Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba zakaźna dróg oddechowych wywołana bakterią Bordetella pertussis, charakteryzująca się napadowym kaszlem trwającym do 6–10 tygodni.
  
  • Napady kaszlu są zwykle przerywane głębokim wdechem (świst krtaniowy).¹
• Nie jest to wyłącznie choroba wieku dziecięcego.
  • Chociaż przebieg krztuśca u małych dzieci jest zazwyczaj cięższy, to choruje więcej dorosłych niż dzieci.
• Ze względu na stopniowo zmniejszającą się ochronę poszczepienną, konieczne są regularne szczepienia przypominające (patrz rozdział Zalecenia dotyczące szczepień).

Częstość występowania

• Zapadalność²
  • Szacuje się, że na całym świecie występuje 20-40 mln przypadków rocznie i 300 000 zgonów z powodu krztuśca
    
    • 90% powyższych ma miejsce w krajach trzeciego świata
  • Ponad 80% przypadków hospitalizacji z powodu krztuśca stanowią niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia
  • W Europie Środkowej zapadalność wynosi ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób
  • W Polsce w okresie od stycznia do września 2024 zarejestrowano ponad 14 500 przypadków krztuśca (dane NIZP PZH-PIB)³, co przekłada się na zapadalność na poziomie około 39 przypadków na 100 tys. ludności - jest to ponad 26-krotny (!) wzrost zachorowań w porównaniu z analogicznym okresem 2023 r.
  • Zachorowalność jest nieco wyższa jesienią i zimą
  • Około 60% wszystkich przypadków występuje u osób w wieku ≥ 18 lat
    • Przyczyną wysokiej zapadalności jest brak wykonywania zalecanych przypominających szczepień ochronnych, zwłaszcza wśród młodzieży i dorosłych.

Etiologia i patogeneza

• Patogeny
  • Bordetella pertussis, mała Gram-ujemna, nieruchoma, tlenowa pałeczka, z otoczką
  • ponadto objawy przypominające krztusiec, ale o nieco łagodniejszym nasileniu, może wywoływac pałeczka krztuśca rzekomego - Bordetella parapertussis
  • bakterie Bordetella namnażają się na nabłonku rzęskowym błony śluzowej dróg oddechowych
  • najważniejszym czynnikiem wirulencji B. pertussis jest wystrwarzana przez nią toksyna krztuścowa, która powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (zjawisko szczególnie nasilone w tchawicy), co odpowiedzialne jest za charakterystyczne dla krztuśca objawy
• Okres wylęgania
  • 5-21 dni, zazwyczaj 7–10 dni 
• Droga zakażenia
  • wysoka zakaźność,  zakażenie głównie drogą kropelkową, jedynym rezerwuarem jest człowiek
• Okres zakaźności
  • początek pod koniec okresu inkubacji, szczyt w ciągu pierwszych dwóch tygodni choroby i do 3 tygodni po wystąpieniu fazy napadowego kaszlu
  • w przypadku zastosowania antybiotykoterapii, do 3–7 dni od rozpoczęcia leczenia

Czynniki predysponujące

• Niewystarczający poziom zaszczepienia w populacji, brak wykonywania szczepień przypominających (patrz Zalecenia dotyczące szczepień)
• Wiek (małe dzieci)
• Narażenie na źródła zakażenia (personel medyczny, personel żłobków, przedszkoli, placówek oświaty)
• Szczepionka nie zapewnia pełnej ochrony przed zachorowaniem, a ochrona poszczepienna stopniowo maleje z upływem czasu.
  • po zakończeniu podstawowego cyklu szczepień (u dzieci i młodzieży, u kobiet w ciąży), konieczne są szczepienia przypominające,  zalecane co 10 lat w populacji osób dorosłych.

