Co to jest niedokrwistość aplastyczna?

Definicja

Niedokrwistość (anemia) to sytuacja, w której krew zawiera mniejsze stężenie czerwonego barwnika (hemoglobiny) niż normalnie. Może temu towarzyszyć zmniejszenie liczby czerwonych krwinek lub ich inne nieprawidłowości (np. zbyt mała lub zbyt duża objętość krwinki). W niedokrwistości aplastycznej dochodzi do niewydolności szpiku kostnego w wyniku jego niedorozwoju (hipoplazji) lub zaniku funkcji (aplazji). W rezultacie szpik kostny zawiera mniej komórek macierzystych i tym samym nie jest w stanie wyprodukowować z nich prawidłowej liczby komórek krwi, tj. komórek czerwonych (erytrocytów), komórek białych (leukocytów) oraz płytek krwi (trombocytów). Jeśli we krwi występuje niedobór wszystkich trzech linii komórek, nazywa się to pancytopenią. Bicytopenia zaś to stan, w którym obniżone jest stężenie tylko dwóch grup komórek (np. czerwonych i białych krwinek). 

Objawy

Objawy są związane ze zbyt małą liczbą komórek krwi. Niedobór czerwonych krwinek (niedokrwistość) prowadzi do łatwej męczliwości, zmęczenia, upośledzenia koncentracji i uwagi, duszności oraz kołatania serca. Niedostateczna liczba białych krwinek (leukopenia, neutropenia) przyczynia się do nawracających, potencjalnie zagrażających życiu zakażeń i gorączek. Zmniejszenie ilości płytek krwi (małopłytkowość) powoduje krwawienia z błon śluzowych i skóry. Na skórze kończyn, tułowia bądź twarzy pojawiają się niewielkie wybroczyny. Często dochodzi do krwawień z dziąseł, nosa, dróg moczowych czy nadmiernych i długotrwałych krwawień po zranieniu. 

Przyczyny

Uszkodzenie komórek macierzystych w szpiku kostnym sprawia, że komórki krwi obwodowej (czyli takie, które znajdują się w przepływającej krwi w naczyniach) nie są zastępowane, gdy się „zużyją”. Przyczyny takiego uszkodzenia komórek mogą być różne. Najczęściej (ponad 50% przypadków choroby) anemia aplastyczna występuje w postaci idiopatycznej, co oznacza, że przyczyna jest nieznana. Podejrzewa się, że istotną rolę odgrywają procesy autoimmunologiczne, w których układ odpornościowy atakuje własne komórki. Znanymi przyczynami niedokrwistości aplastycznej są chemioterapia, radioterapia, niektóre leki i toksyny. Spożywanie alkoholu, ciąża i część chorób (toczeń rumieniowaty układowy, zapalenie wątroby i zakażenia wirusowe) również mogą wywołać anemię aplastyczną. Wrodzona niedokrwistość aplastyczna występuje znacznie rzadziej i zwykle pojawia się w zespołach chorobowych uwarunkowanych genetycznie.

Częstość występowania

Niedokrwistość aplastyczna jest chorobą rzadką. W Europie Środkowej schorzenie dotyka 2–3 osoby na 1 milion mieszkańców rocznie, nie wliczając w to niedokrwistości spowodowanej terapią onkologiczną. Częstość występowania anemii aplastycznej w Azji Południowo-Wschodniej jest nawet trzykrotnie większa. Niedokrwistość ta występuje najczęściej u osób młodych pomiędzy 15. a 25. rokiem życia oraz u osób starszych powyżej 60. roku życia.

