Definicja: Choroba zakaźna dróg oddechowych wywołana bakterią Bordetella pertussis, która może szczególnie być groźna dla życia niemowląt.
Częstość występowania: Ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób, z czego 60% stanowią dorośli. Zachorować mogą także osoby zaszczepione i ozdrowieńcy.
Objawy: Obraz kliniczny jest bardzo zróżnicowany i zależy przede wszystkim od wieku oraz stanu zaszczepienia pacjenta. Typowy przebieg choroby charakteryzuje się napadowymi atakami kaszlu, po których następuje głęboki wdech (charakterystyczny świst krtaniowy) i niekiedy wymioty.
Badanie fizykalne: Objawy kliniczne są zwykle łagodne – możliwe zaczerwienienie błony śluzowej gardła i dodatkowe szmery oddechowe w badaniu fizykalnym.
Diagnostyka: W pierwszych tygodniach infekcji zalecane jest wykonanie badania PCR wymazu z gardła lub nosa albo posiewu pobranego materiału na odpowiednim podłożu w celu wykrycia patogenów. W przypadku trwania objawów ponad 3 tygodnie - badanie serologiczne (ELISA) w kierunku przeciwciał skierowanych przeciwko toksynie krztuścowej. W badaniu morfologii z rozmazem charakterystyczna leukocytoza z przewagą limfocytów.
Leczenie: Zapobieganie poprzez szczepienia – szczepienie obowiązkowe w ramach PSO. Leczenie farmakologiczne – antybiotykoterapia (makrolidy).
Podejrzenie lub rozpoznanie krztuśca jest objęte obowiązkiem zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej (PSSE).
Informacje ogólne
Definicja
Choroba zakaźna dróg oddechowych wywołana bakterią Bordetella pertussis, charakteryzująca się napadowym kaszlem trwającym do 6–10 tygodni.
Napady kaszlu są zwykle przerywane głębokim wdechem (świst krtaniowy).1
Nie jest to wyłącznie choroba wieku dziecięcego.
Chociaż przebieg krztuśca u małych dzieci jest zazwyczaj cięższy, to choruje więcej dorosłych niż dzieci.
Ze względu na stopniowo zmniejszającą się ochronę poszczepienną, konieczne są regularne szczepienia przypominające (patrz rozdział Zalecenia dotyczące szczepień).
Szacuje się, że na całym świecie występuje 20-40 mln przypadków rocznie i 300 000 zgonów z powodu krztuśca
90% powyższych ma miejsce w krajach trzeciego świata
Ponad 80% przypadków hospitalizacji z powodu krztuśca stanowią niemowlęta poniżej 6 miesiąca życia
W Europie Środkowej zapadalność wynosi ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób
W Polsce w okresie od stycznia do września 2024 zarejestrowano ponad 14 500 przypadków krztuśca (dane NIZP PZH-PIB)3, co przekłada się na zapadalność na poziomie około 39 przypadków na 100 tys. ludności - jest to ponad 26-krotny (!) wzrost zachorowań w porównaniu z analogicznym okresem 2023 r.
Zachorowalność jest nieco wyższa jesienią i zimą
Około 60% wszystkich przypadków występuje u osób w wieku ≥ 18 lat
Przyczyną wysokiej zapadalności jest brak wykonywania zalecanych przypominających szczepień ochronnych, zwłaszcza wśród młodzieży i dorosłych.
