Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja¹

• Astma to przewlekła, zapalna choroba dróg oddechowych, której towarzyszy nadreaktywność oskrzeli i utrudniony przepływ powietrza przez drogi oddechowe w trakcie wydechu z objawami obturacji oskrzeli o zmiennym nasileniu, które ustępują po zastosowaniu leków lub czasami samoistnie.
• Typowe objawy to napadowy kaszel, świsty oddechowe, duszność i uczucie ucisku w klatce piersiowej.
• Podstawowe rozróżnienie, oparte na etiologii astmy wyróżnia następujące postaci tej choroby:
  • Astma alergiczna (zewnątrzpochodna)
    • Zwykle rozpoczyna się w dzieciństwie.
    • Czynnikami wyzwalającymi są specyficzne alergeny.
    • Często współistnieje z innymi chorobami alergicznymi/atopowymi.
    • Zwykle dobra odpowiedź na stosowanie glikokortykosteroidów wziewnych.
  • Astma niealergiczna (wewnątrzpochodna)
    • Częściej występuje u dorosłych.
    • Czynnikami wyzwalającymi są np. zakażenia dróg oddechowych lub nietolerancja leków (często ASA lub NLPZ).
    • Odpowiedź na glikokortykosteroidy wziewne jest często gorsza niż w astmie alergicznej.
  • Inne fenotypy
    • Np. astma eozynofilowa lub kaszlowy wariant astmy (ang. cough variant asthma – CVA).

Definicja ciężkiej astmy

• U dzieci i młodzieży ciężka astma to postać tej choroby, która pozostaje niekontrolowana pomimo zoptymalizowanego leczenia o maksymalnej intensywności oraz opanowywania czynników współistniejących mogących zaostrzać chorobę, bądź astma nasilająca się po próbie zmniejszania dużych dawek leków.¹

Epidemiologia

• Na astmę choruje około 10% dzieci w Europie.
• Astma jest najczęstszą chorobą przewlekłą wieku dziecięcego² i najczęstszą przewlekłą chorobą układu oddechowego u dzieci. U większości z nich pierwsze objawy występują <5 roku życia.¹ 
• W przeciwieństwie do dorosłych, chłopcy chorują częściej niż dziewczęta.
• U dzieci dominuje astma alergiczna.
• Podczas gdy współczynnik chorobowości astmy w świecie zachodnim wzrósł w ostatnich dekadach, liczba hospitalizacji i zgonów znacznie się zmniejszyła.
• W skali świata w 2015 roku około 358 milionów osób chorowało na astmę oskrzelową, a liczbę zgonów z powodu tej choroby szacowano na 400 000.³
• Jako możliwe przyczyny wzrostu częstości występowania astmy w ostatnich dekadach rozważa się:
• mniejszy kontakt z niepatogennymi bakteriami (hipoteza higieniczna)⁴
• czynniki genetyczne i epigenetyczne
• wpływy środowiska (np. zanieczyszczenie powietrza).
• Wydaje się, że rosnący od dawna współczynnik chorobowości astmy osiągnął ostatnio w świecie zachodnim ustabilizowany poziom.⁵

Etiologia i patogeneza¹

• Astma to choroba heterogeniczna o różnych mechanizmach patofizjologicznych.
• Rozwój astmy jest wieloczynnikowy, obejmuje uwarunkowania genetyczne i czynniki egzogenne, a także jest wzmocniony przez aspekty psychospołeczne.
• Warunki życia, takie jak odżywanie i higiena, prawdopodobnie odgrywają znaczącą rolę, ponieważ istnieją duże różnice w częstości występowania astmy między różnymi regionami świata, a nawet tego samego kraju (miasto, wieś).¹

Przyczyny astmy

• Czynniki genetyczne i epigenetyczne
  • Istnieje złożona, wielogenowa, dziedziczna predyspozycja do astmy.
  • Dotychczas zidentyfikowano wiele genów związanych ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia astmy.⁶
  • Czynniki genetyczne wydają się odgrywać ważną rolę, zwłaszcza w przypadku astmy przed 12. rokiem życia.⁷
  • Płeć męska (u dzieci do okresu dojrzewania).
  • Otyłość.
• Czynniki środowiskowe
  • Zanieczyszczenie powietrza, np. spowodowane ruchem drogowym w miastach, wydaje się być związane z wyższym ryzykiem wystąpienia astmy.⁸
  • Zanieczyszczenie i alergeny w pomieszczeniach, np. roztocza kurzu domowego, dym tytoniowy, sierść zwierząt, grzyby pleśniowe i drożdżopodobne, alergeny karaluchów mogą przyczynić się do rozwoju astmy.⁹
  • Narażenie na dym papierosowy w czasie ciąży i we wczesnym dzieciństwie prowadzi do zwiększonego ryzyka zachorowania.
  • W Szkocji po wprowadzeniu zakazu palenia w 2006 roku zaobserwowano roczny spadek liczby hospitalizacji dzieci z astmą o 18%.¹⁰
  • Alergeny środowiska zewnętrznego (m.in. pyłki roślin, najczęściej traw i drzew).
  • Niski status społeczno–ekonomiczny i zanieczyszczone środowisko życia.
  • Dzieciństwo spędzone na wsi w gospodarstwie rolnym (różnorodność mikroorganizmów) ma działanie ochronne.
• Ekspozycja na zwierzęta
  
  • Za istotny czynnik rozwoju astmy uważa się alergie na roztocza kurzu domowego i alergeny zwierząt, przede wszystkim kota.^2,11
  • Natomiast stały kontakt z innymi zwierzętami w pierwszych latach życia wydaje się być związany ze zmniejszonym ryzykiem wystąpienia astmy lub innych chorób atopowych.¹²
• Nawracające wirusowe zakażenia górnych dróg oddechowych we wczesnej fazie życia
  • Nie jest jasne, czy zakażenia biorą udział w rozwoju astmy, czy też jej zapobiegają (hipoteza higieniczna).
  • W jednym z badań stwierdzono, że zmniejszają one ryzyko rozwoju astmy do wieku szkolnego.¹³
  • Jednak wydaje się, że zakażenia wirusowe układu oddechowego, zwłaszcza zakażenia RSV i wywołane przez rinowirusy są istotne zarówno dla występowania astmy, jak i wywoływania ostrych napadów astmatycznych.
    • Uważa się, że 80–95% zaostrzeń astmy u dzieci w wieku szkolnym jest związanych z wirusowymi zakażeniami dróg oddechowych.¹⁴
• Otyłość
  • Nadwaga wiąże się z rozwojem choroby, ciężkim przebiegiem i słabszą reakcją na leczenie.¹⁵
• Związek z zaburzeniami atopowymi^16-19
  • wyprysk atopowy (neurodermit)
  • alergiczny nieżyt nosa (katar sienny)
  • alergiczne zapalenie spojówek
  • pokrzywka.
• Leki
  • Metaanaliza dowodzi, że przyjmowanie paracetamolu we wczesnym okresie życia jest związane z późniejszym rozwojem astmy.²⁰
  • W prospektywnym badaniu kohorty urodzeniowej 620 dzieci z historią alergii w rodzinie nie stwierdzono związku między przyjmowaniem paracetamolu a rozwojem astmy.²¹
  • Leczenie antybiotykami o szerokim spektrum działania w okresie rozwoju płodowego i we wczesnym okresie życia może być związane ze zwiększoną częstością występowania astmy. Wciąż jednak brakuje jednoznacznego potwierdzenia.
  • Zaleca się, aby paracetamol i antybiotyki o szerokim spektrum działania były stosowane w ciąży i pierwszej fazie życia dziecka tylko w przypadku wyraźnych wskazań.

Patogeneza

• Proces chorobowy w przypadku astmy jest bardzo zróżnicowany.
• Podział astmy na fenotypy wynika z założenia, że choroba w niektórych grupach pacjentów charakteryzuje się zarówno podobną patofizjologią, jak i podobnymi cechami klinicznymi.
• Wyróżnia się następujące fenotypy:
  • Astma alergiczna (zewnątrzpochodna)
    • Najczęstszy fenotyp astmy u dzieci (~90% przypadków) i młodzieży.²²
    • Skłonność do atopii.
    • Często z towarzyszącymi innymi chorobami atopowymi (atopowe zapalenie skóry, alergiczne zapalenie spojówek i alergiczny nieżyt nosa).
    • Wywiad rodzinny w kierunku astmy lub innych chorób atopowych bywa dodatni – wykrywanie specyficznych IgE w surowicy.
    • Przebieg sezonowy (np. pyłki traw) lub całoroczny (np. roztocza kurzu domowego).
  • Astma niealergiczna (wewnątrzpochodna)
    • Najczęściej występuje u dorosłych.
    • Wyniki testów skórnych z alergenami wziewnymi są ujemne, we krwi nie stwierdza się alergenowo swoistych przeciwciał IgE.
    • Czynnik wyzwalający to często zakażenie dróg oddechowych.
  • Inne szczególne postacie (patrz następna sekcja).
• Astma może wpływać na drogi oddechowe na różne sposoby (obraz histologiczny astmy alergicznej i niealergicznej jest podobny):
  • zmiany w błonach śluzowych
  • zmiany w odpowiedzi immunologicznej
  • zmiany w odpowiedzi nerwowo–mięśniowej
  • zmiany w zaopatrzeniu naczyniowym.
• W drogach oddechowych występuje zwykle zwiększona ilość granulocytów kwasochłonnych, komórek tucznych, limfocytów T oraz mediatorów zapalnych i innych cytokin.
• Czynniki zapalne i wzrostowe prowadzą do przerostu i hiperplazji mięśni gładkich, co skutkuje przebudową oskrzeli (remodeling) i niedrożnością.
• Zmieniona jest aktywność odruchowa i wrażliwość ściany oskrzeli, co przyczynia się do nadreaktywności oskrzeli.

