Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bolesne lub podrażnione oczy.

Epidemiologia

• U większości osób zgłaszających się do gabinetu lekarza rodzinnego z bólem oka objawy są spowodowane zapaleniem spojówek.¹

Rozważania diagnostyczne

• Czy dolegliwości wynikają z przyczyny miejscowej czy ogólnoustrojowej?
• Uczucie pieczenia najczęściej sugeruje zakaźne zapalenie spojówek lub zmniejszoną produkcję łez.
• Świąd sugeruje alergiczne zapalenie spojówek lub zmniejszoną produkcję łez.
• Nagłe, intensywne uczucie pieczenia może być spowodowane nadmierną ekspozycją na promieniowanie UV: popromienne zapalenie rogówki i spojówek (ślepota śnieżna/oślepienie).
• Ból, który jest odbierany jako zlokalizowany głębiej i ma charakter tępy, może być spowodowany zapaleniem lub erozją rogówki, zapaleniem tęczówki lub innymi wymagającymi leczenia chorobami oczu.
• Jeśli objawy występują po okresach intensywnego wytężania wzroku, zwykle wieczorem, są one przeważnie spowodowane wadą wzroku lub zaburzeniami pracy mięśni oka.
• Ból oczu może powodować również zajęcie okolicznych struktur, takich jak zatoki, oczodoły, naczynia krwionośne, nerwy itp.

Przyczyna konsultacji

• Najczęstszą chorobą oczu rozpoznawaną w gabinecie lekarza rodzinnego jest zapalenie spojówek.¹

Niebezpieczny przebieg, który należy leczyć

• Jaskra ostra.
• Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego.
• Perforujący uraz spowodowany użyciem siły.

ICD-10

• H57.1 Ból oczny.

Diagnostyka różnicowa

Ból i/lub podrażnienie, zwykle bez upośledzenia widzenia.

Alergiczne zapalenie spojówek

• Występuje zarówno u dzieci, jak i u dorosłych i ma zwykle charakter sezonowy.
• Świąd, zaczerwienienie oczu, łzawienie, ewentualnie objawy alergiczne w obrębie innych narządów (zwykle alergiczny nieżyt nosa).
• Możliwe objawy kliniczne to przekrwienie spojówek, obecność lepkiej wydzieliny, zwiększona wrażliwość na światło, ewent. obrzęk w oku i wokół niego (chemoza) oraz często brukowate obrzęki (brodawki) na dolnej powiece.

Zakaźne zapalenie spojówek

• Najczęściej występuje u dzieci.
• Objawy początkowo często jednostronne, ale zwykle w miarę rozwoju choroba rozprzestrzenia się także na drugie oko. Typowe objawy to uczucie ciała obcego, lekkie pieczenie i sklejone powieki po przebudzeniu.
• Przekrwienie spojówek, powieki sklejone ropną wydzieliną, chemoza.
• Możliwa etiologia bakteryjna lub wirusowa, często towarzyszący obrzęk węzłów chłonnych przedusznych, szczególnie w przypadku zakażeń wirusowych.

Zapalenie nadtwardówki

• Ogniskowe zapalenie nadtwardówki, niejasna przyczyna, częstsze u kobiet.
• Zaczerwienienie oczu, różnego stopnia uczucie ciała obcego, łzawienie, bez zaburzeń widzenia, częste wcześniejsze epizody w wywiadzie.
• Sektorowe zaczerwienienie nadtwardówki w okolicy szpary powiekowej, zabarwienie różowe lub niebiesko-czerwone, bez bolesności uciskowej lub jedynie nieznaczna bolesność.

Zapalenie twardówki

• Stosunkowo rzadkie, większość przypadków występuje u kobiet.
• Związek z ogólnoustrojowymi chorobami autoimmunologicznymi.
• Jedno- lub obustronne sektorowe zaczerwienienie twardówki, stały pulsujący głęboki ból gałki ocznej, ból przy ruchach oka, nieznacznie ograniczone widzenie.
• Zapalenie twardówki wiąże się z wyraźną bolesnością uciskową. Gdy zapalenie twardówki jest spowodowane reakcją autoimmunologiczną, objawia się miejscowym ograniczonym niebieskawym zabarwieniem, które jest najlepiej widoczne w świetle dziennym. W tym przypadku często podwyższone są parametry stanu zapalnego CRP oraz OB.

