Czym jest odmiedniczkowe zapalenie nerek?

Układ moczowy

Nerka

Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek rozwija się zwykle na podłożu infekcji dolnych dróg moczowych, wywołanej przez bakterie dostające się do pęcherza moczowego przez cewkę moczową. W większości przypadków są to bakterie jelitowe (przede wszystkim Escherichia coli). Jeśli bakterie przedostaną się do górnych dróg moczowych, mogą doprowadzić do zapalenia miedniczki nerkowej i miąższu nerki (odmiedniczkowe zapalenie nerek). W niektórych przypadkach osoby dotknięte chorobą nie wykazują żadnych objawów, zanim bakterie nie dotrą do nerek.

Czasami odmiedniczkowe zapalenie nerek może zostać również wywołane przez patogeny znajdujące się we krwi. Infekcja krwiopochodna jest rzadka, najczęściej występuje u pacjentów z obniżoną odpornością i przewlekle chorych.

Co roku na odmiedniczkowe zapalenie nerek zapada ok. 1 na 1000 osób. Choroba najczęściej występuje u kobiet. Ze względu na krótką cewkę moczową są one bardziej narażone na infekcje dolnych dróg moczowych, które mogą przerodzić się w odmiedniczkowe zapalenie nerek.

Powikłane odmiedniczkowe zapalenia nerek występują stosunkowo często w przypadku mężczyzn, osób starszych, kobiet w ciąży, w przypadku obecności nietypowych cech anatomicznych, u osób z obniżoną odpornością lub w sytuacjach, w których odpływ moczu uległ zaburzeniu (spowodowanego przez np. kamienie nerkowe/w moczowodach). Ponadto powstawaniu odmiedniczkowego zapalenia nerek sprzyja obecność stałego cewnika dopęcherzowego.

Oprócz ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek występuje przewlekła postać infekcji górnych dróg moczowych. Może ona być spowodowana trwałym zaburzeniem odpływu moczu, np. w przypadku dziecięcych wad rozwojowych układu moczowego, lub wystąpić w przypadku powiększenia prostaty. Leczenie powinno obejmować w miarę możliwości korektę przeszkody w odpływie moczu.

Aby uniknąć powikłań odmiedniczkowego zapalenia nerek kluczowe jest wczesne rozpoznanie i wdrożenie antybiotykoterapii.

Przyczyna

Na ogół odmiedniczkowe zapalenie nerek zostaje wywołane przez wstępujące zakażenie bakteriami. W wielu przypadkach są to bakterie, które u zdrowych ludzi są obecne w okolicy odbytu i zewnętrznych narządów płciowych. W około 80% przypadków „sprawcą” zapalenia jest bakteria jelitowa Escherichia coli.

Czynniki ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek pokrywają się z czynnikami ryzyka powikłanej infekcji dróg moczowych:

• Niedrożność w drogach moczowych zakłócająca przepływ moczu, na przykład powiększenie prostaty, zwężenie cewki moczowej, kamica nerkowa oraz łagodne lub złośliwe owrzodzenia (np. rak pęcherza moczowego). Związane z tym pozostałości moczu zalegające w pęcherzu lub w miedniczkach nerkowych sprzyjają rozwojowi bakterii.
• Zaburzenia neurologiczne, w których zakłócone jest prawidłowe oddawanie moczu, na przykład paraplegia, stwardnienie rozsiane oraz otępienie. Dochodzi do pozostawania moczu w pęcherzu.
• Choroby ogólne takie jak cukrzyca lub niewydolność nerek. Cukier wydalany z moczem w przypadku nieleczonej lub nieodpowiednio leczonej cukrzycy stanowi idealną pożywkę dla bakterii.
• Cewniki stałe lub inne ciała obce w drogach moczowych. Często ulegają one kolonizacji bakteriami w ciągu kilku dni. Powstały biofilm chroni bakterie przed działaniem układu odpornościowego człowieka i antybiotyków.
• Wrodzone lub nabyte wady rozwojowe dróg moczowych powodujące np. refluks pęcherzowo-moczowodowy. W pęcherzu często zatrzymują się pozostałości moczu.
• Przyjmowanie leków lub choroby osłabiające układ odpornościowy.
• Przebyte operacje dróg moczowych oraz przeszczep nerki.

Ponadto u kobiet rozwojowi odmiedniczkowego zapalenia nerek sprzyjają częste kontakty seksualne, stosowanie środków plemnikobójczych i nietrzymanie moczu.

Objawy

Typowe objawy ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek to gorączka, dreszcze, ogólne złe samopoczucie, ból w okolicy lędźwieowej, dyskomfort podczas oddawania moczu oraz czasami nudności i wymioty. Dolegliwości podczas oddawania moczu mogą być podobne do objawów zapalenia pęcherza, takich jak pieczenie podczas oddawania moczu, częste i silne parcie na pęcherz i ewentualnie krwiomocz.