Etiologia i patogeneza
Patogeny
Bordetella pertussis, mała Gram-ujemna, nieruchoma, tlenowa pałeczka, z otoczką
ponadto objawy przypominające krztusiec, ale o nieco łagodniejszym nasileniu, może wywoływac pałeczka krztuśca rzekomego - Bordetella parapertussis
bakterie Bordetella namnażają się na nabłonku rzęskowym błony śluzowej dróg oddechowych
najważniejszym czynnikiem wirulencji B. pertussis jest wystrwarzana przez nią toksyna krztuścowa, która powoduje martwicę nabłonka dróg oddechowych (zjawisko szczególnie nasilone w tchawicy), co odpowiedzialne jest za charakterystyczne dla krztuśca objawy
Okres wylęgania
5-21 dni, zazwyczaj 7–10 dni
Droga zakażenia
wysoka zakaźność, zakażenie głównie drogą kropelkową, jedynym rezerwuarem jest człowiek
Okres zakaźności
początek pod koniec okresu inkubacji, szczyt w ciągu pierwszych dwóch tygodni choroby i do 3 tygodni po wystąpieniu fazy napadowego kaszlu
w przypadku zastosowania antybiotykoterapii, do 3–7 dni od rozpoczęcia leczenia
Czynniki predysponujące
Niewystarczający poziom zaszczepienia w populacji, brak wykonywania szczepień przypominających (patrz Zalecenia dotyczące szczepień)
Wiek (małe dzieci)
Narażenie na źródła zakażenia (personel medyczny, personel żłobków, przedszkoli, placówek oświaty)
Szczepionka nie zapewnia pełnej ochrony przed zachorowaniem, a ochrona poszczepienna stopniowo maleje z upływem czasu.
po zakończeniu podstawowego cyklu szczepień (u dzieci i młodzieży, u kobiet w ciąży), konieczne są szczepienia przypominające, zalecane co 10 lat w populacji osób dorosłych.
ICD-10
A37 Choroba zakaźna wywołana przez Bordetella [krztusiec]
A37.0 Krztusiec wywołany przez pałeczkę krztuśca [Bordetella pertussis]
A37.1 Krztusiec wywołany przez pałeczkę krztuśca rzekomego [Bordetella parapertussis]
A37.8 Krztusiec wywołany przez inne gatunki pałeczki krztuśca [Bordetella]
A37.9 Krztusiec, nie określony
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
U pacjentów z kaszlem należy brać pod uwagę diagnostykę laboratoryjną w kierunku krztuśca, jeśli
miał miejsce kontakt z potwierdzonym przypadkiem krztuśca - lub
występują klasyczne objawy, takie jak napady kaszlu, stridor wdechowy lub wymioty po napadach kaszlu - lub
kaszel utrzymuje się przez dłuższy czas (>3 tygodnie), nawet jeśli klasyczne objawy są nieobecne.
uwaga: dotychczasowe szczepienia nie są powodem do wykluczenia krztuśca!
W przypadku kontaktu z potwierdzonym przypadkiem krztuśca w połączeniu z typowymi objawami – diagnostyka laboratoryjna nie jest konieczna do postawienia rozpoznania
Diagnostyka laboratoryjna krztuśca
W pierwszych 2–3 tygodniach po wystąpieniu kaszlu
zdecydowanie zaleca się wykrywanie B. pertussis i B. parapertussis (z głębokich wymazów z nosogardła, wydzielin z nosogardła lub materiału uzyskanego podczas aspiracji) za pomocą posiewu lub techniki amplifikacji kwasów nukleinowych (zwykle PCR).
W późniejszym przebiegu choroby
metodą z wyboru jest wykonanie testu immunoenzymatycznego (ELISA) w celu wykrycia przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej
Podejrzenie lub rozpoznanie krztuśca jest objęte obowiązkiem zgłoszenia do Powiatowej Stacji Sanitarno - Epidemiologicznej (PSSE).
napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato), po których następuje wdechowe pianie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
Obraz kliniczny może być jednak bardzo zróżnicowany i zależy m.in. od wieku pacjenta (im młodsze dziecko, tym większe ryzyko cięższego przebiegu) oraz od stanu zaszczepienia i wcześniejszego przechorowania.