Perforacja

• Konieczne ustalenie ew. obecności ciała obcego; perforacja zwykle dotyczy rogówki.
• Upośledzenie widzenia, ból, zaczerwienienie oczu.
• Typowe objawy: spłaszczona komora przednia z wtrąceniami krwi, wybrzuszona tęczówka, nieregularna źrenica lub o zniekształconym owalu, mioza, zmętnienie soczewki (słabszy lub nieobecny czerwony refleks), wyciek cieczy wodnistej.
• Natychmiastowe skierowanie do szpitala i transport do kliniki okulistycznej w pozycji leżącej.

Nadżerka rogówki

• Powierzchowne otarcie nabłonka rogówki w wyniku oddziaływania siły lub nieprawidłowego stosowania soczewek kontaktowych.
• Ból, zwiększona wrażliwość na światło, uczucie ciała obcego, łzawienie.
• Przekrwienie spojówek/wzmożony rysunek naczyniowy, kurcz powiek, stwierdzenie nadżerki po zabarwieniu fluoresceiną w specjalistycznym badaniu okulistycznym.

Ciało obce na rogówce lub spojówce

• Objaw często spotykany w gabinecie lekarza rodzinnego o znanej zazwyczaj przyczynie urazu.
• Ból, zwiększona wrażliwość na światło, uczucie ciała obcego w oku, łzawienie.
• Lekkie przekrwienie spojówek/wzmożony rysunek naczyniowy, widoczne przylegające ciało obce, czasami rozpoznawalne dopiero po zabarwieniu fluoresceiną u okulisty, ewent. czerwony refleks na rozszerzonej źrenicy.
• Objawy urazu drążącego: przy barwieniu fluoresceiną wypłukuje się wyciekającą ciecz wodnistą (dodatni test Seidla).

Zapalenie gruczołu łzowego (dacryoadenitis)

• Zapalenie gruczołu łzowego; często w połączeniu z zakażeniem wirusowym.
• Chore oko jest podrażnione, zaczerwienione i obrzęknięte.
• Typowe objawy: rozlany obrzęk powieki, ewent. zlokalizowany odczyn miejscowy przy woreczku łzowym.

Zapalenie woreczka łzowego (dacryocystitis)

• Zapalenie woreczka łzowego.
• Częsty skutek zwężenia przewodu łzowego.
• Zazwyczaj występuje jednostronnie. Typowe objawy: obrzęk, ból, zaczerwienienie, łzawienie, obecność ropnej wydzieliny.
• Zmiany zapalne w okolicy woreczka łzowego, ucisk powoduje wypływ ropnej wydzieliny z woreczka łzowego.

Entropion

• Dolna powieka wraz z rzęsami zostaje wywinięta do wewnątrz w kierunku gałki ocznej.
• Występuje względnie często w zaawansowanym wieku.
• Rzęsy ocierają o rogówkę. Powoduje to podrażnienie z zaczerwienieniem oczu i zwiększonym łzawieniem.

Zapalenie tkanki łącznej oczodołu

• Rozprzestrzenianie się stanu zapalnego, zwykle spowodowanego zakażeniem bakteryjnym z ogniska zakażenia w obrębie twarzy lub zatok do oczodołu.
• Silny obrzęk powiek, zaczerwienienie w okolicy oczodołu, zaburzenia ruchomości gałki ocznej, często pogorszenie stanu ogólnego.
• Istnieje ryzyko zapalenia opon mózgowych.
• Przyjęcie w trybie nagłym do kliniki okulistycznej.

Zapalenie zatok przynosowych

• Badanie okulistyczne bez zmian, ale często ból w okolicy oczu, ropna wydzielina z nosa, pogorszenie stanu ogólnego.

Zmniejszona produkcja łez

• Zobacz artykuł Zespół suchego oka.

Migrena

• Nawracające objawy.
• Napady trwające zwykle 4-24 godziny, którym w 1/4 przypadków towarzyszą objawy aury, np. mroczki.
• Najczęściej jednostronny, pulsujący ból, nudności, zwiększona wrażliwość na hałas i światło, pogorszenie objawów w trakcie aktywności fizycznej.

