mastoidektomia
• Wskazana w przypadku powikłań: choroba wewnątrzczaszkowa, przebicie się ropnia na zewnątrz (ropień podokostnowy, ropień Bezolda), zespół Gradenigo, itp.¹

Zapobieganie

• Kontrowersyjną kwestią jest to, czy częstość występowania zapalenia wyrostka sutkowatego jako powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego (acute otitis media – AOM) można zmniejszyć poprzez wczesne podanie antybiotyków w przypadku pierwotnej infekcji.
  • U pacjentów bez czynników ryzyka z niepowikłanym ostrym zapaleniem ucha środkowego najpierw leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi podawanymi ogólnie pod ścisłą kontrolą (przez 24–48 godzin), antybiotyki tylko w przypadku braku poprawy klinicznej.
  • Natychmiastowa antybiotykoterapia u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka:
    • AOM z wyciekiem z ucha
    • niemowlęta <6 miesiąca życia
    • dzieci <24 miesięcy z obustronnym AOM
    • choroby współistniejące / podstawowe
    • nawracające infekcje
    • rurka tympanostomijna
    • immunosupresja
    • zły stan ogólny
    • wysoka gorączka
    • uporczywe wymioty i/lub biegunka.
• U niemowląt w wieku od 6 do 24 miesięcy, bez nasilonych objawów i w dobrym stanie ogólnym, można wstrzymać się z decyzją o antybiotykoterapii na 48–72 godzin oraz wdrożyć leczenie przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.
• Ponadto przy prowadzeniu antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę sytuację związaną z opornością i profil działań niepożądanych.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Konieczny jest pobyt w szpitalu i dożylne podawanie antybiotyków oraz analgezja systemowa.
• Leczenie chirurgiczne w przypadku wystąpienia czynników ryzyka lub powikłań.

Powikłania

• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
• Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i mózgu.
• Zapalenie kości i szpiku.
• Porażenie nerwu twarzowego.
• Utrata słuchu.
• Zapalenie błędnika.
• Zakrzepica zatok żylnych.¹
• Ropnie (nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podokostnowe).²
• Zespół Gradenigo (proces zapalny piramidy kości skroniowej z bólem nerwu trójdzielnego i porażeniem nerwu odwodzącego).
• Zapalenie wyrostka sutkowatego Bezolda (obrzęk mięśnia mostkowo-obojczykowo–sutkowego z kręczem szyi spowodowany miejscowym ropniem).¹

Rokowanie

• Jeśli nie wystąpią powikłania wewnątrzczaszkowe, pacjenci mogą liczyć na całkowite wyleczenie.
• W przypadku wystąpienia powikłań może dojść do zagrożenia życia i często trwałego uszczerbku na zdrowiu.¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zapalenie wyrostka sutkowatego.

Ilustracje