Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zakażenie Legionella (tlenowe bakterie gram-ujemne) o dwóch typowych obrazach klinicznych:
  • choroba legionistów: najważniejsza postać objawowa z ciężką postacią zapalenia płuc (legioneloza, legionellowe zapalenie płuc)
  • gorączka Pontiac: ostre, gorączkowe zakażenie bez zapalenia płuc i z szybkim powrotem do zdrowia.

Historia

• Nazwa choroba legionistów pochodzi od pierwszego poważnego ogniska choroby w 1976 roku podczas konferencji dla amerykańskich weteranów/legionistów w Filadelfii.¹
• Gorączka Pontiac została po raz pierwszy opisana w 1968 roku po wybuchu epidemii w Pontiac w amerykańskim stanie Michigan.²

Epidemiologia

• Zapadalność
  • Zarejestrowana w 2022 roku w Polsce zapadalność wyniosła 0,29/100 000 osób (w miesiącach styczeń–sierpień 2023 r. wyniosła 0,73/100 000 osób).³
  • Częstość występowania jest prawdopodobnie znacznie niedoszacowana, ponieważ nie wszyscy pacjenci z zapaleniem płuc są badani w kierunku zakażenia Legionella.
• Wiek
  • Występuje głównie u dorosłych.
    • Dzieci, młodzież i młodzi dorośli do 29. roku życia chorują rzadko.
  • Częstość występowania zwiększa się wraz z wiekiem.
    • 75–80% zgłoszonych przypadków dotyczy osób w wieku powyżej 50 lat.
    • mediana wieku: 63 lata.
• Płeć
  • Mężczyźni chorują 3 razy częściej niż kobiety.
• Przebieg sezonowy z najwyższym wskaźnikiem zachorowań w okresie letnim.
  • Wyższe temperatury wody sprzyjające namnażaniu bakterii.
  • Większa liczba podróży z ryzykiem zakażenia (np. pobyt w obiektach hotelowych).
• L. pneumophila jest przyczyną około 0,4% pozaszpitalnych zapaleń płuc leczonych w domu, około 4% wymagających hospitalizacji i około 18% leczonych w oddziałach intensywnej opieki medycznej.⁴

Etiologia i patogeneza

Patogeny

• Legionella to gram-ujemne, tlenowe bakterie (rodzina Legionellaceae, rodzaj Legionella); rozpoznano 60 gatunków i 79 serotypów.
• L. pneumophila, serogrupa 1, jest czynnikiem wywołującym 90% zachorowań na legionelozę.
  • Inne istotne gatunki (L. non-pneumophila) to L. micdadei, L. longbeachae, L. jordanis, L. gormanii, L. dumoffii i L. bozemani.
• Bakterie namnażają się wewnątrzkomórkowo, zwłaszcza w amebach żyjących w wodzie.
  • po zakażeniu ludzi namnażanie zachodzi głównie w makrofagach.
• Idealne warunki wzrostu między 25 a 40°C, w temperaturach powyżej 60°C Legionella ginie.
• Ponieważ do patogenów namnażających się wewnątrzkomórkowo nie docierają beta-laktamy, leczenie wymaga podawania antybiotyków osiągających wysokie stężenia wewnątrz komórek. 

 Źródła i droga zakażenia

• Legionelozy są zakażeniami wyłącznie egzogennymi, transmisja z człowieka na człowieka nie występuje.
• Naturalnym środowiskiem Legionella są wody słodkie.
• Warunkami koniecznymi do powstania źródła zakażenia są przede wszystkim:
  • temperatury sprzyjające namnażaniu bakterii
  • tworzenie się aerozolu.
• Do zakażenia dochodzi zazwyczaj poprzez wdychanie aerozolu zawierającego Legionella.
  • mikroaspiracja zakażonej wody jest rzadszą drogą zakażenia.
  • połykanie skażonej wody jest nieszkodliwe (kwas żołądkowy zabija Legionella).
• Najważniejszymi źródłami zakażenia są źródła ciepłej wody, np:
  • instalacje sanitarne z wodą stojącą przez dłuższy czas w rurach
  • systemy chłodzenia i klimatyzacji
  • baseny kąpielowe i baseny z hydromasażem, pływalnie
  • urządzenia techniczne, np. do leczenia chorób układu oddechowego (inhalatory, irygatory doustne) lub nawilżacze powietrza.
• Legioneloza może być nabyta poza szpitalem (często podczas podróży) lub w szpitalu lub innej placówce opieki.