Szczególne postacie astmy

• Ze względu na podłoże molekularne można wyróżnić astmę związaną z odpowiedzią immunologiczną typu Th2 (Th2 high) i bez tej odpowiedzi (Th2 low).
• Astma typu Th2 przebiega z zapaleniem eozynofilowym (najczęściej indukowane IgE–zależną reakcją nadwrażliwości na powszechnie występujące alergeny). 
• Zapalenie typu 2 zwykle dobrze reaguje na zastosowanie glikokortykosteroidów wziewnych i doustnych. 
• Wziewne i doustne glikokortykosteroidy wpływają na markery stanu zapalnego – eozynofile we krwi i wydychany tlenek azotu – nazywane są „biomarkerami typu 2".
• W astmie Th2 low zapalenie ma charakter neutrofilowy.
  • Kontrowersyjne jest, czy fenotyp typu „2 low” w ogóle istnieje w klasycznej astmie. W przypadku wykrycia niskich markerów typu 2 należy sprawdzić, czy:
    • Może istnieć inne rozpoznanie, które przypomina astmę.
    • Przewlekłe zakażenie nakłada się na proces zapalny.
    • Markery typu 2 są jatrogennie tłumione przez leczenie wysokimi dawkami glikokortykosteroidów.
• „Kaszlowy wariant astmy”
  • Pacjenci cierpią na przewlekły, suchy kaszel spowodowany nieswoistą nadreaktywnością oskrzeli bez innych typowych objawów astmy (duszności, świstów, furczenia).
  • Czynność płuc i zdjęcie RTG narządów klatki piersiowej są w normie.
  • Istotne dla rozpoznania jest wykluczenie innych chorób (np. eozynofilowego zapalenia oskrzeli) oraz stwierdzenie dużego prawdopodobieństwa rozwoju pełnoobjawowej astmy (np. obecność nieswoistej nadreaktywności oskrzeli, eozynofilii plwociny, dużego stężenia tlenku azotu w powietrzu wydychanym, alergicznego nieżytu nosa, ewentualnie atopii).²²
  • U 1/3 pacjentów z kaszlowym wariantem astmy dochodzi do rozwoju astmy klasycznej.
  • Pacjenci z kaszlowym wariantem astmy dobrze reagują na standardowe opcje leczenia przeciwastmatycznego, a wczesne leczenie może zapobiec rozwinięciu się astmy klasycznej.
• Choroba układu oddechowego nasilana przez aspirynę (Aspirin Exacerbated Respiratory Disease – AERD): 
  • Bardzo rzadko występuje u dzieci.²²
  • Wcześniej znana jako: „astma z nietolerancją aspiryny”.
  • Nietolerancja inhibitorów cyklooksygenazy–1 (COX–1), takich jak kwas acetylosalicylowy (ASA) lub ibuprofen.
  • Przyjmuje się, że ta nietolerancja farmakologiczna jedynie pogłębia istniejące wcześniej uszkodzenie układu oddechowego, ale go nie wywołuje.
  • Dokładny współczynnik chorobowości jest niejasny i wynosi od 5% do 12% dorosłychchorych na astmę.
  • Klasycznie towarzyszące polipy nosa i przewlekłe zapalenie zatok (zespół Samtera).
• Skurcz oskrzeli indukowany wysiłkiem fizycznym
  • Wcześniej znany jako: „astma wysiłkowa”.
  • Wysiłek fizyczny prowadzi do obturacji dróg oddechowych w ciągu 5–10 min od jego zakończenia i ustępuje samoistnie do 30–45 min.²²
  • Uważa się, że przyczyną jest powtarzające się wysuszanie błon śluzowych, które sprzyja przebudowie dróg oddechowych i rozwojowi nadreaktywności oskrzeli.
  • Występuje często podczas uprawiania sportów wytrzymałościowych (zwiększony wysiłek oddechowy).
    • Uwaga dla sportowców: leczenie beta–2–sympatykomimetykami (SABA) podlega przepisom Światowej Agencji Antydopingowej (World Anti–Doping Agency – wada!).

Czynniki predysponujące

Czynniki, które mogą wpływać na rozwój lub przebieg astmy

• Predyspozycje genetyczne
  • Dzieci z predyspozycjami genetycznymi (tzw. dzieci z grupy ryzyka) określane są w ten sposób na podstawie informacji, że przynajmniej jedno z rodziców lub rodzeństwa cierpi na zaburzenie atopowe, astmę.
  • Płeć męska u dzieci do okresu dojrzewania.¹
• Obecność innych zaburzeń atopowych (np. wyprysk, nieżyt nosa). 
• Kaszel, świsty, trudności w oddychaniu, pojawiają się czasami między infekcjami, podczas zabawy, śmiechu, wysiłku fizycznego.²³
• Dym tytoniowy.
• Przyjmowanie antybiotyków i paracetamolu w czasie ciąży przez matkę.
• Wirusowe zakażenia układu oddechowego w dzieciństwie.
• Zanieczyszczenia powietrza atmosferycznego i wewnątrz pomieszczeń.
• Alergeny wewnątrz i zewnątrz pomieszczeń.
• Stres psychospołeczny.
• Otyłość.¹⁵

Czynniki wyzwalające napady i zaostrzenie astmy

• Zobacz również artykuł napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.
• Istnieje wiele czynników, które mogą wywołać ostry napad astmatyczny:
  • zakażenia dróg oddechowych, głównie o przyczynie wirusowej^14,24
  • narażenie na alergeny wewnątrz i na zewnątrz pomieszczeń
  • narażenie na dym (tytoniowy)
  • zimne powietrze
  • wysiłek fizyczny
  • stres psychiczny (lęk), bardzo silne emocje (śmiech, płacz, złość)¹
  • leki (np. ASA).

ICD–10

• J45 Astma oskrzelowa.
  • J45.0 Astma oskrzelowa w głównej mierze z przyczyn alergicznych.
  • J45.1 Astma oskrzelowa niealergiczna.
  • J45.8 Astma oskrzelowa mieszana.
  • J45.9 Astma oskrzelowa, nieokreślona.
• J46 Stan astmatyczny, w tym ostra astma o ciężkim przebiegu.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne²³

• Rozpoznanie astmy powinno być ustalone na podstawie wywiadu lekarskiego, charakterystycznych objawów i wyników badań dodatkowych.
• U dzieci w wieku 6–11 lat potwierdzeniem diagnozy jest jedno z poniższych badań:
  • Dodatni wynik próby rozkurczowej.
  • W przypadku prawidłowej spirometrii lub gdy próba rozkurczowa jest ujemna, podwyższone stężenie FeNO oraz:
    • dobowa zmienność wartości PEF>12% lub
    • dodatni wynik próby prowokacyjnej lub
    • poprawa kliniczna i spirometryczna po 4–8-tygodniowym leczeniu przeciwastmatycznym.
• U dzieci, poniżej 6 roku życia, które nie są jeszcze w stanie współpracować przy badaniu czynnościowym płuc, rozpoznanie jest trudniejsze. Oprócz rodzinnych i osobistych wskazań anamnestycznych dotyczących zaburzeń atopowych, należy uwzględnić następujące kryteria:
  • ≥3 epizody obturacji oskrzeli z udokumentowaną poprawą po krótko działającym beta–2–mimetyku (SABA) albo pojedyncza obturacja, ale o ciężkim przebiegu (konieczność stosowania glikokortykosteroidów systemowych, hospitalizacja) z poprawą po zastosowaniu leczenia przeciwastmatycznego.
  • Wykluczenie innych niż astma przyczyn obturacji oskrzeli.

Ostry napad astmatyczny

• Informacje na temat diagnostyki i leczenia ostrego napadu astmatycznego można znaleźć w artykule napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.

Diagnostyka różnicowa¹

Niemowlęta

• Obturacyjne zapalenie oskrzeli wywołane przez wirusy.
• Zapalenie oskrzelików (RSV).
• Wrodzona wada serca i dużych naczyń.
• Aspiracja ciała obcego.
• Mukowiscydoza.
• Wrodzone anomalie, np. rozmiękanie tchawicy i oskrzeli.
• Pierścień naczyniowy lub inne wady dużych naczyń.
• Aspiracja ciała obcego lub mikroaspiracje.

Małe dzieci

• Zapalenie oskrzelików.
• Podgłośniowe zapalenie krtani. 
• Zapalenie nagłośni.
• Krztusiec.
• Aspiracja ciała obcego.
• Wirusowe zapalenie oskrzeli.
• Zapalenie płuc.
• Mukowiscydoza.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Refluks żołądkowo–przełykowy (objawy głównie w nocy i podczas leżenia).
• Gruźlica.

Dzieci i młodzież

• Przewlekłe zapalenie oskrzeli.
• Zapalenie płuc.
• Odma opłucnowa.
• Hiperwentylacja.
• Cukrzycowa kwasica ketonowa.
• Aspiracja ciała obcego.
• Psychogenne problemy z oddychaniem.
• Dysfunkcja strun głosowych (Vocal Cord Dysfunction – VCD).
• Refluks żołądkowo–przełykowy (objawy głównie w nocy i podczas leżenia).
• Gruźlica.

Wywiad 

Typowe dolegliwości

• Napadowa duszność, często w nocy i nad ranem, głównie wydechowa.
• Suchy, napadowy kaszel niezwiązany z infekcją, podczas wysiłku fizycznego lub po nim.
• Dodatkowe szmery wydechowe (świsty wydechowe, furczenie, gwizdanie).

Wywiad dotyczący astmy

• Czynniki wyzwalające
  
  • np. bodźce oddechowe (zimne powietrze, hiperwentylacja), pora dnia i roku, miejsce i aktywność u dzieci często wysiłek fizyczny (sport, zabawa, także śmiech, płacz)
  • narażenie na alergeny (np. zwierzęta domowe i pleśń)
  • zakażenie wirusowe układu oddechowego, dym tytpniowy (palenie czynne, bierne), wewnątrz zewnątrzdomowe zanieczyszczenia powietrza.
• Czynniki ryzyka
  • Atopia (atopowe zapalenie skóry, nieżyt nosa) w wywiadzie osobistym lub rodzinnym (nie jest koniecznym warunkiem rozpoznania astmy).
• Choroby współwystępujące
  • choroby górnych dróg oddechowych (zapalenie zatok bocznych nosa)
  • otyłość
  • refluks żołądkowo–przełykowy
  • atopia (uczulenie IGE zależne)
  • atopowe zapalenie skóry
  • alergia pokarmowa.

Cechy szczególne okresu dzieciństwa i dojrzewania

• W wywiadzie obciążenie związane z biernym narażeniem na dym tytoniowy .
• W przypadku nastolatków pytanie o czynne palenie i narażenie zawodowe.
  • Możliwość podjęcia działań zapobiegawczych.
• Wywiad lekarski jest szczególnie ważny u dzieci w wieku ≤5 lat (brak zdolności do współpracy w zakresie badania czynności płuc).
• U większości dzieci objawy astmy pojawiają się przed ukończeniem 5. roku życia.²⁵
• W przypadku małych dzieci w wywiadzie lekarskim należy zwrócić uwagę na następujące kwestie:
• Nawracające epizody kaszlu przypominającego krztusiec mogą wskazywać na astmę.²⁶
• Niektóre dzieci nie potrafią jasno opisać swoich objawów lub uciekają się do innych określeń.
• Rodzice mogą błędnie opisywać odłosy oddechowe u dzieci (konieczność ustalenia z lekarzem zgodności nazewnictwa). 