Zwykle jedynie stan pogorączkowy lub niewielka gorączka, wyższa temperatura raczej w przypadku nadkażenia bakteryjnego
Badanie przedmiotowe
Infekcja zazwyczaj przebiega w 3 fazach klinicznych
1. Faza kataralna (nieżytowa)
Czas trwania 1–2 tygodnie
Łagodny, suchy kaszel (objawy podobne do przeziębienia)
różnicowanie z wirusowymi chorobami układu oddechowego klinicznie niemożliwe
2. Faza napadowego kaszlu
Czas trwania 4–6 tygodni
Napadowe ataki kaszlu (kaszel staccato), po których następuje wdechowe pianie, wykrztuszenie gęstego śluzu, a następnie wymioty
u dorosłych wiodącym objawem są wymioty po napadzie kaszlu.4
Częste napady, zwłaszcza pojawiające się w nocy
U małych dzieci ryzyko wystąpienia bezdechu, sinicy i napadu drgawkowego z powodu nasilenia kaszlu i zalegania śluzu
3. Faza zdrowienia
Czas trwania 1–4 tygodnie
czasem nawet do kilku miesięcy
Ustąpienie napadów kaszlu
Pojawiające się później infekcje dróg oddechowych mogą ponownie wywołać ataki kaszlu przypominające krztusiec.
Nietypowy obraz kliniczny
Często obserwowany u pacjentów, którzy zostali zaszczepieni przeciwko krztuścowi lub uodpornieni w wyniku wcześniej przebytej choroby.
U młodzieży i dorosłych krztusiec może objawiać się w postaci długotrwałego uporczywego kaszlu, co odpowiada również chińskiej nazwie choroby: „100-dniowy kaszel“.5
U niemowląt bezdech jest często głównym objawem.
Często nie jest stawiane prawidłowe rozpozanie i choroba jest klasyfikowana jako zapalenie oskrzeli.6
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
PCR lub hodowla - niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ
Europejskie Centrum ds. Zapobiegania i Kontroli Chorób (CDC) zaleca stosowanie metody PCR.7
Epidemiologia kliniczna
PCR ma większą czułość niż hodowla i równie wysoką swoistość.
badanie PCR wykrywa materiał genetyczny bakterii (może więc wykryć zarówno martwe, jak i żywe drobnoustroje), więc antybiotykoterapia ma mniejszy wpływ na jego czułość niż w przypadku posiewu.
PCR jest jednak stosunkowo drogą metodą.
dzięki posiewowi można uzyskać izolaty do badania ich ewentualnej oporności na antybiotyki.
Pobranie materiału
materiał uzyskiwany z aspiratu nosowo-gardłowego lub wymazu z nosogardła pobranego przez nos
uwaga: Wymazy z gardła lub wymazy z przedniej części jamy nosowej nie są odpowiednie, ponieważ bakterie Bordetella osiedlają się głównie na nabłonku rzęskowym tylnej części nosogardła!
w przypadku posiewu możliwe jest również bezpośrednie wyhodowanie B. pertussis na płytce agarowej w materiale z plwociny, ale rzadko się to udaje.
Testy serologiczne - niedostępne w ramach koszyka świadczeń POZ
Nie nadaje się do rozpoznawania infekcji na wczesnym etapie.
swoiste przeciwciała w surowicy są wykrywalne dopiero po 3 tygodniach od momentu pojawienia się kaszlu.
Metoda z wyboru,
testy immunoenzymatyczne (ELISA) do wykrywania przeciwciał IgG przeciwko toksynie krztuścowej (pertussis toxin – PT)
Uwaga: Wiarygodna diagnoza serologiczna nie jest możliwa w następujących przypadkach:
u niemowląt do 6 miesiąca życia (biernie przekazywane przez matkę przeciwciała IgG przeciwko PT przez łożysko) oraz
u pacjentów, którzy byli szczepieni przeciwko krztuścowi w ciągu ostatnich 12 miesięcy
Badania laboratoryjne
Szczególnie w okresie niemowlęcym morfologia krwi z rozmazem pozwala na wczesne wykrycie zagrażającej życiu limfocytozy.
ryzyko wystąpienia limfocytozy w wyniku działania toksyny krztuścowej, z tworzeniem agregatów limfocytów w obszarze naczyń włosowatych płuc i następczą niewydolnością oddechową.