Patogeneza

• Inhalacja zakażonego aerozolu do pęcherzyków płucnych.
• Fagocytoza przez makrofagi pęcherzyków płucnych.
• Namnażanie się bakterii wewnątrz makrofagów pęcherzyków płucnych i monocytów krwi.
• Następnie dochodzi do lizy komórki i uwolnienia Legionella.
• Zakażenie również komórek nabłonka płuc typu I i II.

Obraz kliniczny legionellowego zapalenia płuc

• Okres wylęgania choroby legionistów (legionellowego zapalenia płuc) wynosi około 5–6 (2–14) dni.
• Klinicznie rozwija się ciężkie zapalenie płuc.
• Brak charakterystycznych objawów klinicznych, klinicznie nie do odróżnienia od zapalenia płuc o innej etiologii.⁵
• Objawy towarzyszące mogą obejmować splątanie, ból brzucha lub biegunkę. 

Czynniki predysponujące

• Czynniki predysponujące to⁶:
• palenie tytoniu
• immunosupresja
• przewlekła choroba płuc
• nadużywanie alkoholu
• zaburzenia czynności wątroby
• zaburzenia czynności nerek 
• cukrzyca
• nowotwór złośliwy
• płeć męska
• zaawansowany wiek.

ICD-10

• A48.1 Choroba legionistów [legionelloza].
• A48.2 Choroba legionistów bez objawów zapalenia płuc [gorączka Pontiac].

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• W warunkach ambulatoryjnych w przypadku klinicznego podejrzenia zapalenia płuc, w celu potwierdzenia rozpoznania należy wykonać RTG klatki piersiowej.
• U pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.
• Wybór metody diagnostyki zapalenia płuc zależy od wielu czynników (logistyka, dostępność, czynniki związane z pacjentem, a także cel terapeutyczny), dlatego nie można zalecić jednolitego podejścia.
• Na podstawie samego obrazu klinicznego nie można wyciągnąć jednoznacznych wniosków co do patogenezy.
• Diagnoza legionelozy oparta jest na wynikach dodatkowych badań laboratoryjnych (np. PCR plwociny lub oznaczenie antygenu L.pneumophila w moczu).

Diagnostyka różnicowa

• Rozpoznania różnicowe lub dodatkowe rozpoznania należy rozważyć u wszystkich pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc.
  • zaostrzenie niewydolności serca.
  • zachłyśnięcie.
  • dhoroby z naciekami niezakaźnymi (zatorowość płucna, śródmiąższowa choroba płuc, rak płuc itp.).
• Do innych bakteryjnych patogenów pozaszpitalnego zapalenia płuc należą m.in.:
  
  • Streptococcus pneumoniae 
  • Haemophilus influenzae 
  • Staphylococcus aureus
  • Streptococcus pyogenes
  • Pseudomonas aeruginosa
  • nietypowe patogeny
    • mykoplazmy 
    • rzadziej chlamydie.
• Szczegóły dotyczące spektrum patogenów bakteryjnych i wirusowych (również w zależności od stopnia zaawansowania) przedstawiono w artykule Zapalenie płuc.

Wywiad

• Objawy:
  • złe samopoczucie
  • gorączka
  • duszność
  • kaszel
  • ból w klatce piersiowej przy oddychaniu
  • splątanie
  • ból głowy (ok. 50%)
  • bóle mięśni, bóle stawów
  • ból brzucha
  • biegunka (20–40%).¹
• Możliwe narażenie na Legionella, np:
  • powrót z wakacji w wywiadzie (hotel, ośrodek wypoczynkowy)
  • korzystanie z jacuzzi, sauny, itp.
  • prace przy instalacjach wodnych
  • występowania ogniska Legionella na danym terenie.
• Czynniki predysponujące, przede wszystkim:
  • palenie tytoniu
  • immunosupresja
  • nadużywanie alkoholu.
• Historia chorób i choroby współwystępujące:
  • choroby serca i płuc
  • cukrzyca
  • zaburzenia czynności wątroby
  • zaburzenia czynności nerek
  • nowotwór złośliwy.

Badanie fizykalne

• Ogólny stan fizyczny:
  • splątanie.
• Gorączka.
• Płuca:
  • tachypnoe, szmery oskrzelowe, rzężenia, tarcie opłucnowe z wysiękiem opłucnowym, stłumione i osłabione szmery oddechowe
  • stłumienie odgłosu opukowego, zmiany drżenia głosowego
  • naciek w płucach nie zawsze jest łatwy do wykrycia osłuchowo, w zależności od lokalizacji.
• Serce
  • tachykardia (ewentualnie bradykardia względna).
• Układ krążenia
  • ewentualnie niedociśnienie.