Badanie fizykalne¹

• Ma na celu wykrycie cech obturacji dróg oddechowych.
• Wyniki badań mogą nie budzić zastrzeżeń w okresie bezobjawowym choroby.
• Możliwe nieprawidłowości:
• świsty wydechowe
• przyśpieszony oddech
• wydłużony wydech
• postękiwanie wydechowe
• suche szmery dodatkowe (świsty, gwizdy, furczenia) podczas osłuchiwania, w razie potrzeby prowokowane poprzez wymuszonie natężonego wydechu
• hipersoniczny dźwięk przy opukiwaniu, spowodowany rozdęciem płuc w ciężkiej astmie
• w przypadku ciężkiej obturacji dróg oddechowych: bardzo cichy szmer oddechowy, (tzw. cicha klatka piersiowa).
• U dzieci należy zwrócić dodatkową uwagę na:
  • oznaki atopii, np. wyprysk atopowy
  • retrakcje szyjne, międzyżebrowe i nadbrzuszne jako oznaki duszności
  • zwiększenie średnicy klatki piersiowej w wyniku hiperinflacji
  • zwiększony wysiłek oddechowy
  • wykluczenie rozpoznań różnicowych (np. mukowiscydozy, niedoboru odporności, dysfunkcji rzęsek itp.).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Możliwość wykonania badań diagnostycznych u dzieci zależy od ich wieku i zdolności do współpracy.
  • Wiarygodna diagnostyka czynności płuc jest często możliwa dopiero po 4.–5. roku życia.²³

Diagnostyka czynności płuc²³

• Aby potwierdzić rozpoznanie astmy, należy wykazać obturację dróg oddechowych i istotną poprawę jej parametrów (FEV₁ lub FVC) po zastosowaniu krótko działających leków rozszerzających oskrzela za pomocą badania czynnościowego płuc (spirometrii).¹
• Prawidłowe wyniki badań czynnościowych płuc nie wykluczają astmy.

Spirometria z uwidocznieniem pełnej krzywej przepływ–objętość uwzględniane parametry:

• Pomiar nasilonej pojemności życiowej (forced vital capacity – FVC), nasilonej jednosekundowej objętości wydechowej (forced expiratory volume in one second – FEV₁) i stosunku FEV₁/FVC (wskaźnik Tiffeneau).
• W celu kontroli poprawności należy zarejestrować co najmniej trzy akceptowalne próby. Badanie musi być wykonane na certyfikowanym sprzęcie przez przeszkolony personel medyczny.²³ Różnica między 2 najlepszymi wynikami FVC i FEV₁ nie powinna być większa niż 150 ml i 5%.²⁷
• Obraz obturacyjnych zaburzeń wentylacji
  • Zmniejszenie ilorazu FEV₁ i FVC (wskaźnik Tiffeneau) poniżej dolnej granicy normy (5 percentyla).²⁷
• Ocena w odniesieniu do wartości referencyjnych dla danego wieku w ramach wytycznych Global Lung Initiative.
• Specyfika u dzieci ≤5 lat
  • Miarodajne pomiary udaje się przeprowadzić od około 6 roku życia. Przydatność w rozpoznawaniu, monitorowaniu astmy u dzieci młodszych jest słabo udokumentowana.²⁷
  • Spirometrię można przeprowadzić tylko wtedy, gdy dzieci odpowiednio współpracują.
  • Często ocena obturacyjnego zaburzenia wentylacji jest możliwa dopiero po wykonaniu próby rozkurczowej.

Próba rozkurczowa¹

• U pacjentów z potwierdzoną obturacją dróg oddechowych, ale także przy prawidłowym wyniku spirometrii i podejrzewaniu astmy oskrzelowej, należy wykonać próbę rozkurczową z krótko działającymi SABA w celu potwierdzenia rozpoznania.
• Spirometria przed i 15 minut po podaniu wziewnego SABA
• U dzieci podanie wziewne do 4 dawek SABA z inhalatora ciśnieniowego dozującego (zalecane 4 oddzielne dawki salbutamolu po 100 mcg).
• Alternatywnie ponowna spirometria po 6–8 tygodniach leczenia wGKS w celu oceny rozkurczu.
• Za istotną poprawę przyjmuje się wzrost FEV₁ co najmniej 12% względem wartości należnej. 
  • Kryterium bezwzględnego wzrostu o 200 ml wartości wyjściowej, wymagane w przypadku młodzieży i osób dorosłych, nie ma zastosowania u dzieci.
  • Zawsze należy oceniać kształt krzywej przepływ–objętość: nawet przy liczbowo niewystarczającym wzroście FEV₁ normalizacja pierwotnie wklęsłego zdeformowanego ramienia wydechowego może wskazywać na astmę wymagającą leczenia.

Pomiar szczytowego przepływu wydechowego (peak expiratory flow – PEF)

• PEF wymaga współpracy pacjenta, dlatego badanie można wykonać u dzieci >4 roku życia.²⁸
• Rozpoznanie astmy potwierdza średnia wartość dobowej zmienności PEF, rejestrowanej co najmniej przez 2 tygodnie, wynosząca u dzieci >13%. [dobowa zmienność PEF = (PEF_max-PEF_min)/PEF_max x 100%; średnia wartość dobowej zmienności – suma wyników zmienności dobowej podzielona przez liczbę dni obserwacji).²⁸
• Pomiar PEF ułatwia ocenę stopnia kontroli choroby i skuteczności leczenia, a także wczesnego rozpoznania zbliżającego się zaostrzenia.^1,28
• Monitorowanie PEF należy rozważyć u dzieci z astmą ciężką oraz ze słabą percepcją objawów.¹
• Krótkoterminowe pomiary PEF można wykorzystać do identyfikacji środowiskowych czynników wyzwalających objawy astmy.¹

Badanie rentgenowskie

• Ogólnie niezalecane u dzieci i młodzieży
  • W okresie bezobjawowym obraz zdjęcia rentgenowskiego (RTG) na ogół jest prawidłowy. 
  • W razie potrzeby zastosowanie diagnostyki różnicowej w przypadku nietypowych objawów lub rozbieżnych wyników badań.
  • U niemowląt i małych dzieci z nawracającymi epizodami obturacji oskrzeli jest jednym z podstawowych badań zalecanych w diagnostyce różnicowej.²⁷
  • W tym przypadku jednak tylko zdjęcie tylno–przednie; dodatkowe zdjęcie boczne u dzieci i młodzieży uważa się za przestarzałe.

Badania laboratoryjne

• Badania laboratoryjne nie są wymagane do rozpoznania. 
• W rozpoznanej astmie pozwalają:
  • Określić fenotyp (eozynofile we krwi, IgE całkowite, IgE specyficzne).
  • Zidentyfikować alergeny, które mogą wyzwalać objawy (IgE specyficzne).
  • Opracować zalecenia dotyczące zapobiegania objawom.
  • Zakwalifikować pacjenta do swoistej immunoterapii (immunoterapia alergenowa, terapia anty–IgE).¹
• Przy braku odpowiedzi na leczenie, częstych zakażeniach oskrzeli, naciekach płucnych lub w ciężkiej astmie należy wykonać uzupełniające badania laboratoryjne dla celów diagnostyki różnicowej.
  
  • Liczba leukocytów oraz CRP w przypadku podejrzenia zaostrzenia astmy przez infekcję.
  • Bezwzględna liczba eozynofili (eozynofile/mcl)
    • Badanie pomocnicze w ustaleniu, czy astma ma pochodzenie alergiczne.¹
  • Całkowite IgE w surowicy sugeruje podłoże alergiczne astmy.
    • Wartości powyżej 100 kU/l wskazują na alergiczną przyczynę astmy.
    • Wartości >1000 kU/l i powikłany przebieg wskazują na inną przyczynę problemów, np. zespół Churga–Straussa lub alergiczną aspergilozę oskrzelowo–płucną.

Diagnostyka specjalistyczna

Stężenie tlenku azotu (FeNO) w powietrzu wydychanym

• Nieinwazyjny biomarker stanu zapalnego dróg oddechowych.
• Pomiar FeNO w dzieciństwie, okresie dojrzewania i dorosłości jest technicznie szybki i łatwy do wykonania (jeśli dostępne jest odpowiednie urządzenie) oraz możliwy do powtórzenia.
• Podwyższone poziomy FeNO w wydychanym powietrzu korelują z zapaleniem dróg oddechowych typu 2 u pacjentów z objawami astmy.
  • Według American Thoracic Society dolne limity wynoszą 20 ppb (części na miliard) dla dzieci i 25 ppb dla dorosłych.
• Pacjenci z podwyższonym poziomem FeNO zazwyczaj dobrze reagują na GKS [u wcześniej nieleczonych chorych podwyższone FeNO (>50 ppb)]^1,27. I odwrotnie, zwiększone wartości FeNO (zwłaszcza wartości FeNO >50 ppb) podczas leczenia GKS przemawiają przeciwko zmniejszeniu dawki GKS pomimo stabilności klinicznej.

Pomiar nadreaktywności (test prowokacyjny)

• Pomiar nadreaktywności dróg oddechowych jest zasadny w przypadku odpowiedniego podejrzenia, pod warunkiem, że wywiad lekarski wskazuje na astmę, ale nie ma objawów klinicznych i/lub potwierdzenia obturacyjnego zaburzenia wentylacji.
• Wymagania: przestrzeganie przeciwwskazań i doświadczenie użytkowników.
• Metody wykonania próby prowokacyjnej:
  • nieswoiste wziewne wywołanie z użyciem środków farmaceutycznych (np. metacholiny)
  • standaryzowane obciążenie (za pomocą bieżni lub, szczególnie w przypadku małych dzieci, „testu swobodnego biegu")
  • prowokacja zimnym powietrzem.
• U dzieci z objawami podczas wysiłku fizycznego zaleca się wykonanie próby wysiłkowej w biegu.
• Próbę uznaje się za dodatnią w następujących przypadkach:
  • spadek FEV₁ o ≥20% lub podwojenie swoistego oporu dróg oddechowych przy prowokacji farmakologicznej
  • spadek FEV₁ o ≥10% u dorosłych i ≥12% u dzieci i młodzieży podczas wysiłku fizycznego.

Pletyzmografia całego ciała

• Umożliwia określenie swoistego oporu dróg oddechowych i objętości gazu wewnątrz klatki piersiowej oraz nadaje się do obiektywizacji rozdęcia płuc.
• Umożliwia jakościową ocenę wdechowego i wydechowego oporu dróg oddechowych.
• Jest pomocna w przypadku słabej współpracy podczas badań spirometrycznych.
• Ze względu na umiejętność współpracy pełną pletyzmografię ciała można zwykle wykonać dopiero w wieku szkolnym.