Klasterowy ból głowy

• Względnie rzadkie schorzenie.
• Okresowe, najczęściej nocne napady bólu głowy, które mogą występować w klasterach po kilka - kilkanaście razy w ciągu 24 godzin.
• Dolegliwości dotyczą mężczyzn 5 do 6 razy częściej niż kobiet.
• Silny, zlokalizowany jednostronnie ból, zwykle za jednym okiem; przy nawrotach ataków prawie zawsze występuje po tej samej stronie.
• Możliwe objawy towarzyszące to łzawienie, zatkany nos lub katar i/lub wzmożone pocenie się po tej stronie twarzy, po której występuje ból głowy.

Ból oczu lub ból głowy związany z wytężaniem wzroku

• Nasilenie objawów przy nadmiernym wytężaniu wzroku.
• Są spowodowane nieskorygowaną wadą wzroku lub zezem utajonym.
• Po bólu często następuje pogorszenie widzenia.

Pogorszenie widzenia po bólu

Jaskra ostra

• Zwykle występuje w wieku 40-50 lat i jest spowodowana zwężonym kątem tęczówkowo-rogówkowym.
• Jednostronne objawy; wczesne sygnały ostrzegawcze obejmują widzenie tęczowych pierścieni wokół źródeł światła (zjawisko halo) i zamglenie obrazu, zaczerwienienie i ostry ból oka, pogorszenie ostrości widzenia i nudności.
• Zmatowienie i obrzęk rogówki, przekrwienie rzęskowe, osłabiona lub nieobecna reakcja źrenic, źrenica często lekko rozszerzona, pionowo - owalna i niereagująca na światło. Często występuję pogorszenie stanu ogólnego.
• Zwykle jednostronnie znacząco podwyższone ciśnienie w badaniu palpacyjnym lub w tonometrii.
• Konieczne szybkie leczenie w warunkach szpitalnych!

Zapalenie rogówki

• Może być spowodowane infekcją, perforującym urazem oka, substancjami chemicznymi, ekspozycją na promieniowanie UV, ciałem obcym, używaniem soczewek kontaktowych lub chorobą tkanki łącznej.
• Stopniowo narastający ból, często odbierany jako głęboki, który może mieć różne natężenie.
• Do postawienia rozpoznania często konieczne jest barwienie fluoresceiną, a następnie ocena wizualna rogówki przez okulistę.
• W przypadku podejrzenia tła infekcyjnego - opryszczki zwykłej lub półpaśca i ewent. bakteryjnego zapalenia rogówki, należy szybko skierować pacjenta na konsultację do poradni okulistycznej i nie stosować kropli do oczu zawierających kortyzon.

Zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego

• Ostre i często nawracające zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego wzgl. także naczyniówki w przebiegu zapalenia błony naczyniowej
• Jest to reakcja autoimmunologiczna, choć w większości przypadków nie można zidentyfikować odpowiadającej jej choroby podstawowej.
• Objawy zwykle o niewielkim nasileniu: najczęściej obejmują one ból po jednej stronie, który może być początkowo nieobecny, zaczerwienienie oka, zwiększoną wrażliwość na światło, łzawienie i ewent. rozmycie obrazu.
• Typowe objawy: niewyraźne widzenie, przekrwienie rzęskowe, mioza, nieregularny kształt źrenicy, światło wnikające do komory przedniej oka, ból w zajętym oku przy wywołaniu refleksu świetlnego w zdrowym oku.
• Wymaga pilnego leczenia okulistycznego.

Zapalenie nerwu wzrokowego

• 3/4 chorych stanowią kobiety, wiek zachorowania wynosi zwykle około 30 lat.
• Najczęściej jednostronne zapalenie autoimmunologiczne.
• Pogorszenie widzenia następujące w ciągu godzin czy dni, ból lub nieprzyjemne uczucie przy poruszaniu oczami, zaburzone postrzeganie kolorów (różnica stron).
• Często jest to centralny mroczek, a w przypadku postaci wewnątrzgałkowej tarcza zastoinowa lub wewnątrzgałkowe zapalenie nerwu wzrokowego – poza którym występuje niewiele objawów klinicznych.
• Widzenie prawie zawsze wraca do normy w ciągu dni, tygodni lub miesięcy.
• Około połowa wszystkich osób dotkniętych chorobą ma stwardnienie rozsiane.