Badania uzupełniające w gabinecie lekarza rodzinnego

Saturacja O₂

• Należy oznaczyć saturację O₂ pulsoksymetrem w warunkach ambulatoryjnych.

Badania laboratoryjne

• CRP:
  • wartość predykcyjna zależy od prawdopodobieństwa zapalenia płuc przed badaniem
  • pojedynczy wynik ujemny nie wyklucza zapalenia płuc.
• Sód:
  • w legionelozie często występuje hiponatremia.
• Diagnostyka mikrobiologiczna:
  • u pacjentów z łagodnym zapaleniem płuc, którzy mogą być leczeni ambulatoryjnie, diagnostyka mikrobiologiczna nie jest zwykle konieczna.

RTG klatki piersiowej

• Podstawowa diagnostyka w przypadku pozaszpitalnego zapalenia płuc.
• Wykrycie nacieku w płucach, wysięku opłucnowego.
• Wykluczenie/wykrycie rozpoznań różnicowych.

USG klatki piersiowej

• W przypadku dostępności w POZ, może być stosowane przez lekarzy rodzinnych jako rozszerzenie badania fizykalnego w celu uwiarygodnienia rozpoznania i ukierunkowania dalszego postępowania.
• Konieczne są jednak odpowiednia wiedza i szkolenie.

Stratyfikacja ryzyka

• Wstępna stratyfikacja ryzyka opiera się na ocenie klinicznej pacjenta.
• Ważnym elementem wstępnej oceny ryzyka jest ocena punktowa w skali CRB-65 na podstawie trzech kryteriów z badania przedmiotowego (Confusion [splątanie], Respiratory Rate [częstość oddechów], Blood Pressure [ciśnienie tętnicze]) i jednego kryterium z wywiadu lekarskiego (wiek ≥65 lat).
• Wynik oceny w skali CRB‑65 (1 punkt za każde spełnione kryterium):
  • splątanie
  • częstość oddechów ≥30/minutę
  • skurczowe ciśnienie tętnicze poniżej 90 mmHg, rozkurczowe ≤60 mmHg
  • wiek ≥65 lat.
• Rokowanie w zależności od wyniku (1 punkt za każde spełnione kryterium):
  • 0 punktów: śmiertelność <1%
  • 1–2 punkty: 6%
  • 3–4 punkty: 23%⁷
• Ocena stanu pacjenta powinna brać pod uwagę:
  • stan funkcjonalny
  • klinicznie potencjalnie niestabilne choroby współistniejące
  • pomiar saturacji.
• Lekkie zapalenie płuc, czyli bez kryteriów wskazujących na jego ciężki przebieg (0 punktów w skali CRB-65 i prawidłowa saturacja) oraz brak czynników ryzyka (brak niestabilnych chorób współistniejących i dobry stan ogólny), można leczyć ambulatoryjnie.
• Umiarkowane zapalenie płuc wymaga rozważenia skierowania do szpitala. Ciężkie zapalenie płuc wymaga pilnej hospitalizacji, niekiedy w ramach Oddziału Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM).

Kiedy można prowadzić leczenie ambulatoryjne?

• Pacjentów można leczyć ambulatoryjnie, jeśli spełniają wszystkie poniższe kryteria i jeśli nie występują żadne czynniki uzasadniające hospitalizację:
  • stan stabilny według oceny klinicznej lekarza
  • wynik w ocenie CRB-65 = 0
  • brak nowego spadku saturacji O₂ lub wystarczające natlenienie (S_aO₂ >92%)
  • brak przesłanek wskazujących na dekompensację chorób współistniejących.
• W przypadku decyzji o leczeniu ambulatoryjnym, ponowna ocena pacjenta powinna nastąpić po 48–72 godzinach, ponieważ w tym przedziale czasowym często dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego.
• Pacjenci w wieku ≥65 lat są narażeni na większe ryzyko zgonu, jednak wyższy wiek nie jest jedynym kryterium hospitalizacji, powinien być rozpatrywany w połączeniu z chorobami współistniejącymi i sytuacją społeczną.

Wskazania do hospitalizacji

• Zapalenia płuc sklasyfikowane jako łagodne na podstawie stratyfikacji ryzyka (patrz wyżej) można leczyć ambulatoryjnie, w pozostałych przypadkach konieczne jest rozważenie hospitalizacji lub pilna hospitalizacja.

Obowiązek zgłaszania

• W przypadku podejrzenia lub rozpoznania legionelozy lub zgonu z jej powodu, należy  dokonać zgłoszenia do Państwowej Inspekcji Sanitarnej w postaci papierowej lub elektronicznej (odpowiednio druk ZLK-1 lub ZLK-5).