U dzieci i osób starszych występują niejednokrotnie tylko objawy niejednoznaczne lub nie pojawiają się one wcale. Na przykład 1/3 pacjentów w podeszłym wieku nie zgłasza gorączki. W niektórych przypadkach u pacjentów w podeszłym wieku częściej występują dolegliwości ze strony układu pokarmowego lub oddechowego. 

Diagnostyka

Wywiad, czyli opis klasycznych dolegliwości związanych z infekcją górnych dróg moczowych, jest kluczem do ustalenia rozpoznania. Podczas wywiadu pada również pytanie o czynniki ryzyka rozwoju odmiedniczkowego zapalenia nerek. W badaniu przedmiotowym pacjenta sprawdzana jest m.in. obecność gorączki oraz ból pleców w okolicy nad nerkami pojawiający się podczas wstrząsania (tzw. objaw Goldflama). Dodatkowo pobierana jest krew, którą bada się pod kątem np. wskaźników stanu zapalnego.

Następnie przeprowadzana jest diagnostyka moczu za pomocą testów paskowych, a także posiew moczu, który umożliwia precyzyjne dobranie antybiotykoterapii do patogenu. Ponadto robi się badania w celu wykrycia chorób ogólnych wymienionych powyżej. W przypadku mężczyzn dodatkowo wykonuje się badanie palpacyjne prostaty przez odbyt. Badanie ultrasonograficzne nerek i pęcherza ma na celu potwierdzenie nagromadzenia moczu w nerce oraz obecności pozostałości moczu w pęcherzu moczowym, jak również wykrycie innych czynników mogących wywołać powikłania. Jeśli istnieją odpowiednie wskazania, konieczne mogą być dalsze, bardziej specjalistyczne badania urologiczne, np. TK nerek i dróg moczowych.

W zależności od stanu pacjenta i obecności czynników mogących stanowić źródło powikłań podejmuje się decyzję, czy wskazane jest leczenie szpitalne.

Postępowanie

W terapii odmiedniczkowego zapalenia nerek wykorzystuje się antybiotyki. Większość pacjentów może być leczona poza szpitalem. W przypadku niepowikłanych infekcji czas trwania leczenia wynosi zwykle 7–10 dni. W zależności od stopnia zaawansowania choroby czas leczenia może ulec wydłużeniu.

Należy również w miarę możliwości skorygować czynniki powikłań, np. kamienie w moczowodach lub trwale założony cewnik. Po zakończeniu leczenia i w razie potrzeby w jego trakcie przeprowadzana jest kontrola lekarska oraz wykonywany jest posiew moczu. Jeśli w ciągu 2–3 dni nie nastąpi poprawa, wskazana jest dalsza diagnostyka i ewentualnie hospitalizacja. W takim przypadku należy jak najszybciej zgłosić się do lekarza podstawowej opieki zdrowotnej.

Przebieg i rokowanie

Przy odpowiednim leczeniu zwykle możemy spodziewać się łagodnego przebiegu.

W przypadku zaostrzenia objawów w trakcie leczenia lub braku wyraźnej poprawy po 2–3 dniach należy jak najszybciej zgłosić się ponownie do lekarza.

Nieleczone odmiedniczkowe zapalenie nerek może być przyczyną powstawania ropni (otorbionych skupisk ropy). W rzadkich przypadkach, zwłaszcza u osób już osłabionych, odmiedniczkowe zapalenie nerek może przejść w sepsę (zakażenie krwi), co może prowadzić do wstrząsu krążeniowego. Jest to stan wymagający leczenia szpitalnego, czasami na oddziale intensywnej terapii.

U dzieci istnieje podwyższone ryzyko trwałego uszkodzenia nerek w wyniku niewystarczającego lub zbyt późno wdrożonego leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek.

Wskazówki dotyczące profilaktyki infekcji dróg moczowych można znaleźć w artykule Niepowikłane infekcje dróg moczowych u kobiet.

Dodatkowe informacje

• Ogólne badanie moczu
• Powikłana infekcja dróg moczowych
• Zakażenia dróg moczowych u kobiet w ciąży
• Zakażenia dróg moczowych u mężczyzn
• Niepowikłane infekcje dróg moczowych u kobiet
• Zakażenie krwi (sepsa)
• Powiększenie prostaty
• Kamienie nerkowe
• Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek – informacje dla lekarzy

Autorzy

• Marleen Mayer, lekarz, Mannheim
• Dorit Abiry, doktorantka w Instytucie Medycyny Ogólnej, Uniwersyteckie Centrum Medyczne Hamburg-Eppendorf
• Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, Międzyleski Szpital Specjalistyczny w Warszawie (edytor)