Alergologiczna diagnostyka stopniowa

• Patrz również artykuł diagnostyka alergii u dzieci.
• U pacjentów z podejrzeniem astmy alergicznej.
• Diagnostyka stopniowa:
  
  • wywiad dotyczący alergii
  • alergiczne testy skórne (np. test punktowy)
  • oznaczanie swoistych i całkowitych IgE
  • test prowokacyjny
  • diagnostyczne wyeliminowanie narażenia.

Weryfikacja rozpoznania

• Rozpoznanie astmy należy zweryfikować lub zakwestionować:
  • w przypadku niewystarczającej kontroli pomimo terapii zgodnej z wytycznymi lub
  • po kilkumiesięcznej próbie uzyskania remisji, z uwzględnieniem sezonowych czynników wyzwalających.
• Celem jest uniknięcie błędnego rozpoznania oraz nadmiernego lub niewłaściwego leczenia.
• Astmę nie zawsze udaje się rozpoznać już podczas wstępnego badania. Dlatego zasadne są obserwacje przebiegu, które dostarczają informacji o typowych dla tej choroby, spontanicznych i/lub wywołanych lekami wahaniach obrazu klinicznego.
• GINA zaleca, aby rozważyć badanie niewydolności kory nadnerczy, gdy pacjenci są trwale uzależnieni od dGKS lub wysokich dawek GKS + LABA.²⁶

Skierowanie do specjalisty/hospitalizacji

• Wskazania do skierowania do pulmonologa (dziecięcego), alergologa (dziecięcego):
  • Wątpliwości lub trudności w ustaleniu diagnozy.
  • Konieczność pogłębienia diagnostyki o badania niedostępne w POZ np. próba prowokacyjna.¹
  • Niewystarczająca kontrola astmy pomimo intensywnego leczenia i stosowania się pacjenta do zaleceń i prawidłowej techniki inhalacji.²⁹
  • Wcześniejsze leczenie w nagłych wypadkach.
  • Pacjent ze znacznymi objawami niepożądanymi leczenia.²⁹
  • Podejrzenie współistniejących chorób, które negatywnie wpływają na kontrolę astmy.
  • Wskazane skierowanie:
    • Dzieci i młodzież, u których astma wymaga leczenia na 4 lub 5 stopniu intensywności leczenia.
    • Wskazania i rozpoczynanie leczenia przeciwciałami monoklonalnymi u dzieci i młodzieży.
    • Stosownie immunoterapii swoistej.
• Wskazania do hospitalizacji
  • W przypadku zagrażającego życiu napadu astmatycznego lub zaostrzenia nieodpowiadającego na wstępne leczenie, należy zorganizować natychmiastową hospitalizację, w razie potrzeby pod opieką lekarza pogotowia (w przypadku napadu zagrażającego życiu).
  • Jeśli nie ma trwałej poprawy po 30–60 minutach od wstępnego postępowania w przypadku łagodnego lub umiarkowanego napadu astmatycznego, zaleca się natychmiastową hospitalizację lub dalsze leczenie na oddziale ratunkowym/szpitalnym.

Leczenie

Cele leczenia

• Osiągnięcie i utrzymanie kontroli objawów oraz normalnej aktywności życiowej (w tym zdolności podejmowania wysiłku fizycznego).
• Zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń, utrwalonej obturacji oskrzeli i skutków niepożądanych stosowanego leczenia.¹
• Poprawa jakości życia. 

Ogólne informacje o leczeniu

Zasady leczenia astmy

• Astmy nie można wyleczyć, ale prawidłowe postepowanie terapeutyczne na ogół pozwala uzyskać kontrolę choroby.¹
• Celem skutecznego leczenia astmy jest:¹
  • osiągnięcie kontroli choroby
  • zminimalizowanie ryzyka zaostrzeń, utrwalonej obturacji oskrzeli i skutków niepożądanych stosowanej terapii
  • minimalizacja zużycia leków doraźnych poprzez regularną terapię przeciwzapalną.
• W przypadku astmy alergicznej ewentualnie próba wczesnego odczulania.
• Informacje na temat leczenia osób dorosłych można znaleźć również w artykule astma.
• Aby uzyskać informacje na temat leczenia stanu ostrego w przypadku napadu astmatycznego, zobacz też:
  • napad astmatyczny u dorosłych
  • napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.

Ocena przebiegu: stopień kontroli astmy

• Podział na trzy stopnie w zależności od dolegliwości, ograniczeń w życiu codziennym i stosowania leków doraźnych:
  • astma kontrolowana
  • astma częściowo kontrolowana
  • astma niekontrolowana.
• Patrz tabela stopnie kontroli astmy u dzieci i młodzieży.
• GINA traktuje łącznie dzieci w wieku od 6 lat, młodzież i dorosłych. Objawy astmy mogą występować do 2 x w tygodniu lub lek doraźny może być stosowany do 2 x w tygodniu przed zaobserwowaniem ograniczenia kontroli objawów.²⁶

Ogólne informacje o leczeniu farmakologicznym

• Cel: osiągnięcie optymalnej kontroli astmy
  • Identyfikację czynników ryzyka zaostrzeń i utrwalenia obturacji oskrzeli, a także wyeliminowanie lub zmniejszenie ekspozycji na te czynniki.
  • Leczenie zapewniające osiągnięcie kontroli astmy.
  • Identyfikacja i leczenie chorób współistniejących.²⁹
• Leczenie farmakologiczne astmy ma na celu osiągnięcie i utrzymanie stanu kontrolowanej astmy zgodnie z zasadą „tyle, ile trzeba, ale jak najmniej”.
• U dzieci i młodzieży należy rozpocząć długotrwałą terapię lekową i dostosować ją tak, aby możliwe było wykonywanie wszystkich codziennych czynności bez konieczności stosowania leków doraźnych.
• Uzupełnienie leczenia farmakologicznego o środki niefarmakologiczne.
• Ważne jest, aby pacjenci mieli:
  • jak największą wiedzę na temat swojej choroby i samodzielnego radzenia sobie z nią
  • właściwie do wieku dobrany inhalator oraz umiejętność poprawnego inhalowania leków
  • przy stosowaniu różnych leków wziewnych, stosowali w miarę możliwości ten sam typ inhalatora.
• Złożone schematy leczenia (wiele, różne typy inhalatorów) często prowadzą do braku przestrzegania zasad leczenia.

Leki dzieli się na dwie klasy:

• Leki stosowane przewlekle, kontrolujące (controllers)
  • Przewlekłe leczenie u dzieci i młodzieży jest zalecane, gdy konieczne jest stosowanie leków doraźnych, aby łagodzić objawy astmy utrudniające codzienne funkcjonowanie, chronić drogi oddechowe przed nasilaniem się stanu zapalnego, przebudową dróg oddechowych, zaostrzeniami choroby.²⁹
  • GKS: Leczenie wziewnymi glikokortykosteroidami (wGKS) stanowi podstawę leczenia przewlekłego.
  • Nie zaleca się monoterapii długo działającym LABA lub długo działającym lekiem przeciwcholinergicznym (LAMA).
• Leki doraźne, objawowe (relievers)
  • SABA: krótko działające beta–2–sympatykomimetyki (SABA) można stosować jako leki doraźne na każdym stopniu intensywności leczenia.
    • Aktualnie GINA zaleca:²⁹
      • Równoczesnego stosowanie wGKS w małej dawce zawsze gdy istnieje potrzeba podania SABA u pacjentów> 6. roku życia.
  • Alternatywą do SABA jest stałe skojarzenie za pomocą jednego inhalatora GKS i formoterolu (długodziałający LABA o szybkim początku działania), jeśli stanowi to również leczenie przewlekłe [tzw. metoda MART Maintenance and Reliever Therapy = terapia regularna i doraźna]. Zaletą stosowania tego schematu jest zmniejszenie odczuwanych objawów obturacji i jednoczesne działanie przeciwzapalne.²⁹ Terapia możliwa od 12. roku życia.

Drogi podawania leków: wziewna, doustna, pozajelitowa

• Należy preferować podawanie leków drogą wziewną.
  • Wyższe stężenia miejscowe, szybszy początek działania i mniej ogólnoustrojowych reakcji niepożądanych.
• Leczenie zgodnie ze schematem stopni przyjmowania leków
  
  • Leczenie opiera się na aktualnym stopniu kontroli astmy u danego pacjenta.^1,29
    • Pomimo odpowiedniego leczenia i przestrzegania zasad terapii zdarzają się przypadki, w których nie udaje się osiągnąć dobrej kontroli astmy.

Technika inhalacji i wybór systemu inhalacyjnego

• Wybór systemu inhalacyjnego:
  • Dostosowanie do możliwości poznawczych, motorycznych i wieku pacjentów.
  • Po uzgodnieniu z pacjentami (preferencje).
  • W miarę możliwości przy stosowaniu większej liczby inhalatorów zalecać jeden system inhalacyjny (tylko jeden typ inhalatora ciśnieniowego dozującego lub proszkowego). 
  • Unikanie zmiany systemu inhalacyjnego w trakcie leczenia (ryzyko błędów w obsłudze).
    • Po zmianie ponowne nauka i kontrola poprawności stosowanych technik inhalacji.
• Szkolenie pacjentów w zakresie stosowania systemów inhalacyjnych:
  • Sama informacja na ulotce dołączonej do opakowania zazwyczaj jest niewystarczająca.
  • Demonstracja sposobu działania i w razie potrzeby instrukcje z obrazkami.
  • Regularne sprawdzanie w trakcie wizyt kontrolnych poprawności techniki inhalacji (zwłaszcza w przypadku niedostatecznej kontroli astmy).
• Ogólne zasady stosowania systemów inhalacyjnych
  • Przed inhalacją:
    • Głęboki wydech (wyjątek: nebulizator).
    • Inhalatory ciśnieniowe dozujące należy wstrząsnąć przed użyciem.
  • Podczas inhalacji:
    • Optymalny manewr oddechowy zależny od rodzaju systemu inhalacyjnego.
    • Inhalator ciśnieniowy dozujący i nebulizator: możliwie powolny i głęboki wdech.
    • Inhalator proszkowy: wymuszona inhalacja z jak najsilniejszym przepływem powietrza wdechowego (nie nadaje się dla małych dzieci lub w przypadku napadu astmatycznego).
  • Po inhalacji:
    • Pauza na końcu wdechu trwająca co najmniej 3, a najlepiej 5 sekund.
    • Odstawienie urządzenia (unikanie wydechu do urządzenia).
• Urządzenia wspomagające inhalację (np. komora inhalacyjna)
  • Możliwość stosowania inhalacji od 1. roku życia.
  • Zwiększenie depozycji leku w płucach.
  • Pomoc w unikaniu miejscowych reakcji niepożądanych poprzez zmniejszenie depozycji w jamie ustnej.³⁰
• Najbardziej odpowiednie systemy aplikacji dla dzieci:
  • Dzieci poniżej 5 lat
    • Preferowane inhalatory zawierające gaz nośnikowy z komorą inhalacyjną [pMDI (pressurized metered dose inhaler) inhalator ciśnieniowy dozujący + KI komora inhalacyjna nisko objętościowa (<200ml)].¹
    • Korzystne jak najwcześniejsze zastąpienie maski twarzowej ustnikiem (np. po ukończeniu przez dziecko 2. roku życia).
  • Dzieci od 5 lat
    • inhalator ciśnieniowy dozujący z komorą inhalacyjną i ustnikiem.
  • Patrz tabela astma u dzieci i młodzieży, odpowiednie systemy inhalacyjne. 

