Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Synonimy: zwężające zapalenie krtani i tchawicy, krup rzekomy, zespół krupu, krupowe zapalenie krtani, krup spastyczny
• Zakażenie dróg oddechowych z chrypką, szczekającym kaszlem, stridorem wdechowym i różnego stopnia trudnościami w oddychaniu^1-2

Częstość występowania

• Chorobowość
  • roczna chorobowość wśród dzieci w wieku od 0 do 5 roku życia wynosi 6-8%.
  • u 5% dzieci w tym przedziale wiekowym choroba występuje nawrotowo.³
• Wiek i płeć
  • występuje głównie w wieku od 6 miesięcy do 6 lat ze szczytem zachorowań w 2. roku życia.
  • choroba występuje dwa razy częściej u chłopców niż u dziewczynek.
• Sezonowość
  • szczyt zachorowań przypada na jesień i zimę.

Etiologia i patogeneza

• Zazwyczaj zakażenie drogą kropelkową
• Czynnik etiologiczny
  • wirusy paragrypy w 50% przypadków (hospitalizowanych)
  • przyczyną może być również wiele innych wirusów, m.in. koronawirusy.
• Patofizjologia
  • zapalenie i obrzęk błony śluzowej bezpośrednio pod fałdami głosowymi
  • obrzęk blokuje przepływ powietrza przez tchawicę i powoduje stridor wdechowy oraz szczekający kaszel.
  • stres i przyspieszony oddech nasilają objawy.

Czynniki predysponujące

• Zakażenia dróg oddechowych
• (Bierne) palenie i inne zanieczyszczenia powietrza
• Wilgotne i zimne warunki pogodowe
• Obciążenie głosu (dorośli, bardzo rzadko)

ICD-10

• J04.0 Ostre zapalenie krtani
• J04.1 Ostre zapalenie tchawicy
• J04.2 Ostre zapalenie krtani i tchawicy

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie kliniczne z typowym wywiadem dotyczącym nagłego początku i klasycznego szczekającego kaszlu u małych dzieci.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie nagłośni
• Ciało obce w tchawicy lub oskrzelach
• Ropień okołomigdałkowy lub pozagardłowy
• Ostre zapalenie oskrzeli
• Astma u dzieci
• Ostra reakcja alergiczna

Wywiad lekarski

• Obraz kliniczny zróżnicowany: od łagodnych objawów do znacznych trudności w oddychaniu.
• Typowa triada objawów: duszność, szczekający kaszel, stridor wdechowy
• Objawy pojawiają się zazwyczaj po 2-3 dniach trwania infekcji wirusowej górnych dróg oddechowych.⁴
• Klasyczny wywiad lekarski
• nagły atak ze stridorem wieczorem, po ułożeniu do snu lub w nocy⁵
• Często stan dziecka poprawia się podczas transportu do gabinetu/szpitala (zimne powietrze), wówczas często szczekający kaszel jest jedynym objawem.
• Inne objawy
  • Pacjenci nie gorączkują lub mają umiarkowaną gorączkę.
  • Ogólny stan fizyczny jest zwykle tylko nieznacznie pogorszony.
  • Pobudzenie i płacz często nasilają objawy.

Badanie przedmiotowe

• Gardło może, ale nie musi być zaczerwienione.
• Stridor wdechowy (na poziomie tchawicy)
  • osłuchiwanie płuc w większości przypadków bez odchyleń od stanu prawidłowego
• Szczekający kaszel
• Chrypka

Uwaga!

• Jeśli istnieje kliniczne podejrzenie zapalenia nagłośni, nie należy podejmować prób jej badania – zadławienie może doprowadzić do zatrzymania oddechu.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Badania krwi zwykle nie są konieczne.

Diagnostyka w szpitalu

• Aby nie niepokoić dziecka, w typowych przypadkach klinicznych zwykle rezygnuje się z dalszych badań
• Badanie rentgenowskie 
  • rzadko jest konieczne, co najwyżej w przypadku niejasnego obrazu klinicznego, np. podejrzenia aspiracji ciała obcego

Wskazania do skierowania do hospitalizacji

• Skierowanie do szpitala
  • jeśli początkowo wdrożone postępowanie (zimne powietrze, uspokojenie, podanie glikokortykosteroidów wziewnie, doustnie lub domięśniowo) nie przynosi poprawy
  • w przypadku wystąpienia stridoru wdechowego w spoczynku
  • jeśli wystąpią objawy wyczerpania oddechowego (sinica) i/lub zaburzenia świadomości
  • wiek dziecka poniżej 6 miesiąca życia
  • objawy nawracające w ciągu 24 godzin⁵
  • jeśli uzasadniają to wzgędy społeczne, nasilony niepokój rodziców, brak możliwości sprawowania należytej opieki w domu