Badania dodatkowe

• Badanie krwi
  • zmniejszone stężenie hemoglobiny we krwi
  • zmniejszona liczba czerwonych krwinek, białych krwinek i/lub płytek krwi
  • Badanie mikroskopowe krwi: krwinki mają prawidłowy rozmiar i prawidłową zawartość hemoglobiny
  • Inne testy laboratoryjne
    • parametry hemolizy (wskazują na występowanie nasilonego rozpadu czerwonych krwinek we krwi)
    • wskaźniki krzepnięcia krwi
    • parametry czynnościowe wątroby i nerek
    • markery zapalne (np. CRP)
    • poziom glukozy we krwi
    • poziom witamin (np.B₁₂) i kwasu foliowego
• Badanie szpiku kostnego
  • Biopsja wykazuje zmniejszoną liczbę komórek macierzystych w szpiku kostnym.

Leczenie

• Dostępne są trzy główne formy terapii:
  1. przeszczep szpiku kostnego
  2. farmakoterapia
  3. leczenie wspomagające
Przeszczep szpiku kostnego jest najlepszą metodą leczenia dla osób poniżej 50. roku życia. Wymagany jest jednak odpowiedni dawca - zazwyczaj jest to rodzeństwo pacjenta.
• Najważniejszym kryterium doboru dawcy jest jak największa zgodność tzw. układu zgodności tkankowej HLA pomiędzy dawcą a biorcą. Antygeny HLA znajdują się na powierzchni prawie wszystkich komórek organizmu i pomagają układowi odpornościowemu odróżnić własną tkankę od obcej. Kombinację różnych antygenów HLA można niemal porównać do indywidualnego „odcisku palca”.
• Prawdopodobieństwo wyleczenia jest wysokie. Najlepsze wyniki osiąga się u osób, które wcześniej nie otrzymywały transfuzji krwi.
• Wyniki tej formy leczenia stale poprawiają się. Jednak nawet u jednej trzeciej pacjentów z czasem może rozwinąć się postać przewlekła choroby, której ryzyko wystąpienia wzrasta wraz z wiekiem.
Jeśli przeszczep szpiku kostnego nie jest możliwy z powodu braku odpowiedniego dawcy lub wieku pacjenta (powyżej 50. roku życia), zwykle podaje się leki, które tłumią działanie układu odpornościowego, tzw. leki immunosupresyjne.
• Stosowane leki prowadzą do poprawy u 60–75% chorych.
• Wadą tego rodzaju leczenia jest to, że większość pacjentów po zastosowanej terapii nie jest całkowicie wyleczonych. Wielu z nich nie osiąga prawidłowych wyników krwi, cierpi na nawroty choroby i przez długi czas musi przyjmować niektóre leki. U części pacjentów występują również inne zaburzenia krwi (napadowa nocna hemoglobinuria lub zespół mielodysplastyczny). W bardzo ciężkim przebiegu choroby, który nie reaguje na wyżej wymienione rodzaje leczenia, można podać czynnik wzrostu, który stymuluje produkcję płytek krwi.
• W sytuacji, gdy utrata czerwonych krwinek lub płytek krwi jest bardzo duża, wykonuje się transfuzję krwi lub jej składników (krwinek czerwonych, płytek krwi).
• Jeśli występują gorączka lub objawy zakażenia, wcześnie podaje się antybiotyki.
• Bezobjawowi pacjenci z niską liczbą komórek krwi zwykle nie wymagają leczenia, ale niezbędne jest regularne minitorowanie wyników badań krwi. 

Rokowania

• W wielu przypadkach całkowite wyleczenie jest możliwe.
• Nasilenie choroby może wzrastać w miarę czasu jej trwania. Często jednak pozostaje stabilna przez wiele lat.
• W niektórych przypadkach objawy ustępują same, bez zastosowania leczenia.
• Powikłania obejmują zagrażające życiu zakażenia, krwawienia i rozwój innej złośliwej choroby krwi.

Informacje dla pacjentów

• Niedokrwistość (anemia)
• Małopłytkowość
• Niedokrwistość aplastyczna — informacje dla lekarzy

Opracowanie

• Hannah Brand, dr n. med., lekarka, Berlin
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)