Limfocytoza jest charakterystyczna dla końca fazy nieżytowej i podczas fazy napadowego kaszlu8
Wskazania do hospitalizacji
U niemowląt często konieczne jest przyjęcie na oddział pediatryczny, z zachowaniem odpowiednich środków ochrony przeciw zakażeniom układu oddechowego (np. izolacja)
konieczne np. w przypadku wystąpienia bezdechu, osłabienia ssania lub konieczności odsysania dróg oddechowych
Leczenie
Cele leczenia
Wyeliminowanie zakażenia
Łagodzenie objawów
Zapobieganie pojawianiu się powikłań
Zmniejszenie zakaźności
Ogólne informacje o leczeniu
Antybiotykoterapia
Antybiotykoterapia ma wpływ na czas trwania i nasilenie objawów jedynie w przypadku jej odpowiednio szybkiego wdrożenia - tzn. gdy zostanie zastosowana przed wystąpieniem kaszlu lub w ciągu pierwszych 1-2 tygodni od jego wystąpienia.
Ponadto ma ona duże znaczenie dla przerwania łańcucha zakażenia.
pacjent jest zakaźny dla otoczenia dopóki wydala bakterię Bordetella, o czym świadczy pozytywne wykrycie patogenu w wydzielinie nosowo-gardłowej.
Lekami z wyboru są makrolidy (patrz poniżej).
Terapia wspomagająca
Jedzenie mniejszych porcji posiłków i unikanie czynników wyzwalających, które powodują napady kaszlu, takich jak na przykład badanie gardła
Sen i odpoczynek w nieco uniesionej pozycji oraz zapewnienie odpowiedniego nawodnienia
W razie potrzeby leczenie objawowe z podawaniem tlenu i odsysaniem dróg oddechowych - w warunkach szpitalnych
Azytromycyna i klarytromycyna są równie skuteczne jak erytromycyna i są obecnie lekami z wyboru, ponieważ są lepiej tolerowane i łatwiejsze w użyciu.
w przypadku erytromycyny istnieje znacznie zwiększone ryzyko wystąpienia przerostowego zwężenia odźwiernika.
alternatywą dla makrolidów (np. w przypadku oporności, nietolerancji, alergii) jest kotrimoksazol (trimetoprim + sulfametoksazol)
Dawkowanie u dzieci
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
erytromycyna: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni
kotrimoksazol: trimetoprim (TMP) 8 mg/kg masy ciała/dobę, sulfametoksazol (SMX) 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
Dawkowanie u dzieci 1–6 miesięcy
azytromycyna: 10 mg/kg masy ciała/dobę w 1 dawce przez 5 dni
erytromycyna: 40 mg/kg masy ciała/dobę w 4 dawkach podzielonych przez 14 dni
klarytromycyna: 15 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 7 dni
kotrimoksazol od wieku >2 miesięcy: trimetoprim (TMP) 8 mg/kg masy ciała/dobę, sulfametoksazol (SMX) 40 mg/kg masy ciała/dobę w 2 dawkach podzielonych przez 14 dni
Dawkowanie u dorosłych
azytromycyna: w pierwszym dniu 500 mg w 1 dawce, następnie 250 mg w 1 dawce do łącznego czasu leczenia 5 dni.
erytromycyna: 500 mg co 6 godzin przez 14 dni
klarytromycyna: 500 mg co 12 godzin przez 7 dni
kotrimoksazol: 960 mg co 12 godzin przez 14 dni
Objawowe leczenie farmakologiczne
Korzyści ze stosowania środków przeciwkaszlowych, uspokajających, mukolitycznych, beta-sympatykomimetyków, glukokortykosteroidów i leków przeciwhistaminowych są wątpliwe i nie zostały poparte badaniami kontrolowanymi.
Inne sposoby leczenia
W przypadku zagrażających życiu zmian w morfologii krwi konieczna może być transfuzja wymienna
W przypadku niewydolności oddechowej w skrajnych przypadkach konieczność pozaustrojowego natlenianie krwi (ECMO)
Uczęszczanie do placówek środowiskowych
Dzieci/młodzież z krztuścem wymagają izolacji i nie mogą uczęszczać do szkoły ani przedszkola/żłobka.
Ponowne przyjęcie do placówek środowiskowych może nastąpić zwykle dopiero po 5 dniach od rozpoczęcia skutecznej antybiotykoterapii (po 3 dniach, jeśli podawano azytromycynę) lub po 21 dniach od wystąpienia kaszlu, w przypadku jeśli nie zastosowano antybiotykoterapii.
