Informacje ogólne
Definicja
- Ropne zapalenie powietrznych komórek kostnych wyrostka sutkowatego z możliwą destrukcją kości.1
- Występuje głównie u dzieci do 2 roku życia jako powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego.1
Epidemiologia
- Częstość występowania: 2–4 na 10 000 przypadków zapalenia ucha środkowego.
- Najczęściej chorują małe dzieci poniżej 2 roku życia.1
- Po spadku zachorowalności związanej z wprowadzeniem antybiotyków obecnie zachorowalność ponownie wzrasta, co jest związane z narastaniem antybiotykooporności patogenów.1
Anatomia kliniczna
- Wyrostek sutkowaty jest częścią kości skroniowej. Podczas rozwoju wykształcają się zawierające powietrze komórki sutkowe, które są wyścielone błoną śluzową.
- Połączenie komórek sutkowych z uchem środkowym przez dwa otwory zwane antrum i aditus.
- Są one mniejsze u dzieci, co sprzyja zatrzymaniu wydzieliny w komórkach wyrostka sutkowatego podczas infekcji.1
- Powikłania zapalenia wyrostka sutkowatego wynikają z bliskości nerwu twarzowego, narządu równowagi, mięśnia mostkowo–obojczykowo–sutkowego, żyły szyjnej, tętnicy szyjnej wewnętrznej, zatoki esowatej, mózgu i opon mózgowych.
Etiologia i patogeneza
- Choroba występuje zwykle jako powikłanie ostrego zapalenia ucha środkowego, czasami poprzedzone częściową poprawą stanu klinicznego.
- W literaturze kontrowersyjnie dyskutowany jest wpływ antybiotykoterapii ostrego zapalenia ucha środkowego jako sposobu na uniknięcie rzadkiego powikłania w postaci zapalenia wyrostka sutkowatego. Biorąc pod uwagę rozwój oporności, działania niepożądane i koszty, nie jest to uzasadnione.
- U młodszych dzieci ryzyko wystąpienia zapalenia wyrostka sutkowatego jest większe ze względu na warunki anatomiczne.
Patofizjologia
- Zapalenie wyrostka sutkowatego jest zwykle spowodowane przez infekcję rozprzestrzeniającą się z ucha środkowego.
- Najważniejszym czynnikiem patogenetycznym jest zaleganie wydzieliny w wyniku niedrożności aditus i antrum, anatomicznych połączeń wyrostka sutkowatego z uchem środkowym.1
- Spektrum patogenów powodujących zapalenie wyrostka pokrywa się z tym w zapaleniu ucha środkowego:
- Streptococcus pneumoniae
- Streptococcus pyogenes
- Haemophilus influenzae
- Staphylococcus aureus
- Pseudomonas aeruginosa1
- Fusobacterium necrophorum.
- Powikłania zapalenia wyrostka sutkowatego występują, gdy stan zapalny rozprzestrzenia poza wyrostek sutkowaty. Może dojść do obwodowego porażenia nerwu twarzowego, zapalenia błędnika, zapalenia opon mózgowo–rdzeniowych, zakrzepicy zatok żylnych i ropni.1
- Jeśli proces zapalny rozprzestrzenia się na piramidę kości skroniowej z bólem nerwu trójdzielnego i porażeniem nerwu odwodzącego, określa się to mianem zespołu Gradenigo.
- Progresja choroby może stanowić zagrożenie życia.
Czynniki predysponujące
- Wiek <24 miesięcy.
- Zapalenie ucha środkowego z wysokimi wartościami CRP.
- Wcześniejsze operacje z powodu zapalenia ucha.1
- Nieprawidłowa antybiotykoterapia.
ICD-10
- H70 Zapalenie wyrostka sutkowatego i stany pokrewne.
- H70.0 Ostre zapalenie wyrostka sutkowatego.
- H70.1 Przewlekłe zapalenie wyrostka sutkowatego.
- H70.2 Zapalenie kości skroniowej.
- H70.8 Inne zapalenie wyrostka sutkowatego i stany pokrewne.