ICD-10

• A37 Choroba zakaźna wywołana przez Bordetella [krztusiec]
  • A37.0 Krztusiec wywołany przez pałeczkę krztuśca [Bordetella pertussis]
  • A37.1 Krztusiec wywołany przez pałeczkę krztuśca rzekomego [Bordetella parapertussis]
  • A37.8 Krztusiec wywołany przez inne gatunki pałeczki krztuśca [Bordetella]
  • A37.9 Krztusiec, nie określony

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• U pacjentów z kaszlem należy brać pod uwagę diagnostykę laboratoryjną w kierunku krztuśca, jeśli
  • miał miejsce kontakt z potwierdzonym przypadkiem krztuśca - lub
  • występują klasyczne objawy, takie jak napady kaszlu, stridor wdechowy lub wymioty po napadach kaszlu - lub
  • kaszel utrzymuje się przez dłuższy czas (>3 tygodnie), nawet jeśli klasyczne objawy są nieobecne.
  • uwaga: dotychczasowe szczepienia nie są powodem do wykluczenia krztuśca!
• W przypadku kontaktu z potwierdzonym przypadkiem krztuśca w połączeniu z typowymi objawami – diagnostyka laboratoryjna nie jest konieczna do postawienia rozpoznania

Diagnostyka laboratoryjna krztuśca

• W pierwszych 2–3 tygodniach po wystąpieniu kaszlu
  • zdecydowanie zaleca się wykrywanie B. pertussis i B. parapertussis (z głębokich wymazów z nosogardła, wydzielin z nosogardła lub materiału uzyskanego podczas aspiracji) za pomocą posiewu lub techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (zwykle PCR).
• W późniejszym przebiegu choroby
  • metodą z wyboru jest wykonanie testu immunoenzymatycznego (ELISA) w celu wykrycia przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej
• Podejrzenie lub rozpoznanie krztuśca jest objęte obowiązkiem zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej (PSSE).

Diagnostyka różnicowa

• Zobacz również artykuł o objawach Kaszel
• Podgłośniowe zapalenie krtani 
• Zakażenie wywołane przez Mycoplasma pneumoniae (również powoduje przewlekły kaszel)
• Wirusowe zakażenia dróg oddechowych (wirus RSV, adenowirusy, paragrypa i wirusy grypy)
• Ciało obce w drogach oddechowych
• Alergia i astma
• Zapalenie zatok
• Mukowiscydoza
• POChP
• Kaszel polekowy,  zwykle inhibitory ACE
• Kaszel psychogenny
• Choroba refluksowa

Wywiad lekarski

• Należy zapytać o stan zaszczepienia osoby chorej lub w przypadku niemowląt o stan szczepień matki.
• Kontakt z osobami zakażonymi?
• Klasyczne objawy krztuśca w fazie napadowego kaszlu
  • napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato),  po których następuje wdechowe pianie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
• Obraz kliniczny może być jednak bardzo zróżnicowany i zależy m.in. od wieku pacjenta (im młodsze dziecko, tym większe ryzyko cięższego przebiegu) oraz od stanu zaszczepienia i wcześniejszego przechorowania.
• Zwykle jedynie stan pogorączkowy lub niewielka gorączka, wyższa temperatura raczej w przypadku nadkażenia bakteryjnego

Badanie przedmiotowe

• Infekcja zazwyczaj przebiega w 3 fazach klinicznych

1. Faza kataralna (nieżytowa)

• Czas trwania 1–2 tygodnie
• Łagodny, suchy kaszel (objawy podobne do przeziębienia)
  • różnicowanie z wirusowymi chorobami układu oddechowego klinicznie niemożliwe

2. Faza napadowego kaszlu

• Czas trwania 4–6 tygodni
• Napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato), po których następuje wdechowe pianie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
  • u dorosłych wiodącym objawem są wymioty po napadzie kaszlu.⁴
• Częste napady,  zwłaszcza pojawiające się w nocy
• U małych dzieci ryzyko wystąpienia bezdechu, sinicy i napadu drgawkowego z powodu nasilenia kaszlu i zalegania śluzu

3. Faza zdrowienia

• Czas trwania 1–4 tygodnie
  • czasem nawet do kilku miesięcy
• Ustąpienie napadów kaszlu
• Pojawiające się później infekcje dróg oddechowych mogą ponownie wywołać ataki kaszlu przypominające krztusiec.