Leczenie

Cele leczenia

• Uspokojenie dziecka i rodziców
• Środki łagodzące stridor i duszność
• Zapobieganie nawrotom objawów podczas obecnego epizodu zakażenia

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków przebieg jest łagodny i samoograniczający, a chory może być leczony ambulatoryjnie⁵. Choroba może jednak przyjąć postać ciężką, zagrażającą życiu i wymagać pilnej hospitalizacji
• Początkowe leczenie polega na zastosowaniu środków ogólnych z uspokojeniem dziecka i rodziców, przyjęciem wyprostowanej pozycji ciała (dziecko na kolanach rodziców), ewentualnie dostępu do zimnego powietrza (otwarte okno) oraz podaniu glikokortykosteroidów w inhalacji, doustnie lub domięśniowo (w warunkach ambulatoryjnych).
• Jeśli objawy nie ustępują, stosuje się inhalację z epinefryny – zwykle w warunkach szpitalnych.

Zalecenia dla pacjentów/opiekunów

• Rodzice powinni zachować spokój, ułożyć dziecko w pozycji pionowej i uspokoić je.
• Klimat otoczenia ze świeżym, chłodnym i nawilżonym powietrzem dzięki otwarciu okien ułatwia oddychanie.

Farmakoterapia

• Umiarkowane objawy (możliwe leczenie w domu)
  • glikokortykosteroid w jednorazowej dawce podawany jedną z dróg: doustnie, domięśniowo lub wziewnie⁶⁵, zazwyczaj:
    • deksametazon 0,15-0,6 mg/kg m.c. (dawka maksymalna 8 mg) doustnie lub domięśniowo lub 
    • prednizon/prednizolon 1 mg/kg m.c. doustnie (uwaga na gorzki smak) lub
      
    • budezonid 2 mg (niezależnie od wieku chorego) w nebulizacji (w Polsce lek zarejestrowany do leczenia ostrego podgłośniowego zapalenia ktrani; 2 ampułki w dawce 0,5 mg/ml). Efekt działania budezonidu jest widoczny po około 1-2 godzinach od nebulizacji i utrzymuje się do 24 godzin.
• Ciężkie objawy (stridor w spoczynku lub wyraźna duszność)
  
  • adrenalina przez maskę nebulizatora
  • ew. tlen w przypadku stwierdzonej hipoksemii

Adrenalina

• W ciężkich przypadkach (dziecko zwykle hospitalizowane) inhalacja z adrenaliny (epinefryny)  - w Polsce stosowana poza zarejestrowanymi wskazaniami (off label)³⁵
• Mechanizm działania
  • zmniejszenie wydzieliny tchawiczo-oskrzelowej i obrzęku błony śluzowej
• Dawkowanie: 0,5 ml/kg, maksymalnie 5 ml
• Czas stosowania
  • zależy od ostrych objawów klinicznych.
  • w razie potrzeby kilkakrotnie w odstępach (30–)60 min
• Uwaga: Krótki okres półtrwania, dlatego dzieci powinny być monitorowane przez dłuższy czas (jako pacjenci stacjonarni)!

Antybiotyki

• Antybiotykoterapia nie jest wskazana w przypadku choroby wirusowej.⁷

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Większość epizodów ostrego zapalenia krtani wymaga jedynie leczenia przez rodziców i ustępuje samoistnie.
• Tylko nieliczne dzieci wymagają podania tlenu, a mniej niż 1% wymaga intubacji.
• Objawy trwają zwykle 1–2 noce.

Powikłania

• Przejście do stanu zagrażającego życiu (rzadko)
  • ciężka duszność wdechowa z widocznymi retrakcjami
  • tachykardia, pobudzenie, strach przed uduszeniem
  • późniejsza apatia, bladość, sinica jako objawy niewydolności oddechowej

Rokowanie

• Rokowanie w przypadku pojedynczego epizodu jest bardzo dobre.
• Można się spodziewać częstych nawrotów.

Dalsze postępowanie

• Zwykle nie jest konieczne dalsze, specjalne postępowanie.

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Podgłośniowe zapalenie krtani