- H70.9 Zapalenie wyrostka sutkowatego, nieokreślone.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie opiera się na typowym wywiadzie lekarskim, badaniu fizykalnym i wynikach badań dodatkowych przy obecności czynników ryzyka.1
Diagnostyka różnicowa
- Ostre zapalenie ucha środkowego.
- Ostre zapalenie ucha zewnętrznego.
- Ropowica.
- Limfadenopatia zauszna związana z miejscowym zakażeniem.
Wywiad lekarski
- Choroba może rozwinąć się w wyniku ostrego zapalenia ucha środkowego, ale może też wystąpić po okresie bezobjawowym.
- Ze względu na warunki anatomiczne najczęściej występuje u małych dzieci.
Uu małych dzieci przebieg choroby jest często szybszy, a objawy bardziej nasilone.1- Typowe objawy
Badanie fizykalne
- Typowy obraz kliniczny:
- obrzęk za uchem (odstające ucho)
- tkliwość w okolicy zausznej
- niedosłuch
- opadnięcie tylno–górnej ściany przewodu słuchowego zewnętrznego w badaniu otoskopowym
- cechy zapalenia ucha środkowego, czasem z perforacją i wyciekiem ropnym.
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Diagnostyka specjalistyczna
- Posiew wymazu
- W przypadku wycieku z ucha, badanie wymazu pomaga zoptymalizować antybiotykoterapię (badanie niedostępne w POZ).
- Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny, angiografia rezonansu magnetycznego w przypadku podejrzenia powikłań (techniki obrazowania niedostępne w POZ).1
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
- Przy podejrzeniu zapalenia wyrostka sutkowatego należy skierować pacjenta na oddział laryngologiczny w celu podania antybiotyków drogą pozajelitową, w razie potrzeby wykonania dalszych badań obrazowych i leczenia powikłań.
Leczenie
Cele leczenia
- Wyleczenie choroby.
- Uniknięcie komplikacji.
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie obejmuje podawanie antybiotyków i środków przeciwbólowych, a często także zabiegi chirurgiczne.
- Z reguły konieczny jest pobyt w szpitalu i dożylna antybiotykoterapia.
Farmakoterapia (w warunkach szpitalnych)
- Antybiotyki.
- Leki pierwszego wyboru: aminopenicylina + inhibitor beta–laktamazy
- ampicylina/sulbaktam
- młodzież i dorośli: 150–200 mg ampicyliny/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach (maksymalnie 2g na dawkę) dożylnie
- niemowlęta/dzieci do 12 lat: 100–150 mg/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach
- ampicylina/sulbaktam
- W przypadku nawracającego zapalenia ucha środkowego lub antybiotykoterapii w ostatnich 6 miesiącach
- piperacylina/tazobaktam
- 300 mg/kg m.c./dobę w 3–4 dawkach dożylnie.
- piperacylina/tazobaktam
- Przy podejrzeniu zakażenia Pseudomonas aeruginosa
- ceftazydym lub cefepim + klindamycyna:
- dawkowanie ceftazydymu:
- młodzież i dorośli: 1–2 g 3 x na dobę dożylnie
- niemowlęta/dzieci do 12 lat: 100–200 mg/kg m.c./dobę dożylnie w 3 pojedynczych dawkach
-
- dawkowanie klindamycyny:
- młodzież i dorośli: 600–900 mg 3 x na dobę dożylnie
- maksymalna dawka dobowa dla dorosłych wynosi 4,8 g (1,2 g 4 x na dobę)
- niemowlęta/dzieci do 12 lat: 40 mg/kg m.c./dobę dożylnie w 3 pojedynczych dawkach.
- dawkowanie klindamycyny:
- dawkowanie ceftazydymu:
- ceftazydym lub cefepim + klindamycyna:
- Dostosowanie antybiotykoterapii zgodnie z antybiogramem.
- Wymagana jest również odpowiednia analgezja ogólnoustrojowa.
Leczenie chirurgiczne
- Paracenteza i założenie rurki tympanostomijnej1
- Jeśli nie doszło do spontanicznego pęknięcia błony bębenkowej.