Nietypowy obraz kliniczny

• Często obserwowany u pacjentów, którzy zostali zaszczepieni przeciwko krztuścowi lub uodpornieni w wyniku wcześniej przebytej choroby.
• U młodzieży i dorosłych krztusiec może objawiać się w postaci długotrwałego uporczywego kaszlu, co odpowiada również chińskiej nazwie choroby: „100-dniowy kaszel“.⁵
• U niemowląt bezdech jest często głównym objawem.
• Często nie jest stawiane prawidłowe rozpozanie i choroba jest klasyfikowana jako zapalenie oskrzeli.⁶

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

PCR lub hodowla - niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ

• Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) zaleca stosowanie metody PCR.⁷
• Epidemiologia kliniczna
  • PCR ma większą czułość niż hodowla i równie wysoką swoistość.
  • badanie PCR wykrywa materiał genetyczny bakterii (może więc wykryć zarówno martwe, jak i żywe drobnoustroje), więc antybiotykoterapia ma mniejszy wpływ na jego czułość niż w przypadku posiewu.
  • PCR jest jednak stosunkowo drogą metodą.
  • dzięki posiewowi można uzyskać izolaty do badania ich ewentualnej oporności na antybiotyki.
• Pobranie materiału
  • materiał uzyskiwany z aspiratu nosowo-gardłowego lub wymazu z nosogardła pobranego przez nos
    • uwaga: Wymazy z gardła lub wymazy z przedniej części jamy nosowej nie są odpowiednie, ponieważ bakterie Bordetella osiedlają się głównie na nabłonku rzęskowym tylnej części nosogardła!
  • w przypadku posiewu możliwe jest również bezpośrednie wyhodowanie B. pertussis na płytce agarowej w materiale z plwociny, ale rzadko się to udaje.

Testy serologiczne - niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ

• Nie nadaje się do rozpoznawania infekcji na wczesnym etapie.
  • swoiste przeciwciała w surowicy są wykrywalne dopiero po 3 tygodniach od momentu pojawienia się kaszlu.
• Metoda z wyboru^,
  • testy immunoenzymatyczne (ELISA) do wykrywania przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej (pertussis toxin – PT)
• Uwaga: Wiarygodna diagnoza serologiczna nie jest możliwa w następujących przypadkach:
  • u niemowląt do 6 miesiąca życia (biernie przekazywane przez matkę przeciwciała IgG przeciwko PT przez łożysko) oraz
  • u pacjentów, którzy byli szczepieni przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy

Badania laboratoryjne

• Szczególnie w okresie niemowlęcym morfologia krwi z rozmazem pozwala na wczesne wykrycie zagrażającej życiu limfocytozy.
  • ryzyko wystąpienia limfocytozy w wyniku działania toksyny krztuścowej,  z tworzeniem agregatów limfocytów w obszarze naczyń włosowatych płuc i następczą niewydolnością oddechową.
• Limfocytoza jest charakterystyczna dla końca fazy nieżytowej i podczas fazy napadowego kaszlu⁸

Wskazania do hospitalizacji

• U niemowląt często konieczne jest przyjęcie na oddział pediatryczny,  z zachowaniem odpowiednich środków ochrony przeciw zakażeniom układu oddechowego (np. izolacja)
  • konieczne np. w przypadku wystąpienia bezdechu, osłabienia ssania lub konieczności odsysania dróg oddechowych

Leczenie

Cele leczenia

• Wyeliminowanie zakażenia
• Łagodzenie objawów
• Zapobieganie pojawianiu się powikłań
• Zmniejszenie zakaźności

Ogólne informacje o leczeniu

Antybiotykoterapia

• Antybiotykoterapia ma wpływ na czas trwania i nasilenie objawów jedynie w przypadku jej odpowiednio szybkiego wdrożenia -  tzn. gdy zostanie zastosowana przed wystąpieniem kaszlu lub w ciągu pierwszych 1-2 tygodni od jego wystąpienia.
• Ponadto ma ona duże znaczenie dla przerwania łańcucha zakażenia.
  • pacjent jest zakaźny dla otoczenia dopóki wydala bakterię Bordetella,  o czym świadczy pozytywne wykrycie patogenu w wydzielinie nosowo-gardłowej.
• Lekami z wyboru są makrolidy (patrz poniżej).