Diagnostyka w szpitalu

Badania laboratoryjne

• U wszystkich pacjentów hospitalizowanych z powodu umiarkowanego i ciężkiego zapalenia płuc należy dążyć do zidentyfikowania patogenu. Należy wykonać:
  • co najmniej 2 posiewy krwi
  • test antygenowy moczu na obecność Legionella
  • pobranie odpowiedniej ilość plwociny na posiew przed podaniem antybiotyku; jeśli nie jest to możliwe, należy pominąć badanie plwociny.
• Jeśli istnieją odpowiednie wskazania epidemiologiczne, należy wykonać test PCR w kierunku grypy A/B oraz SARS-CoV-2 w warunkach szpitalnych.
• Istnieje wiele metod diagnostyki laboratoryjnej w kierunku Legionella; najczęściej wykonuje się test na obecność antygenów Legionella w moczu.

Test wykrywający antygeny w moczu

• Metoda wykrywania przeciwciał (test immunoenzymatyczny).
• Metoda analityczna o wysokiej swoistości (>99%), czułość zależy od ciężkości choroby (60–95%).
• Dobrze wykrywa zakażenia L. pneumophila z serogrupy 1, dzięki czemu jest odpowiednia do diagnostyki zakażeń pozaszpitalnych (serogrupa 1 odpowiada za 70% przypadków legionellozy).
  • ujemny wynik badania moczu niekoniecznie wyklucza zakażenie szpitalne, które często wywołują bakterie z innych grup serologicznych.
• Wydalanie antygenu rozpoczyna się około 24 godziny od wystąpienia objawów, zwykle utrzymuje się przez 2–6 tygodni (może utrzymywać się nawet po zastosowaniu antybiotykoterapii).

PCR

• Wykrywanie patogenów z wysoką czułością w próbkach z dróg oddechowych (popłuczyny oskrzelowo-pęcherzykowe, tkanka płucna, wydzieliny z tchawicy/oskrzeli i plwocina).
• Metoda nieodpowiednia do wykrywania patogenów w próbkach moczu.

Posiew

• Należy dążyć do potwierdzenia obecności patogenów w posiewie w celu identyfikacji źródeł zakażenia.
  
  • posiew należy wykonać w specjalistycznym laboratorium, ponieważ patogen nie jest wykrywalny na standardowych klinicznych podłożach mikrobiologicznych.
• Nieodpowiedni do diagnostyki stanów ostrych, wynik jest dostępny dopiero po kilku dniach.

Immunofluorescencja

• Stosunkowo niska czułość (20–60%).
• Odpowiednia do badania tkanki płucnej w świeżym zapaleniu płuc.

Badania serologiczne

• Brak znaczenia w kontekście diagnostyki stanów ostrych.
• Wzrost miana często następuje dopiero w 6–8 tygodniu choroby.

Diagnostyka obrazowa

Badanie USG

• Rozpoznanie wysięku opłucnowego u 20–50% pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc (przy rozpoznaniu lub w przebiegu choroby).
• U hospitalizowanych pacjentów z wysiękiem opłucnowym należy prowadzić kontrolne badania USG.
• W przypadku wystąpienia powikłanego wysięku lub odmy opłucnowej należy wykonać diagnostyczne nakłucie wysięku opłucnowego.

TK klatki piersiowej

• Zazwyczaj nie jest wymagana.
• W celu uzyskania dodatkowych informacji, zwłaszcza w przypadku powikłanego przebiegu choroby.
• Tomografię komputerową klatki piersiowej należy wykonać w przypadku podejrzenia raka płuca, zatorowości płucnej lub śródmiąższowej choroby płuc.

Bronchoskopia

• Zazwyczaj nie jest wymagana.
• Bronchoskopowa diagnostyka mikrobiologiczna jest wskazana w przypadku ciężkiej immunosupresji, podejrzenia zapalenia płuc po pomostowaniu tętnic, ropnia płuca lub klinicznego podejrzenia rzadkiego patogenu (np. gruźlicy).

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia.
• Unikanie lub leczenie powikłań.