Izolacja osób, które miały kontakt z osobami chorymi na krztusiec jest konieczna tylko w przypadku pojawienia się kaszlu.
w przypadku wystąpienia kaszlu należy niezwłocznie wykonać badanie PCR lub posiew.
Chemioprofilaktyka poekspozycyjna
Jest zalecana dla wszystkich osób pozowtających w bliskim kontakcie z osobą chorą na krztusiec, stan uodpornienia nie ma wpływu na decyzję o chemioprofilaktyce
leczenie i dawkowanie jak wyżej
podanie jak najszybciej po kontakcie z osobą zakażoną
Szczepienia/zapobieganie
Zalecenia dotyczące szczepień
Podstawowa metoda profilaktyki zachorowań
Szczepienie przeciwko krztuścowi jest obowiązkowe (tzn. bezpłatne, finansowane ze środków Ministerstwa Zdrowia) do 19 r.ż. - zgodnie z obowiązującym Programem Szczepień Ochronnych (PSO)9
Immunizacja podstawowa
jeśli to możliwe, należy stosować szczepionki skojarzone, aby oszczędzić mnożenia niemowlętom wizyt i szczepień.
schemat szczepienia podstawowego
Rozpoczęcie immunizacji podstawowej w wieku 2 miesięcy, w schemacie 3+1
Szczepionką dostępną w ramch szczepień obowiązkowych jest szczepionka skojarzona przeciwko krztuścowi, tężcowi i błonicy zawierająca pełnokomórkową komponentą krztuśca (DTP), natomiast w przypadku realizacji alternatywnego kalendarza szczepień szczepionkami wysokoskojarzonymi 5w1 lub 6w1, podawana jest szczepionka z bezkomórkowym komponentem krztuśca
W przypadku wcześniaków urodzonych przed ukończeniem 37. tygodnia życia lub dzieci z masą urodzeniową poniżej, szczepienie obowiązkowe jest realizowane przy pomocy szczepionki zawierającej acelularną komponentę krztuśca (DTaP)
Szczepienia przypominające
obowiązkowe (tzn. bezpłatne, finansowane ze środków Ministerstwa Zdrowia), zgodnie z PSO są szczepienia przypominające w okresie przedszkolnym (6 rok życia) i w okresie dojrzewania (14 rok życia).
w 6 i 14 roku życia szczepienie realizowane jest z wykorzystaniem szczepionki zawierającej bezkomórkowy składnik krztuścowy (w 6 roku życia DTaP, w 14 roku życia dTap).
Jeśli w ciągu ostatnich 10 lat nie wykonano szczepienia przeciwko krztuścowi, należy je wykonać u następujących osób:
pracownicy służby zdrowia i osoby pracujące w placówkach środowiskowych
osoby pozostające w bliskim kontakcie z noworodkiem (rodzice, rodzeństwo) oraz opiekunowie (np. opiekunki do dzieci, dziadkowie), jeśli to możliwe nie później niż 4 tygodnie przed spodziewanym terminem porodu
u wszystkich osób dorosłych pojedynczą dawkę przypominającą co 10 lat zamiast dawki przypominającej szczepionki Td
kobiet planującym ciążę lub będących w ciąży (po 28 tyg. ciąży)
osób z otoczenia noworodków i niemowląt do ukończenia 12 miesiąca życia.
Kobiety w ciąży
kobiety w ciąży powinny być zaszczepione szczepionką skojarzoną Tdap na początku III trymestru (od 28. tygodnia ciąży) - obecnie realizowane bezpłatnie w POZ w ramach programu Ministerstwa Zdrowia.
jeśli istnieje zwiększone prawdopodobieństwo porodu przedwczesnego, szczepienie powinno być przyspieszone do II trymestru.
szczepienie należy przeprowadzić niezależne od odstępu czasu od wcześniej podanego szczepienia przeciwko krztuścowi oraz w każdej ciąży
ochrona niemowlęcia w pierwszych miesiącach życia następuje dzięki biernemu przekazywaniu matczynych przeciwciał krztuścowych przez łożysko
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Zazwyczaj objawy ustępują samoistnie, ale uporczywy kaszel może się przedłużać.