Terapia wspomagająca

• Jedzenie mniejszych porcji posiłków i unikanie czynników wyzwalających, które powodują napady kaszlu, takich jak na przykład badanie gardła
• Sen i odpoczynek w nieco uniesionej pozycji oraz zapewnienie odpowiedniego nawodnienia
• W razie potrzeby leczenie objawowe z podawaniem tlenu i odsysaniem dróg oddechowych - w warunkach szpitalnych

Farmakoterapia

Antybiotyki

• Lekami pierwszego rzutu są makrolidy.
• Azytromycyna i klarytromycyna są równie skuteczne jak erytromycyna i są obecnie lekami z wyboru, ponieważ są lepiej tolerowane i łatwiejsze w użyciu.
  • w przypadku erytromycyny istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia przerostowego zwężenia odźwiernika.
  • alternatywą dla makrolidów (np. w przypadku oporności, nietolerancji, alergii) jest kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)
• Dawkowanie u dzieci
  • azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
  • erytromycyna: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
  • klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni
  • kotrimoksazol: trimetoprim (TMP) 8 mg/kg masy ciała/dobę, sulfametoksazol (SMX) 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
• Dawkowanie u dzieci 1–6 miesięcy
  • azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
  • erytromycyna: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni
  • klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni
  • kotrimoksazol od wieku >2 miesięcy: trimetoprim (TMP) 8 mg/kg masy ciała/dobę, sulfametoksazol (SMX) 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
• Dawkowanie u dorosłych
  • azytromycyna: w pierwszym dniu 500 mg w 1 dawce, następnie 250 mg w 1 dawce do łącznego czasu leczenia 5 dni.
  • erytromycyna: 500 mg co 6 godzin przez 14 dni 
  • klarytromycyna: 500 mg co 12 godzin przez 7 dni
  • kotrimoksazol: 960 mg co 12 godzin przez 14 dni

Objawowe leczenie farmakologiczne

• Korzyści ze stosowania środków przeciwkaszlowych, uspokajających, mukolitycznych, beta-sympatykomimetyków, glukokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych są wątpliwe i nie zostały poparte badaniami kontrolowanymi.

Inne sposoby leczenia

• W przypadku zagrażających życiu zmian w morfologii krwi konieczna może być transfuzja wymienna
• W przypadku niewydolności oddechowej w skrajnych przypadkach konieczność pozaustrojowego natlenianie krwi (ECMO)

Uczęszczanie do placówek środowiskowych

• Dzieci/młodzież z krztuścem wymagają izolacji i nie mogą uczęszczać do szkoły ani przedszkola/żłobka.
• Ponowne przyjęcie do placówek środowiskowych może nastąpić zwykle dopiero po 5 dniach od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii (po 3 dniach, jeśli podawano azytromycynę) lub po 21 dniach od wystąpienia kaszlu, w przypadku jeśli nie zastosowano antybiotykoterapii.
• Izolacja osób, które miały kontakt z osobami chorymi na krztusiec jest konieczna tylko w przypadku pojawienia się kaszlu.
  • w przypadku wystąpienia kaszlu należy niezwłocznie wykonać badanie PCR lub posiew.

Chemioprofilaktyka poekspozycyjna

• Jest zalecana dla wszystkich osób pozowtających w bliskim kontakcie z osobą chorą na krztusiec, stan uodpornienia nie ma wpływu na decyzję o chemioprofilaktyce
  • leczenie i dawkowanie jak wyżej
  • podanie jak najszybciej po kontakcie z osobą zakażoną