Olbrzymiokomórkowe zapalenie tętnic (np. zapalenie tętnicy skroniowej)

• Choroba naczyniowa dotycząca tętnic czaszkowych i występująca zwykle w starszym wieku, w której dochodzi do wytworzenia ziarniniaków olbrzymiokomórkowych.
• Obraz kliniczny jest zróżnicowany: nagły początek i trwające kilka godzin pogorszenie widzenia, ewent. ból i tkliwość w okolicy skroni i skóry głowy, mogą współistnieć ogólne objawy wskazujące na polimialgię.
• Pogorszenie lub nagła utrata wzroku, czasami zgrubienie tętnic czaszkowych jest wyczuwalne palpacyjnie (bolesność uciskowa).
• OB i CRP są zwykle podwyższone.
• Badanie dna oka przez okulistę może ujawnić różne zmiany, takie jak tarcza zastoinowa, przepływ ziarnisty w tętnicy lub niedokrwienie.
• Konieczne szybkie leczenie: przed transportem do szpitala można rozważyć podanie sterydów.
• W przypadku podejrzenia istotne jest odpowiednie badanie obrazowe naczyń dogłowowych, które powinno być niezwłocznie wykonane w specjalistycznym ośrodku.

Wywiad lekarski

Rodzaj bólu?

• Ważne jest zróżnicowanie, czy ból jest odbierany jako głęboki i tępy, czy raczej powierzchowny (pieczenie, świąd).

Pogorszenie wzroku?

• Może wskazywać na zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego, ostrą jaskrę, zapalenie rogówki, zapalenie nerwu wzrokowego lub zapalenie tętnicy skroniowej.

Ciało obce?

• Czy ciało obce mogło dostać się do oka?
• Czy pacjent nosi soczewki kontaktowe?

Istotne objawy towarzyszące

• Związek objawów z wysiłkiem dla oczu, ewentualnie ich okresowe nasilenie.
• Objawy laryngologiczne, objawy ogólne.

Badanie przedmiotowe

Ocena wizualna i badanie orientacyjne

• Przekrwienie spojówki lub rzęskowe?
• Badanie źrenicy w przygaszonym świetle.
• Wydzielina w worku spojówkowym?
• Obrzęk w okolicy oczu?
• Orientacyjne badanie palpacyjne gałki ocznej.
  
  • Jest przeciwwskazane w przypadku urazu w wywiadzie - zlamanie oczodołu lub lub podejrzenie urazu drążącego.
  • Twarda gałka oczna wskazuje na ostry atak jaskry.
• Orientacyjne badanie ostrości widzenia i pola widzenia.

Badania uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Podejrzenie zapalenia tętnicy skroniowej: oznaczenie OB i stężenia CRP.

W gabinecie okulistycznym

Pełne badanie wzroku

• Określenie ostrości wzroku.
• Pomiar pola widzenia.
• Ocena wizualna rogówki, ewent. barwienie fluoresceiną.
• Badanie źrenicy w przygaszonym świetle.

Ponadto

• Oftalmoskopia.
• Pomiar ciśnienia wewnątrzgałkowego (tonometria).

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/szpitala

• W przypadku zapalenia tkanki łącznej oczodołu, podejrzenia perforacji, ostrej jaskry, zapalenia rogówki lub zapalenia tęczówki i ciała rzęskowego: stan nagły, pilne skierowanie do szpitala.
• W przypadku podejrzenia olbrzymiokomórkowego zapalenia tętnic konieczne jest specjalistyczne badanie naczyń czaszkowych - obrazowanie i ewentualnie wykonanie biopsji naczynia, co jest kluczowe dla rozpoznania i powinno odbyć się bezzwłocznie w specjalistycznym ośrodku.
• W przypadku bólu oczu o niejasnej etiologii: skierowanie do specjalisty.

Hospitalizacja

• Ostra jaskra, zapalenie tkanki łącznej oczodołu, zapalenie rogówki i zapalenie tęczówki i ciała rzęskowego oraz podejrzenie drażniącego urazu.
  
  • Skierowanie do kliniki okulistycznej w trybie nagłym.

Postępowanie

• Leki przeciwbólowe
  • Po zidentyfikowaniu przyczyny i wdrożeniu odpowiedniej terapii można podać doustne leki przeciwbólowe.
• Miejscowo znieczulające krople do oczu
  • Zwiększają ryzyko zapalenia rogówki i dlatego są przeciwwskazane w większości przypadków.