Dawkowanie wziewnych kortykosteroidów (wGKS)

• Patrz tabela porównawcza dawkowania wziewnych glikokortykosteroidów (wGKS) u dzieci i młodzieży.

Uwaga dotycząca inhalatorów ciśnieniowych dozujących

• Inhalatory ciśnieniowe dozujące wykorzystują propelenty do dostarczenia substancji czynnej do głębokich partii płuc.
  • Choć nie niszczą one warstwy ozonowej, są silnymi gazami cieplarnianymi.
  • W związku z tym inhalatory ciśnieniowe mają znacznie większy potencjał szkodliwości dla atmosfery w porównaniu z inhalatorami proszkowymi.
• Niemniej jednak inhalatory ciśnieniowe są wskazane w następujących przypadkach:
  • u dzieci
  • w przypadku ostrego napadu astmatycznego.
• Osoby przepisujące leki, farmaceuci i pacjenci powinni brać pod uwagę, że istnieją znaczne różnice w potencjale globalnego ocieplenia (Global Warming Potential – GWP) pomiędzy poszczególnymi inhalatorami ciśnieniowymi i preferować te o najniższym wskaźniku GWP, jeśli ich skuteczność jest klinicznie porównywalna.

Leczenie w ostrym napadzie astmatycznym

• Zobacz artykuł napad astmatyczny u dzieci i młodzieży.^1,29

Leki stosowane w ostrym stanie³¹

• Wprowadzanie przy ostrych objawach i napadzie astmatycznym u dzieci i młodzieży.
• Krótko działające leki beta–2 mimetyczne (SABA,  short–acting beta–agonists):
• Np. salbutamol lub terbutalina.
• Najważniejsze leczenie ostrych objawów astmy na wszystkich stopniach intensywności leczenia.
• Zwiększone zużycie, a nawet ich codzienne stosowanie wskazuje na złą kontrolę astmy.¹
• Zaczynają działać już po kilku minutach, osiągają szczyt po około 15 minutach i utrzymują ten efekt przez 4–6 godzin.¹
• Najczęstsze działania niepożądane przy stosowaniu SABA: tachykardia, zaburzenia rytmu serca, drżenie mięśni i hipokaliemia.¹
• Krótko działające leki przeciwcholinergiczne (SAMA, short–acting muscarinic antagonists)
  • Np. bromek ipratropium.²⁹
  • Zalecane wprowadzenie w ciężkich i zagrażających życiu napadach astmatycznych oraz w przypadku niewystarczającego działania SABA, jako terapia łączona SABA/ SAMA.
  • Maksymalny efekt działania SAMA obserwuje się po upływie 30–60 min, utrzymuje się do około 6 godzin.¹
  • Mogą mieć lepsze działanie w skojarzeniu z SABA niż podawane oddzielnie, ze względu na inny mechanizm działania. 
• Glikokortykosteroidy doustne (dGKS)
  • Np. prednizolon.
  • Wczesne, krótkotrwałe wprowadzenie doustnych glikokortykosteroidów, we wszystkich zaostrzeniach z wyjątkiem najlżejszych, zmniejsza prawdopodobieństwo hospitalizacji.^1,32
• Podawanie tlenu
  • W napadzie astmatycznym zaleca się podawanie tlenu z małą szybkością przepływu i jak najwcześniej w celu zniesienia hipoksemii.^1,29
    • Cel: saturacja O₂>94% u dzieci.
• Siarczan magnezu
  • Dożylne podawanie siarczanu magnezu jest zalecane w przypadku ciężkich napadów astmatycznych ze słabą odpowiedzią na leczenie oraz w przypadku ataków zagrażających życiu.³³
• Teofilina
  • Spadek liczby recept w ostatnich latach, środek nie ma już znaczenia w leczeniu astmy.
    • Niski zakres terapeutyczny, możliwość wystąpienia reakcji niepożądanych i dostępne alternatywy.
  • Podawanie jako indywidualna decyzja tylko w sytuacjach zagrożenia życia i przy braku odpowiedzi na początkową terapię.
    • Oznaczanie poziomów w surowicy po pierwszym podaniu.

Leczenie długoterminowe³¹

• Wybór farmakoterapii zależy od aktualnego stopnia kontroli astmy u pacjenta oraz dotychczas stosowanego leczenia.²⁹
• Wziewne glikokortykosteroidy (wGKS)
  • Np. beklometazon, flutikazon, budezonid.
  • Glikokortykosteroidy wziewne (wGKS) są najskuteczniejszymi dostępnymi lekami do przewlekłego/ kontrolującego stosowania, niezależnie od wieku pacjenta.²⁹
  • Patrz tabela ekwiwalentnych, dobowych dawek wziewnych kortykosteroidów (ICS) u dzieci i młodzieży.
  • Potwierdzone efekty:
    • ograniczenie zapalenia błony śluzowej dróg oddechowych
    • zmniejszenie nadreaktywności oskrzeli
    • poprawa czynności płuc
    • mniejsza częstotliwość objawów astmy, rzadsze i łagodniejsze zaostrzenia
    • zmniejszenie ilości leków doraźnych³⁴
    • zmniejszenie liczby przyjęć do szpitala i zgonów.
  • Reakcje niepożądane: mogą wystąpić miejscowe reakcje niepożądane (pleśniawki jamy ustnej, osłabienie głosu).
    • Zalecenie, aby po zastosowaniu leku pacjenci przepłukali usta wodą.
    • W razie potrzeby stosowanie komory inhalacyjnej, aby zmniejszyć osadzanie się cząsteczek leku w jamie ustnej i gardle oraz zwiększyć depozycję płucną.^27,30 
    • Regularne stosowanie może prowadzić do zahamowania wzrostu u dzieci(większe ryzyko przy stosowaniu dużej dawki, leków starszej generacji²⁹). 
      • Konieczność redukcji dawki po uzyskaniu kontroli objawów.²⁹
      • Regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu.
• Długo działające beta–2–mimetyki (LABA)
  
  • Np. formoterol, salmeterol.
  • Zaleca się wprowadzanie w skojarzeniu z GKS, nie w monoterapii.³⁵
  • Cztery badania, w których porównywano leczenie samym GKS z leczeniem skojarzonym GKS i LABA, wykazały:³⁶
    • Mniej zaostrzeń w przypadku leczenia skojarzonego niż w przypadku stosowania samych GKS.
    • Brak zwiększonego ryzyka poważnych zdarzeń związanych z astmą w przypadku leczenia skojarzonego w porównaniu z monoterapią GKS.
    • Ze względu na brak badań nie są dopuszczone do stosowania w grupie wiekowej do 4. r.ż.²⁷
    • U dzieci >12. roku życia preparaty złożone zawierające formoterol (beta–2-mimetyk działający szybko i długo) i małą dawkę wGKS (budezonidu lub beklometazonu) można stosować zarówno jako leczenie kontrolujące jak i doraźnie (terapia MART).²⁹
• Antagonista receptora leukotrienowego (LTRA): montelukast
  • Montelukast może być stosowany jako monoterapia u dzieci w wieku 2–14 lat na 2 stopniu intensywności leczenia.
  • Leki coraz częściej oceniane krytycznie ze względu na neuropsychiatryczne reakcje niepożądane.
  • Montelukast może być stosowany jako terapia dodatkowa, jeśli leczenie wGKS nie zapewnia wystarczającej kontroli (tj. na stopniu 4 lub 5 intensywności leczenia).^37-40
• Długo działające leki przeciwcholinergiczne (LAMA): tiotropium
  • Nie należy stosować leków z grupy LAMA jako monoterapii, a w razie potrzeby jako terapię dodatkową w leczeniu długoterminowym.
  • Zalecany jako terapia alternatywna >6 roku życia u chorych z zaostrzeniami astmy mimo stosowania leczenia według stopnia 4 lub 5 intensywności terapii.²⁹
• Przeciwciała anty–IgE: omalizumab
  
  • Przeciwciało monoklonalne wiąże się z krążącymi w organizmie przeciwciałami typu IgE.
  • Może być stosowany w przypadku ciężkiej astmy, która jest niekontrolowana pomimo optymalnego leczenia.^34,41
  • Zatwierdzony dla dzieci z niekontrolowana ciężka astma alergiczna >6. roku życia, młodzieży i dorosłych na stopniu 6 intensywności leczenia.
  • Bardzo drogie leczenie, które powinno być zlecane przez specjalistów.
  • W Polsce lek jest dostępny w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ dla chorych po ukończeniu 60 roku życia z astmą ciężką, alergiczną IgE zależną.^1,42
  • Może powodować zwiększoną częstość występowania zdarzeń sercowo–naczyniowych, takich jak zawały serca i zatory płucne. 
• Przeciwciało przeciwko receptorowi IL–4: dupilumab
  • Wprowadzanie od 6. roku życia u osób z zapaleniem astmatycznym typu 2.
  • Ampułko–strzykawka w dawce 200 lub 300 mg do wstrzykiwań podskórnych.
  • Przy pierwszym użyciu u młodzieży i dorosłych wstrzykuje się łącznie 400 lub 600 mg substancji czynnej za pomocą dwóch strzykawek, w zależności od innych leków na astmę.
  • Następnie kontynuuje się leczenie za pomocą jednej strzykawki co dwa tygodnie (200–300 mg).
  • Po przeszkoleniu przez lekarza pacjenci mogą również samodzielnie wykonywać zastrzyki.
  • W Polsce lek jest dostępny w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ dla chorych po ukończeniu 12. roku życia z astmą ciężką, niekontrolowaną z zapaleniem typu 2.⁴²
• Przeciwciało przeciwko receptorowi IL–5: mepolizumab
  • Przeciwciała anty–IL–5 jako leczenie dodatkowe zmniejszają liczbę zaostrzeń u pacjentów z ciężką, źle kontrolowaną astmą eozynofilową o około 50%.⁴³ 
  • Mepolizumab zatwierdzony jako przedstawiciel tej grupy dla dzieci w wieku 6 lat i starszych.
  • Korzyści ze stosowania mepolizumabu w ciężkiej astmie opornej na leczenie stwierdzono jedynie w przypadku liczby eozynofili we krwi wynoszącej co najmniej 150/mcl. Największe korzyści odnoszą pacjenci z liczbą eozynofili 500/mcl i wyższą.
  • W Polsce mepolizumab jest zarejestrowany dla dzieci >6. r.ż, a w programie leczenia finansowanym przez NFZ jest dostępny dla chorych po ukończeniu 18. roku życia.^1,42
• Przeciwciało przeciwko limfopoetynie zrębu limfatycznego: tezepelumab
  • Wprowadzanie od 12. roku życia jako dodatkowe leczenie podtrzymujące przy ciężkiej astmie.
  • Zalecana dawka wynosi 210 mg tezepelumabu we wstrzyknięciu podskórnym co 4 tygodnie.
  • W Polsce lek jest dostępny w ramach programu lekowego finansowanego przez NFZ dla chorych po ukończeniu 12. roku życia z astmą ciężką, oporną na leczenie.⁴²

Stopniowy schemat leczenia farmakologicznego u dzieci i młodzieży

Leczenie początkowe u dzieci >6. roku życia i młodzieży²⁹

• W przypadku kryteriów częściowo kontrolowanej astmy długoterminowe leczenie należy zwykle rozpoczynać na stopniu 2 intensywności leczenia.
• W przypadku kryteriów niekontrolowanej astmy długoterminowe leczenie należy rozpocząć co najmniej od stopnia 3 intensywności leczenia.