- Jeśli w przeszłości wystąpiło nawracające zapalenie ucha środkowego.
- Nacięcie błony bębenkowej służy zmniejszeniu ciśnienia w uchu środkowym, co umożliwia odpływ wydzieliny.
- Wydzielinę można wykorzystać do badania mikrobiologicznego.
- Mastoidektomia
- Wskazana w przypadku powikłań: choroba wewnątrzczaszkowa, przebicie się ropnia na zewnątrz (ropień podokostnowy, ropień Bezolda), zespół Gradenigo, itp.1
Zapobieganie
- Kontrowersyjną kwestią jest to, czy częstość występowania zapalenia wyrostka sutkowatego jako powikłania ostrego zapalenia ucha środkowego (acute otitis media – AOM) można zmniejszyć poprzez wczesne podanie antybiotyków w przypadku pierwotnej infekcji.
Uu pacjentów bez czynników ryzyka z niepowikłanym ostrym zapaleniem ucha środkowego najpierw leczenie objawowe lekami przeciwbólowymi podawanymi ogólnie pod ścisłą kontrolą (przez 24–48 godzin), antybiotyki tylko w przypadku braku poprawy klinicznej.Natychmiastowanatychmiastowa antybiotykoterapia u pacjentów z grupy podwyższonego ryzyka:- AOM z wyciekiem z ucha
- niemowlęta <6 miesiąca życia
- dzieci <24 miesięcy z obustronnym AOM
- istotne choroby współistniejące / podstawowe
nawracające infekcje- rurka tympanostomijna
- immunosupresja
- zły stan ogólny
- wysoka gorączka
- zespół Downa
- uporczywe wymioty i/lub biegunka.
- U niemowląt w wieku od 6 do 24 miesięcy, bez nasilonych objawów i w dobrym stanie ogólnym, można wstrzymać się z decyzją o antybiotykoterapii na 48–72 godzin oraz wdrożyć leczenie przeciwzapalne i przeciwgorączkowe.
- Ponadto przy prowadzeniu antybiotykoterapii należy wziąć pod uwagę sytuację związaną z opornością i profil działań niepożądanych.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Konieczny jest pobyt w szpitalu i dożylne podawanie antybiotyków oraz analgezja systemowa.
- Leczenie chirurgiczne w przypadku wystąpienia czynników ryzyka lub powikłań.
Powikłania
- Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych.
- Zapalenie opon mózgowo–rdzeniowych i mózgu.
- Zapalenie kości i szpiku.
- Porażenie nerwu twarzowego.
- Utrata słuchu.
- Zapalenie błędnika.
- Zakrzepica zatok żylnych.1
- Ropnie (nadtwardówkowe, podtwardówkowe, podokostnowe).2
- Zespół Gradenigo (proces zapalny piramidy kości skroniowej z bólem nerwu trójdzielnego i porażeniem nerwu odwodzącego).
- Zapalenie wyrostka sutkowatego Bezolda (obrzęk mięśnia mostkowo-obojczykowo–sutkowego z kręczem szyi spowodowany miejscowym ropniem).1
Rokowanie
- Jeśli nie wystąpią powikłania wewnątrzczaszkowe, pacjenci mogą liczyć na całkowite wyleczenie.
- W przypadku wystąpienia powikłań może dojść do zagrożenia życia i często trwałego uszczerbku na zdrowiu.1
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Zapalenie wyrostka sutkowatego (źródło: Wikimedia Commons)
Źródła
Piśmiennictwo
- Cassano P., Ciprandi G., Passali D. Acute mastoiditis in children. Acta Biomed, 2020, 91(Suppl 1): 54-9, www.ncbi.nlm.nih.gov.
- Oestreicher–Kedem Y., Raveh E., Kornreich L., et al. Complications of mastoiditis in children at the onset of a new millennium, Ann Otol Rhinol Laryngol 2005, 114: 147-52, PubMed.
Autorzy
- Mateusz Szmidt (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Franziska Jorda (recenzent/redaktor)