Nietypowy przebieg, zwłaszcza u osób dorosłych i zaszczepionych dzieci, z przedłużającym się niespecyficznym kaszlem bez klasycznych objawów towarzyszących.
Ponad 50% dzieci, które zachorują na krztusiec w pierwszych 5 miesiącach życia, wymaga hospitalizacji.
w pozostałym okresie niemowlęctwa odsetek hospitalizacji systematycznie maleje do około 10% i pozostaje na tym niskim lub niższym poziomie do około 4 roku życia.
Powikłania
Powikłania występują głównie u niemowląt i osób starszych lub osób z grup ryzyka ciężkiego przebiegu.
W wyniku silnych, uporczywych napadów kaszlu możliwe jest wystąpienie nietrzymania moczu, pojawienia się przepuklin, złamania żeber, mogą także wystąpić krwawienia podspojówkowe lub rzadko nawet krwotoki mózgowe.
pojedyncze przypadki zgonów, ale są one bardzo rzadkie7.
wysoki odsetek hospitalizacji i prawie wszystkie zgony dotyczą nieszczepionych niemowląt poniżej 6 miesiąca życia lub pacjentów z grup ryzyka ciężkiego przebiegu.
Ochrona poszczepienna stopniowo maleje z czasem i nawet wcześniejsze przechorowanie nie zapewnia trwałej ochrony.
Carbonetti NH, Wirsing von König CH, Lan R, et al. Highlights of the 11th International Bordetella Symposium: from Basic Biology to Vaccine Development. Clinical and Vaccine Immunology 2016. journals.asm.org
Zakład Epidemiologii Chorób Zakaźnych i Nadzoru NIZP PZH - PIB, Departament Przeciwepidemiczny i Ochrony Sanitarnej Granic GIS - Zachorowania na wybrane choroby zakaźne w Polsce od 1 stycznia do 15 września 2024 r. oraz w porównywalnym okresie 2023 r. wwwold.pzh.gov.pl
Moore A, Ashdown HF, Shinkins B, et al. Clinical Characteristics of Pertussis-Associated Cough in Adults and Children: A Diagnostic Systematic Review and Meta-Analysis. Chest 2017; 152: 353-67. pmid:28511929 PubMed
Schellekens J, von Konig CH, Gardner P. Pertussis sources of infection and routes of transmission in the vaccination era. Pediatr Infect Dis J 2005; 24: S19-S24. www.ncbi.nlm.nih.gov
Mattoo S, Cherry JD. Molecular pathogenesis, epidemiology, and clinical manifestations of respiratory infections due to Bordetella pertussis and other Bordetella subspecies. Clin Microbiol Rev 2005; 18: 326-82. PubMed
European Centre for Disease Prevention and Control: Guidance and protocol for the use of realtime PCR in laboratory diagnosis of human infection with Bordetella pertussis or Bordetella parapertussis. Stockholm 2012 www.ecdc.europa.eu
Fung KSC, Yeung WL, Wong TW, So KW, Cheng AFB. Pertussis - a re-emerging infection? J Infect 2004; 48: 145 - 8. PubMed
KOMUNIKAT GŁÓWNEGO INSPEKTORA SANITARNEGO z dnia 31 października 2024 r. w sprawie Programu Szczepień Ochronnych na rok 2025 cmsdziennikmz.medibasmz.gov.pl
Autorzy
Natalia Jagiełła, lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny rodzinnej (recenzent)
Lino Witte, dr n. med., lekarz w trakcie specjalizacji z medycyny ogólnej, Münster
Monika Lenz, lekarz rodzinny, Neustadt am Rübenberge
Definicja: Choroba zakaźna dróg oddechowych wywołana bakterią Bordetella pertussis, która może szczególnie być groźna dla życia niemowląt. Częstość występowania: Ok. 10–20 przypadków na 100 000 osób, z czego 60% stanowią dorośli. Zachorować mogą także osoby zaszczepione i ozdrowieńcy.