Stopień 1 intensywności leczenia u dzieci >6. roku życia i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • SABA jako lek doraźny dla pacjentów z łagodnymi lub rzadkimi objawami.
    • Np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maksymalnie 6 dawek dziennie u dzieci).
    • Zwiększone zużycie SABA (np codzienne stosowanie) wskazuje na złą kontrolę astmy.¹
  • Bromek ipratropium jako dodatek do SABA.
  • Od 12. roku życia: stałe skojarzenie małej dawki GKS + formoterolu.
• Leczenie długoterminowe:
  • I wybór wGKS w małej dawce zawsze, gdy pacjent przyjmuje doraźnie SABA.²⁹
  • II wybór wGKS w małej dawce.

Stopień 2 intensywności leczenia u dzieci >6. roku życia i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • Wziewny SABA
    • Np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maksymalnie 6 dawek dziennie u dzieci).
    • Bromek ipratropium jako dodatek do SABA.
• Leczenie długoterminowe 
  • I wybór wGKS w małej dawce.²⁹
  • II wybór:
    • LTRA montelukast jako monoterapia (słabszy od wGKS efekt przeciwzapalny)²⁹ lub
    • wGKS w małej dawce zawsze, gdy pacjent przyjmuje doraźnie SABA.²⁹

Stopień 3 intensywności leczenia u dzieci >6. roku życia i młodzieży

• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • Np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maksymalnie 6 dawek dziennie u dzieci) lub 
  • Bromek ipratropium jako dodatek do SABA.
  • U dzieci >12. roku życia stosujących terapię MART (maitenance and reliever therapy; leczenie przewlekłe i doraźne), doraźnie preparaty złożone zawierające formoterol (beta–2–mimetyk działający szybko i długo) i małą dawkę wGKS (budezonidu lub beklometazonu).
• Leczenie kontrolujące
  • I wybór:
    • wGKS w niskiej dawce + LABA lub
    • wGKS w średniej dawce lub
    • >12 r.ż. bardzo niska daka wGKS + Formoterol stosowane w schemacie MART (maitenance and reliever therapy; leczenie przewlekłe i doraźne) na 3 stopniu intensywności leczenia można stosować zarówno jako leczenie kontrolujące jak i doraźnie (terapia MART).²⁹
    • Zgodnie z ChPL połączenie Formoterolu i wGKS jest wskazane w systematycznym leczeniu astmy >12. r.ż., u chorych, u których skuteczne jest jednoczesne stosowanie wGKS i LABA, gdy:
      • Leczenie wGKS i stosowanymi doraźnie SABA nie zapewniło odpowiedniej kontroli objawów choroby.
      • Stosowane osobno wGKS i LABA zapewniły odpowiednią kontrolę objawów choroby.²⁹
  • II wybór niska dawka WGKS + LTRA.

Stopień 4 intensywności leczenia u dzieci >6. roku życia i młodzieży

• Skierowanie do specjalisty pulmonologii dziecięcej.
• Leczenie doraźne
  • SABA
    
    • Np. salbutamol 1–2 dawki z inhalatora ciśnieniowego (maksymalnie 6 dawek dziennie u dzieci).
    • U młodzieży od 12. roku życia stałe skojarzenie wGKS (formoterolu) jeśli jest stosowany schemat MART (maitenance and reliever therapy; leczenie przewlekłe i dorażne).²⁹
  • Bromek ipratropium jako dodatek lub alternatywa dla SABA.
• Leczenie kontrolujące
  • I wybór:
    • wGKS w średniej dawce i LABA.
    • Np. salmeterol/flutykazon 25 mcg/50 mcg w inhalatorze ciśnieniowym dozującym 2 x 1–2 wdechy/dobę u dzieci w wieku od 4 lat lub
    • >12 r.ż. niska dawka wGKS + Formoterol z jednego inhalatora stosowane w schemacie MART (maitenance and reliever therapy).
  • II wybór
    • Dodać do powyższych propozycji terapii tiotropium lub LTRA.²⁹

Stopień 5 intensywności leczenia u dzieci >6. roku życia i młodzieży

• Pacjent powinien pozostawać w opiece specjalistycznej. 
• Przed przejściem/przy przejściu do stopnia 5
  • Ocena skuteczności różnych możliwych opcji leczenia ze stopnia 4
    • ze względu na obawy związane z bezpieczeństwem wyższego dawkowania wGKS.
  • Badanie wskazań do rehabilitacji w warunkach szpitalnych
    • leczenie kontrolowane (przestrzeganie zaleceń) i poprawności technik inhalacji. 
• Leczenie doraźne
  • leczenie doraźne jak w stopniu 4.
• Opcje leczenia długoterminowego
  • I wybór:
    • Skojarzenie wGKS w wysokiej dawce i LABA.
    • Np. salmeterol/flutykazon 25 mcg/50 mcg w inhalatorze ciśnieniowym dozującym 2 x 1–2 wdechy/dobę u dzieci w wieku od 4 lat.
    • Dodać zgodnie z wynikami oceny fenotypowania u pacjenta ( np.: + antyIgE; antyIL–4Ra, antyIL–5.
  • II wybór:
    • Niska dawka GKS per os (po rozważeniu korzyści i działań ubocznych).

Kontrola leczenia

Aspekty bezpieczeństwa w dzieciństwie i okresie dojrzewania

• W przypadku długotrwałego leczenia wGKS:
  • ustawienie najniższej skutecznej dawki
  • regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu
  • przy podejrzeniu supresji nadnerczy: diagnostyka lub leczenie.

Dostosowanie terapii ukierunkowanej na kontrolę astmy

• Astma kontrolowana:
  • Należy zastanowić się nad redukcją terapii (patrz schemat stopniowy).
  • Astma powinna być kontrolowana przez co najmniej 3 miesiące przed ewentualnym zmniejszeniem intensywności leczenia.
    • Nie dotyczy to pacjentów z astmą sezonową. Tutaj leczenie jest ukierunkowane na sezonowe narażenie na pyłki, dzięki czemu redukcja jest możliwa już po krótszym czasie.
  • Zaleca się ścisłe monitorowanie w przypadku przerwania terapii kortykosteroidami lub przeciwciałami monoklonalnymi.
  • Nie powinno się zmniejszać intensywności leczenia podczas infekcji układu oddechowego, wyjazdów.¹
• Astma częściowo kontrolowana lub niekontrolowana
  • Sprawdzenie techniki inhalacji (demonstracja przez pacjenta) i adherencji terapeutycznej.
  • Przegląd potrzeb szkoleniowych.
  • Kontrola alergii i środowiska.
  • Uwzględnienie chorób współistniejących i czynników obciążających.
  • Weryfikacja rozpoznania astmy.
• Astma częściowo kontrolowana
  • Należy rozważyć intensyfikację leczenia (patrz schemat stopni).
• Astma niekontrolowana
  • Zaleca się intensyfikację leczenia (patrz schemat stopni).
• Obserwacja, ponowna wizyta (po intensyfikacji terapii po 3 miesiącach¹).

Inne opcje leczenia

Immunoterapia (alergenowo) swoista w astmie alergicznej (specific immunotherapy – SIT)

• Zobacz także artykuł immunoterapia alergenowo swoista (SIT).
• wczesne wprowadzenie u dzieci z kontrolowaną alergiczną astmą oskrzelową IgE–zależną z wyraźnym wykazaniem odpowiedzialnego alergenu ze współistniejącym alergicznym nieżytem nosa, uczulonych na roztocze kurzu domowego, z FEV₁ >70% wn. i zaostrzeniami pomimo leczenia wGKS.¹
• Dwie formy:
  • immunoterapia podskórna (subcutaneous immunotherapy – SCIT)
  • immunoterapia podjęzykowa (sublingual immunotherapy – SLIT).
• SIT zmniejsza objawy i zapotrzebowanie na leki u dzieci z alergiami.
• Może zmniejszać ryzyko rozwoju astmy u dzieci z alergicznym nieżytem nosa i spojówek.
• Wskazanie do stosowania SIT w przynajmniej częściowo kontrolowanej astmie alergicznej IgE–zależnej powinno być rozważane jako opcja leczenia obok unikania alergenów i leczenia farmakologicznego.
• Wymagania:
  
  • Jednoznaczny związek przyczynowy między objawami oddechowymi a odpowiadającemu im narażeniu na alergen.
  • Potwierdzenie odpowiadającego uczulenia swoistego dla alergenu.
  • Wprowadzenie preparatów, których skuteczność u pacjentów z astmą została potwierdzona w kontrolowanych badaniach klinicznych.
• Określenie wskazania i dobór antygenów oraz formy podania przez lekarza specjalizującego się w alergologii.
• Nie zastępuje terapii przeciwastmatycznej.
• Określenie wskazania bardziej restrykcyjne niż w przypadku alergicznego nieżytu nosa i spojówek.
• Dwie formy:
  • immunoterapia podskórna (subcutaneous immunotherapy – SCIT)
  • immunoterapia podjęzykowa (sublingual immunotherapy – SLIT).
• Przeciwwskazania: niekontrolowana astma i/lub FEV₁ <70% wartości docelowej.