Empiryczna antybiotykoterapia w pozaszpitalnym zapaleniu płuc

• Szczegółowe informacje na temat leczenia pozaszpitalnego zapalenia płuc znajdują się w artykule Zapalenie płuc.
• Zapalenie płuc o łagodnym przebiegu bez chorób współistniejących może być leczone ambulatoryjnie.
  • Legionella jest dość rzadkim czynnikiem etiologicznym (ok. 0,4%).
  • ryzyko zgonu w wyniku lekkiego przebiegu zapalenia płuc bez chorób współistniejących jest niskie (poniżej 1%), ale wskazane jest empiryczne leczenie przeciwbakteryjne (skrócenia czasu trwania choroby, uniknięcie ciężkiego przebiegu).
  • lekiem z wyboru jest amoksycylina stosowana doustnie w dawce 500–1000 mg 3 x na dobę lub 1500–2000 mg 2 x na dobę; w przypadku chorób współistniejących (np. niewydolności serca): amoksycylina z kwasem klawulanowym w dawce 1,2 g stosowana 3 x na dobę lub cefalosporyna w połączeniu z makrolidem.
  • terapię stosuje się przez ≥5 dni (zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury).
• Umiarkowane zapalenie płuc – należy rozważyć hospitalizację pacjenta.
  • ryzyko zgonu wynosi 1–10 %, L. pneumophila jest czynnikiem etiologicznym w około 4% przypadków.
  • leczeniem z wyboru jest doustna terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem.
  • leczenie stosuje się przez ≥5 dni (zakończenie antybiotykoterapii: 48 godzin po uzyskaniu stabilizacji klinicznej i normalizacji temperatury).
• Ciężkie zapalenie płuc – leczenie w warunkach szpitalnych, często na Oddziale Intensywnej Opieki Medycznej (OIOM)
  • leczeniem z wyboru jest terapia skojarzona antybiotykiem beta-laktamowym z makrolidem lub fluorochinolonem. W przypadku niedawnej hospitalizacji i antybiotykoterapii pozajelitowej powodującej większe ryzyko zakażenia P. aeruginosa: piperacylina/tazobaktam w połączeniu z makrolidem.
  • wstępnie zawsze terapia dożylna.
  • standardowo leczenie stosuje się przez 7–10 dni.

Antybiotykoterapia celowana po wykryciu Legionella

• W celowanej terapii przeciwdrobnoustrojowej u pacjentów z pozaszpitalnym zapaleniem płuc wywołanym przez Legionella, u których wykryto ten patogen, zaleca się:
  • fluorochinolony: moksyfloksacynę doustnie 400 mg 1 x na dobę lub lewofloksacynę doustnie lub dożylnie 500 mg 1–2 x na dobę
  • alternatywnie makrolid: azytromycynę 500 mg 1 x na dobę lub klarytromycynę 500 mg 2 x na dobę.
• Przy stosowaniu fluorochinolonów należy wziąć pod uwagę stosunek korzyści do ryzyka ze względu na ich potencjalne działania toksyczne, szczególnie w nastepujących sytuacjach klinicznych:
  • u sportowców
  • u pacjentów w podeszłym wieku (powyżej 80 lat), zwłaszcza z zaburzeniami funkcji poznawczych
  • przy jednoczesnym ogólnoustrojowym stosowaniu glikokortykosteroidów
  • u pacjentów z tętniakiem aorty
  • szczególna ostrożność w przypadku współistniejących ciężkich chorób serca (monitorowanie w kierunku wydłużenia odstępu QT i innych zaburzeń rytmu).
• Fluorochinolony są przeciwwskazane w następujących sytuacjach klinicznych:
  • u dzieci i młodzieży przed zakończeniem okresu wzrastania
  • u kobiet w ciąży i karmiących piersią
  • u pacjentów z padaczką, również w wywiadzie
  • u pacjentów z zapaleniem ścięgien podczas stosowania innych fluorochinolonów w wywiadzie.

Zapobieganie

Profilaktyka pierwotna

• Zasadniczo istnieją dwa sposoby pierwotnej profilaktyki legionellozy:
  • środki mające na celu ograniczenie/minimalizację skażenia Legionella w instalacjach gorącej wody pitnej, z których tworzą się aerozole
  • środki ograniczające/redukujące narażenie na aerozole.

Profilaktyka wtórna

• W przypadku legionellozy potwierdzonej laboratoryjnie należy podjąć próby wyjaśnienia drogi zakażenia i wyeliminować źródła zakażenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Ropień płuca.
• Ropniak.
• ARDS.
• Sepsa.
• Wstrząs, niewydolność wielonarządowa.

Przebieg i rokowanie

• Śmiertelność u hospitalizowanych pacjentów z legionellowym zapaleniem płuc jest wyższa niż u pacjentów z zapaleniem płuc wywołanym przez inne bakterie.
• Choroba jest śmiertelna u około 5–10% pacjentów.
  • w okresie od stycznia do sierpnia 2023 roku w Polsce odnotowano śmiertelność na poziomie 8,3% (23 zgony z 278 przypadków).⁸

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Choroba legionistów