Szczepienia/zapobieganie

Zalecenia dotyczące szczepień

• Podstawowa metoda profilaktyki zachorowań
• Szczepienie przeciwko krztuścowi jest obowiązkowe (tzn. bezpłatne, finansowane ze środków Ministerstwa Zdrowia) do 19 r.ż. - zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO)⁹
• Immunizacja podstawowa
  • jeśli to możliwe, należy stosować szczepionki skojarzone, aby oszczędzić mnożenia niemowlętom wizyt i szczepień.
  • schemat szczepienia podstawowego
    • Rozpoczęcie immunizacji podstawowej w wieku 2 miesięcy,  w schemacie 3+1
    • Szczepionką dostępną w ramch szczepień obowiązkowych jest szczepionka skojarzona przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy zawierająca pełnokomórkową komponentą krztuśca (DTP), natomiast w przypadku realizacji alternatywnego kalendarza szczepień szczepionkami wysokoskojarzonymi 5w1 lub 6w1, podawana jest szczepionka z bezkomórkowym komponentem krztuśca
    • W przypadku wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia życia lub dzieci z masą urodzeniową poniżej, szczepienie obowiązkowe jest realizowane przy pomocy szczepionki zawierającej acelularną komponentę krztuśca (DTaP)
• Szczepienia przypominające
  • obowiązkowe (tzn. bezpłatne, finansowane ze środków Ministerstwa Zdrowia), zgodnie z PSO są szczepienia przypominające w okresie przedszkolnym (6 rok życia) i w okresie dojrzewania (14 rok życia).
    • w 6 i 14 roku życia szczepienie realizowane jest z wykorzystaniem szczepionki zawierającej bezkomórkowy składnik krztuścowy (w 6 roku życia DTaP,  w 14 roku życia dTap).
• Jeśli w ciągu ostatnich 10 lat nie wykonano szczepienia przeciwko krztuścowi, należy je wykonać u następujących osób:
• pracownicy służby zdrowia i osoby pracujące w placówkach środowiskowych
• osoby pozostające w bliskim kontakcie z noworodkiem (rodzice, rodzeństwo) oraz opiekunowie (np. opiekunki do dzieci, dziadkowie), jeśli to możliwe nie później niż 4 tygodnie przed spodziewanym terminem porodu
• u wszystkich osób dorosłych pojedynczą dawkę przypominającą co 10 lat zamiast dawki przypominającej szczepionki Td
• kobiet planującym ciążę lub będących w ciąży (po 28 tyg. ciąży)
• osób z otoczenia noworodków i niemowląt do ukończenia 12 miesiąca życia.
• Kobiety w ciąży
  • kobiety w ciąży powinny być zaszczepione szczepionką skojarzoną Tdap na początku III trymestru (od 28. tygodnia ciąży) - obecnie realizowane bezpłatnie w POZ w ramach programu Ministerstwa Zdrowia.
  • jeśli istnieje zwiększone prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego, szczepienie powinno być przyspieszone do II trymestru.
  • szczepienie należy przeprowadzić niezależne od odstępu czasu od wcześniej podanego szczepienia przeciwko krztuścowi oraz w każdej ciąży
    • ochrona niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia następuje dzięki biernemu przekazywaniu matczynych przeciwciał krztuścowych przez łożysko

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj objawy ustępują samoistnie, ale uporczywy kaszel może się przedłużać.
• Typowy przebieg choroby – patrz Etapy kliniczne.
• Nietypowy przebieg, zwłaszcza u osób dorosłych i zaszczepionych dzieci, z przedłużającym się niespecyficznym kaszlem bez klasycznych objawów towarzyszących.
• Ponad 50% dzieci, które zachorują na krztusiec w pierwszych 5 miesiącach życia, wymaga hospitalizacji.
  • w pozostałym okresie niemowlęctwa odsetek hospitalizacji systematycznie maleje do około 10% i pozostaje na tym niskim lub niższym poziomie do około 4 roku życia.

Powikłania

• Powikłania występują głównie u niemowląt i osób starszych lub osób z grup ryzyka ciężkiego przebiegu.
• Zapalenie płuc
  • najczęściej spowodowane nadkażeniami innymi patogenami bakteryjnymi, zwłaszcza pneumokokami lub Haemophilus influenzae
  • dotyczy nawet 10% przypadków chorych niemowląt i osób starszych
• Zespół hiperleukocytozy   
  • może powodować nadciśnienie płucne i ciężką hipoksemię.
  • często jest przyczyną śmiertelnego przebiegu u niemowląt.
• Uszkodzenia neurologiczne spowodowane niedotlenieniem w przypadku wystąpienia bezdechu lub drgawek
• Zapalenie ucha środkowego
• W wyniku silnych, uporczywych napadów kaszlu możliwe jest wystąpienie nietrzymania moczu, pojawienia się przepuklin, złamania żeber, mogą także wystąpić krwawienia podspojówkowe lub rzadko nawet krwotoki mózgowe.
• Utrata masy ciała spowodowana zmniejszonym spożyciem kalorii

Rokowanie

• Dobre
  • pojedyncze przypadki zgonów, ale są one bardzo rzadkie⁷.
  • wysoki odsetek hospitalizacji i prawie wszystkie zgony dotyczą nieszczepionych niemowląt poniżej 6 miesiąca życia lub pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu.
• Ochrona poszczepienna stopniowo maleje z czasem i nawet wcześniejsze przechorowanie nie zapewnia trwałej ochrony.
  • zalecane są regularne szczepienia przypominające.
  • niemowlęta, które przechorowały krztusiec, powinny być szczepione zgodnie z PSO we wszystkich zalecanych terminach.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Krztusiec