Niefarmakologiczne sposoby postępowania przy astmie

• Leczenie farmakologiczne astmy powinno być regularnie uzupełniane o niefarmakologiczne działania lecznicze.
  • Celem jest między innymi poprawa umiejętności radzenia sobie z chorobą i samodzielnej kontroli.
• Do środków niefarmakologicznych w przypadku astmy należą:
  • Edukacja pacjentów.
  • Fizjoterapia i fizjoterapia układu oddechowego.
  • Zachęcanie do regularnej aktywności fizycznej.
  • Unikanie narażenia na alergeny lub inne czynniki wyzwalające.
  • Redukcja masy ciała przy otyłości.
  • W razie potrzeby rzucenie palenia, unikanie ekspozycji na palenie bierne.
  • W razie potrzeby poradnictwo społeczne i zawodowe.
  • Wsparcie ze strony rodziny i społeczności.
  • W przypadku lęku/ depresji wsparcie psychologa/psychiatry.¹
  • W astmie, zwłaszcza umiarkowanej lub ciężkiej, zalecanie corocznego szczepienie przeciwko grypie.^1,29

Usługi informacyjne i edukacja pacjentów

• Wszystkim pacjentom z astmą, którzy są długotrwale leczeni farmakologicznie, należy zalecić i umożliwić udział w zorganizowanych zajęciach edukacyjnych.⁴⁴
  • W przypadku dzieci i młodzieży należy w miarę możliwości zaangażować rodziców/opiekunów.
  • Należy zapewnić regularne szkolenia uzupełniające.
• Potwierdzone działanie
  
  • poprawa kontroli astmy z mniejszą liczbą napadów astmatycznych
  • poprawa jakości życia
  • zmniejszenie liczby dni hospitalizacji, niezdolności do pracy i nieobecności w szkole
  • aktywny udział pacjentów (w przypadku dzieci i młodzieży także ich rodzin) w procesie radzenia sobie z chorobą.
• Treść programów edukacyjnych
  • patofizjologia i czynniki wyzwalające chorobę
  • zasady leczenia
  • techniki inhalacji
  • przestrzeganie schematu leczenia
  • zdolność do samokontroli
    • indywidualny plan działania w przypadku astmy lub plan samodzielnej kontroli
    • np.: dzienniczek objawów, domowe pomiary PEF
  • samodzielne dostosowanie leczenia
    • np.: plan awaryjny w sytuacji wstępnego samodzielnego leczenia.

Unikanie czynników wyzwalających

• W miarę możliwości należy unikać zidentyfikowanych czynników wyzwalających, np. zimnego powietrza czy zanieczyszczeń powietrza.
  • Niestosowanie leków potencjalnie wywołujących napady (ASA, NLPZ lub beta–blokerów).
• Unikanie alergenów
  • Podstawa leczenia astmy alergicznej.
• Adaptacja środowiska domowego
  • Unikanie wilgotnego klimatu w pomieszczeniach i miejsc, gdzie rozwija się pleśń.
  • Środki zmniejszające narażenie na alergeny, np. specjalne pokrowce na łóżka chroniące przed roztoczami kurzu domowego lub filtry powietrza.^45-47
• U chorych na astmę alergiczną nie potwierdzono jednoznacznie skuteczności metod zmniejszania narażenia na alergeny obecne wewnątrz pomieszczeń.²⁹

Fizjoterapia

• Fizjoterapia oddechowa
  • Mobilizacja mięśni oddechowych oraz nauka i wzmocnienie fizjologicznych wzorców oddechowych.
  • Powinna być proponowana wszystkim pacjentom, u których współwystępuje astma i zaburzenia oddychania (także DSG).
  • Powinna być zalecana pacjentom z astmą i potrzebą dodatkowego leczenia lub lękiem wywołanym przez duszność.
  • Celem jest kontrolowanie duszności, podrażnienia wywołującego kaszel i niepokoju.
• Trening oddechowy połączony z treningiem relaksacyjnym lub metodami biofeedback może również prowadzić do zmniejszenia objawów i poprawy jakości życia.⁴⁸

Aktywność fizyczna

• Wszystkim pacjentom z astmą należy zalecić trening fizyczny (np. wychowanie fizyczne w szkole, ćwiczenia wspomagające płuca).
  • Objawy wywołane wysiłkiem fizycznym są często wyrazem niedostatecznej kontroli astmy.
  • W razie potrzeby intensyfikacja leczenia długoterminowego zgodnie z zasadami stopni intensywności leczenia.
• Efekty regularnej aktywności fizycznej to:⁴⁹
  • zmniejszenie objawów astmy
  • poprawa odporności
  • poprawa jakości życia
  • zmniejszenie zachorowalności
  • uniknięcie stygmatyzacji.
• Przy astmie i otyłości zalecana jest redukcja masy ciała.
  • Metody służące redukcji masy ciała muszą zostać trwale zaplanowane i obejmować aktywność fizyczną.

Rehabilitacja

• Może być przydatna w przypadku częściowo kontrolowanej lub niekontrolowanej astmy, aby umożliwić normalne uczestnictwo w życiu codziennym.
• Działania rehabilitacyjne należy rozważyć zwłaszcza po napadach astmatycznych leczonych w warunkach szpitalnych.
• Podejście multimodalne obejmuje m.in.:
• spersonalizowaną diagnostykę
• badanie czynników wyzwalających i narażenia na alergeny
• optymalizację leczenia
• edukowanie pacjentów
• fizjoterapię i terapię treningową
• poradnictwo psychologiczne i psychoterapię
• rzucenie palenia (eliminacja palenia czynnego, biernego)
  
• konsultacje dietetyczne
• doradztwo zawodowe.

Astma i choroby współistniejące

• Nieżyt nosa
  • Astma związana jest z przewlekłymi chorobami zapalnymi górnych dróg oddechowych.
  • Niektórzy autorzy uważają, że choroby zapalne o takiej samej patogenezie w górnych i dolnych drogach oddechowych stanowią jednolity obraz kliniczny (hipoteza united airways).
  • Przewlekłe choroby zapalne górnych dróg oddechowych powinny być rzetelnie rozpoznawane i leczone, aby zapobiec rozwojowi lub pogorszeniu astmy oskrzelowej.
• Refluks
  • Refluks żołądkowo–przełykowy występuje znacznie częściej u pacjentów z astmą, niż u zdrowej populacji.
  • Objawowa choroba refluksowa powinna być leczona.
  • Jednak leczenie hamujące wydzielanie kwasu nie poprawia przebiegu astmy u dzieci z objawami refluksu lub bez nich.
• Choroby psychiczne
  • Szczególnie często jednocześnie z astmą występują zaburzenia lękowe i depresja.
  • Są one niedostatecznie diagnozowane i mogą komplikować leczenie i samodzielną kontrolę choroby.
  • U dzieci i młodzieży rozwój fizyczny, umysłowy i edukacyjny może być zaburzony przez współistniejące choroby psychiczne.
  • Leczenie psychospołeczne i psychoterapeutyczne stanowi często część rehabilitacji pneumologicznej.⁵⁰

Terapia komplementarna

• Pacjentów (a w przypadku dzieci – ich rodziców) należy zapytać, czy stosują alternatywne lub komplementarne metody leczenia astmy, a jeśli tak, to należy poinformować ich o ryzyku z tym związanym i zalecić kontynuowanie leczenia o udowodnionej skuteczności.²⁹
• Pacjentów (a w przypadku dzieci – ich rodziców) należy zapytać, czy stosują alternatywne lub komplementarne metody leczenia astmy, a jeśli tak, to należy poinformować ich o ryzyku z tym związanym.
• W związku z niewystarczającą ilością danych nie można sformułować wiarygodnego stwierdzenia na temat poniższych metod lub ze względu na niewystarczającą skuteczność bądź jej brak w różnych badaniach nie można wydać dla nich zalecenia:
  • akupunktura
  • homeopatia
  • chiropraktyka
  • działania związane z dietą (olej rybny, ograniczenie soli, podawanie witaminy C, suplementacja lub ograniczenie spożycia minerałów)
  • ziołolecznictwo
  • hipnoza lub techniki relaksacyjne
  • jonizatory powietrza w pomieszczeniach mieszkalnych (air ionizers)
  • kontrola wilgotności powietrza
  • speleoterapia
  • tradycyjna medycyna chińska
  • fitoterapeutyki.
• U pacjentów z niekontrolowaną astmą i częstymi zaostrzeniami należy oznaczyć poziom witaminy D i w razie potrzeby wprowadzić suplementy witaminy D.
  • U niektórych pacjentów z niskim poziomem witaminy D i częstymi napadami astmatycznymi, którzy muszą być leczeni ogólnoustrojowymi glikokortykosteroidami, może to zapobiegać kolejnym napadom astmatycznym.
  • Ponadto nie ma danych na temat poważnych reakcji niepożądanych.

Zalecenia dla pacjentów

• Nauka samodzielnej kontroli choroby
  • nauka prawidłowych technik inhalacji
  • rozpoznawanie objawów prodromowych napadu astmatycznego
  • prowadzi do zmniejszenia zachorowalności i zapotrzebowania na opiekę medyczną.⁴⁴
• Aktywność fizyczna
  • Należy zachęcać dzieci do aktywności fizycznej, ponieważ ma to korzystny wpływ na przebieg choroby.
  • Celem jest normalne uczestnictwo w zajęciach sportowych.
  • U nastolatków pływanie jest zwykle dobrze tolerowane; może ono poprawić czynność płuc.⁵¹
• W przypadku ostrego napadu astmatycznego
  • Podczas napadu astmatycznego dziecko nie powinno pozostawać bez opieki.
  • Zapewnić spokojne otoczenie, w którym dziecko może przyjąć wygodną pozycję.
  • Jeśli napad jest łagodny, a pacjent ma dobrą wiedzę na temat choroby, leczenie można przeprowadzić samodzielnie.

Wybór zawodu w przypadku młodzieży z astmą

• Aby dać młodym ludziom wystarczająco dużo czasu na rozważenie odpowiedniego wyboru kariery zawodowej, proces doradztwa nie powinien rozpoczynać się dopiero po zakończeniu szkoły. Wstępne wskazania powinny być raczej podawane w kontekście opieki pediatrycznej, jeszcze zanim zostaną ugruntowane aspiracje zawodowe.
• Ogólnie rzecz biorąc, sama obecność uczulenia alergicznego na powszechne alergeny powietrznopochodne i nieswoista nadreaktywność oskrzeli są związane ze zwiększonym prawdopodobieństwem ponownego wystąpienia astmy, ale nie są wystarczające jako jedyne kryterium decyzyjne.
  • Jeśli to możliwe, okres próbny powinien być traktowany jako staż, kurs kształcenia podstawowego, kurs wyrównawczy, rok przygotowania zawodowego lub zasadniczy rok kształcenia zawodowego, w zależności od oferty.
  • Jedynie nastolatkom cierpiącym na ciężką astmę należy odradzać wykonywanie zawodu o profilu ryzyka związanym z astmą.
• Zawody o wysokim profilu ryzyka obejmują m.in.:
  • zawody związane z przetwórstwem mąki, ogrodnictwo, florystykę, stolarstwo, weterynarię, kosmetologię, technikę dentystyczną, lakiernictwo, gospodarkę odpadami.

Zapobieganie

Informacje ogólne

• Zobacz także artykuł zapobieganie alergii.
• Jeśli to możliwe, przez pierwsze 4–6 miesięcy dziecko należy karmić wyłącznie piersią.
• W zależności od gotowości niemowlęcia do rozszerzenia diety należy je rozpocząć najwcześniej od początku 5. miesiąca życia, a najpóźniej od początku 7. miesiąca życia.
• Należy unikać nadwagi/otyłości u kobiet przed ciążą i w jej trakcie oraz u dzieci i młodzieży w związku z zapobieganiem astmie.
• Niektóre badania pokazują, że niski poziom długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega–3 u kobiet w ciąży, matek karmiących piersią i niemowląt wiąże się z wyższym ryzykiem chorób alergicznych u dziecka, zwłaszcza astmy i świszczącego oddechu, oraz że ryzyko to można zmniejszyć poprzez suplementację długołańcuchowych kwasów tłuszczowych omega–3.
• Osoby bez rozpoznawalnego zwiększonego ryzyka alergii nie powinny ograniczać posiadania zwierząt domowych do kotów lub psów.
  • Rodziny ze zwiększonym ryzykiem alergii lub posiadające dzieci, które już mają wyprysk atopowy nie powinny nabywać nowego kota.
• Wszystkie dzieci powinny być szczepione zgodnie z aktualnymi zaleceniami.
• Podczas udzielania porad dotyczących sposobu porodu należy wziąć pod uwagę, że dzieci urodzone przez cesarskie cięcie mają nieznacznie zwiększone ryzyko astmy.
• W przypadku wprowadzenia antybiotyków w okresie niemowlęcym, należy wziąć pod uwagę, że przyjmowanie antybiotyków przez dziecko w pierwszych dwóch latach życia wiąże się ze średnim wzrostem ryzyka wystąpienia astmy alergicznej i niewielkim wzrostem ryzyka wystąpienia kataru siennego oraz egzemy w późniejszym okresie życia. W przypadku stosowania antybiotyków w ciąży należy wziąć pod uwagę, że przyjmowanie ich przez matkę w czasie ciąży wiąże się ze średnim wzrostem ryzyka rozwoju astmy u dziecka w późniejszym okresie życia.
• Należy unikać czynnego i biernego narażenia na dym tytoniowy. Ta zasada obowiązuje już w okresie ciąży.
• Należy unikać warunków w pomieszczeniach, które sprzyjają rozwojowi pleśni (wysoka wilgotność, brak wentylacji).
• Narażenie na emisje związane z pojazdami silnikowymi i zanieczyszczenie powietrza w pomieszczeniach powinny być utrzymywane na niskim poziomie.
• Telemedycyna może nabrać większego znaczenia w opiece nad pacjentami z astmą.
  
  • Przykładem mogą być systemy przypominania SMS, aplikacje na smartfony i tablety lub działania oparte na grach dla młodzieży.

Immunoterapia swoista (SIT)

• Nie zastępuje leczenia astmy, ale może być stosowana we wczesnym okresie leczenia astmy alergicznej.
• Immunoterapia swoista dla alergenu (SIT, odczulanie) zmniejsza objawy astmy, zapotrzebowanie na leki i swoistą dla alergenu nadreaktywność oskrzeli.⁵²
• Pacjentom z istniejącym alergicznym nieżytem nosa/nieżytem nosa i spojówek należy zalecić immunoterapię swoistą dla alergenu, aby zapobiec jeszcze nie wykształconej astmie.
• Wskazania do działania zapobiegawczego
  • U pacjentów z alergicznym nieżytem nosa immunoterapia podskórna zmniejszyła rozwój objawów astmy (zmiana stopnia) do 7 lat po zakończeniu 3–letniego okresu leczenia.⁵³

Szczepienia

• Astma, podobnie jak inne choroby przewlekłe, zwiększa ryzyko zachorowania na grypę i zakażenia pneumokokowe.
• Pacjentom z astmą należy więc zaproponować szczepienia zgodnie z aktualnymi zaleceniami.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zapalenie dróg oddechowych powoduje nawracające epizody duszności, ucisku w klatce piersiowej i kaszlu.
  
  • Przebieg choroby może ulegać dużym wahaniom, zwłaszcza jeśli występuje sezonowy komponent alergiczny.
  • Liczba przyjęć do szpitala z powodu napadów astmatycznych obecnie wyraźnie maleje (efekt długotrwałego leczenia wGKS).
• Dzieci z wirusowymi zakażeniami układu oddechowego jako czynnikiem wyzwalającym objawy astmy zwykle lepiej radzą sobie latem ze względu na rzadziej występujące zakażenia.

Powikłania

• Ciężki i zagrażający życiu napad astmatyczny
  
  • Śmiertelność wśród dzieci w wieku 0–14 lat zmniejszyła się z biegiem czasu i jest obecnie bardzo niska w Europie.
• Aspekty bezpieczeństwa długotrwałego leczenia wGKS u dzieci i młodzieży
  • Zalecane dobranie najniższej skutecznej dawki leków dla każdego pacjenta.
  • Wtórna niewydolność kory nadnerczy⁵⁴
    
    • Szczególnie u pacjentów przyjmujących wziewne glikokortykosteroidy w dużych dawkach przez dłuższy czas i ewentualnie stosowanie ogólnoustrojowo glikokortykosteroidów. 
    • Sygnały ostrzegawcze to utrata masy ciała, zmęczenie, nudności i wymioty.
  • Regularna kontrola wzrostu z zapisem w krzywej wzrostu.
• Zwiększone ryzyko zachorowania na grypę i zakażenia pneumokokowe.

Rokowanie

• Astma jest chorobą na całe życie, nie da się jej wyleczyć.²⁹
• U dużej części dzieci i młodzieży z astmą choroba podlega remisji, ale w wielu przypadkach objawy ponownie nawracają w wieku dorosłym.²⁹
• Czynnikami predykcyjnymi uporczywej astmy są atopia, zmniejszona czynność płuc i nadreaktywność oskrzeli.
• Wiek w momencie wystąpienia choroby.
• Rokowanie wydaje się być związane z wiekiem w momencie wystąpienia choroby. W szczególności późny początek choroby w wieku dorosłym zwiększa ryzyko pogorszenia czynności płuc i zaostrzeń.⁵⁵
• Dzieci z łagodną astmą mają dobre rokowanie.⁵⁶
• Ciężka astma jest często związana ze zwiększonym ryzykiem rozwoju przewlekłej obturacyjnej choroby płuc, zwłaszcza jeśli pacjenci palą.
• Wpływ astmy dziecięcej na życie społeczne i zawodowe (np. edukację) jest w większości przypadków stosunkowo niewielki.
• Wieloletnia niekontrolowana astma prowadzi do postępującej, nieodwracalnej obturacji oskrzeli.²⁹

Dalsze postępowanie

• Stałe monitorowanie i ocena skuteczności terapii
  
  • Zapewnienie długoterminowej kontroli astmy przy zastosowaniu najniższego skutecznego stopnia intensywności leczenia.
    • Aby uzyskać informacje na temat dostosowania stopni intensywności leczenia, patrz dostosowanie leczenia.
    • Monitorowanie przebiegu jest wskazane także w przypadku astmy kontrolowanej, ponieważ choroba może ulegać wahaniom.
• Monitorowanie wzrostu u dzieci i młodzieży z wykorzystaniem siatki centylowej podczas długotrwałego leczenia wGKS.
• Szczepienia zgodnie z ogólnymi zaleceniami.
• Przy każdej kontroli przebiegu należy ocenić następujące parametry:
• objawy astmy w ciągu dnia, w nocy i podczas wysiłku fizycznego
• częstotliwość stosowania leków doraźnych
• ograniczenia w wykonywaniu czynności życia codziennego
• adherencja terapeutyczna i technika inhalacji
• częstotliwość występowania i czynniki wyzwalające zaostrzenia
• skuteczność, tolerancja leczenia farmakologicznego, ewentualne działanie niepożądane stosowanych leków.

Koordynacja opieki

• Zalecana jest długoterminowa opieka i prowadzenie dokumentacji w ramach ustrukturyzowanego programu leczenia.
  • Zazwyczaj przez lekarzy rodzinnych lub pediatrów i lekarzy zajmujących się młodzieżą.
  • W szczególnych przypadkach (trwale wysoka niestabilność lub ciężki przebieg choroby) przez pneumologów dziecięcych.
  • Jeśli stan się ustabilizuje, konieczne jest dalsze leczenie przez lekarza rodzinnego lub pediatrę.
• Wskazania do skierowania do specjalisty lub hospitalizacji – patrz sekcja wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji.
  • Celem skierowania nie jest zapewnienie długoterminowego leczenia, lecz ocena i w razie potrzeby jego modyfikacja zależna od stanu klinicznego i stopnia kontroli astmy.^1,29
• Po napadzie astmatycznym należy niezwłocznie zgłosić się ponownie do lekarza, a ten wdroży następujące środki:
  • identyfikacja czynników ryzyka pogorszenia kontroli astmy
  • weryfikacja planu postępowania w astmie
  • zainicjowanie szkolenia albo szkoleń uzupełniających zależnych od potrzeb pacjenta
  • rozważenie potrzeby intensyfikacji leczenia długoterminowego
  • sprawdzenie wskazania do rehabilitacji
  • ustalenie częstotliwości wizyt kontrolnych.²⁹
• Według Światowej Inicjatywy na Rzecz Zwalczania Astmy (The Global Initiative for Asthma – GINA) diagnostyka czynności płuc jest najważniejszym parametrem długoterminowego ryzyka. Badanie należy wykonać w momencie rozpoznania choroby, po 3–6 miesiącach od rozpoczęcia leczenia, a następnie powtarzać w regularnych odstępach czasu, co najmniej raz w roku.²⁶

Możliwe pytania w ramach monitorowania przebiegu

• Patrz tabela astma u dzieci i młodzieży – pytania kontrolne.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Samokontrola, również w przypadku ostrych dolegliwości.
  • Indywidualny plan działania w przypadku astmy lub plan samodzielnej kontroli.
  • W razie potrzeby zapisy w dzienniku i w uzasadnionych przypadkach pomiary PEF.
• Zalecenie szkoleń i przekazanie informacji dla pacjentów i ich rodzin.
• Udzielenie wskazówek dotyczących prawidłowej techniki inhalacji.
• Możliwość wsparcia ze strony organizacji samopomocowych dla pacjentów.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Astma u dzieci.
• Napad astmatyczny u dzieci.

Ilustracje