Informacje ogólne

Problem kliniczny

• Żylna choroba zakrzepowo-zatorowa (ŻChZZ) jest istotnym klinicznie powikłaniem okresu pooperacyjnego, związanym ze zwiększoną zachorowalnością i śmiertelnością.
• Większe zabiegi operacyjne są najważniejszym niezależnym predyktorem ŻChZZ spośród innych licznych czynników predysponujących.¹ 
  • Hospitalizacja i uraz/złamanie są kolejnymi niezależnymi predyktorami w grupie pacjentów chirurgicznych.¹ 
• Zatorowość płucna (ZP) (pulmonary embolism – PE) jest najczęstszą przyczyną możliwych do uniknięcia zgonów w szpitalu.² 
  • 5–10% zgonów szpitalnych jest spowodowanych przez zatorowość płucną.³ 
• Prognozowanie rozwoju ŻChZZ w indywidualnych przypadkach nie jest możliwe.
  • Dlatego w sytuacjach zagrożenia konieczna jest ogólna, dostosowana do ryzyka profilaktyka przeciwzakrzepowa.
• Okołooperacyjna profilaktyka przeciwzakrzepowa zmniejsza częstość występowania zakrzepicy żył głębokich, zatorowości płucnej i zgonu.⁴ 
• Istnieją jednak rozbieżności między wytycznymi a codzienną praktyką.⁵ 
  • Stwarza to ryzyko:
    • niedostatecznej profilaktyki przy zwiększonym ryzyku ŻChZZ
    • nadmiernej profilaktyki ze zwiększonym ryzykiem krwawienia.
• W ciągu ostatnich 20 lat prawdopodobnie nie odnotowano istotnego spadku zachorowalności z powodu pooperacyjnej ŻChZZ.⁴ 

Epidemiologia

• Żylna choroba zakrzepowo–zatorowa występuje prawdopodobnie u nawet 25% pacjentów leczonych chirurgicznie.
• Najwyższe ryzyko po:
  • operacji biodra
  • operacji kolana
  • operacji onkologicznej.
• Częstość występowania ŻChZZ w grupie pacjentów chirurgii ogólnej bez profilaktyki:⁶
  • zakrzepica żył głębokich (ZŻG): 25%
  • proksymalna ZŻG: 7%
  • ZP: 1,6%
  • śmiertelna ZP: 0,9%.
• Duża zmienność częstości występowania u pacjentów bez profilaktyki⁷
  • Bardzo niskie ryzyko w przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych u pacjentów
    • dystalna ZŻG – 2%, proksymalna ZŻG – 0,4%, ZP – 0,2%.
  • Niezwykle wysokie ryzyko w operacjach wysokiego ryzyka (biodro, kolano) lub u pacjentów z wieloma dodatkowymi czynnikami ryzyka (>60. roku życia, choroba nowotworowa, stan po ŻChZZ)
    • dystalna ZŻG – 40–80%, proksymalna ZŻG – 10–20%, ZP – 4–10%.
• U każdego pacjenta poddawanego leczeniu chirurgicznemu, pacjenta po urazach i z chorobą w stanie ostrym, trzeba wziąć pod uwagę ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej.
• Wskazanie do profilaktyki ŻChZZ powinno być ustalane indywidualne i dostosowane do ryzyka.

ICD–10

• I80.2 Zapalenie i zakrzepowe zapalenie innych żył i innych naczyń głębokich kończyn dolnych.
• I26.9 Zator płucny bez wzmianki o ostrym sercu płucnym.
• O08.2 Zator w następstwie poronienia, ciąży pozamacicznej lub zaśniadowej.

Ogólne zasady okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej

• Profilaktyka pierwotna ŻChZZ zasadniczo obejmuje III możliwe obszary interwencji:
  • I. Działania podstawowe
    • wczesne uruchamianie
    • ćwiczenia ruchowe 
    • wskazówki dotyczące ćwiczeń własnych.
  • II. Środki fizykalne
    • pończochy uciskowe stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej
    • przerywana kompresja pneumatyczna.
  • III. Farmakologiczne działanie przeciwzakrzepowe.
• Podstawowe działania należy stosować u wszystkich pacjentów.
• Ponadto profilaktyka zależy od stratyfikacji ryzyka wystąpienia ŻChZZ.
• Działania podstawowe, jak również środki fizykalne nie powinny zastępować farmakologicznej profilaktyki ŻChZZ zgodnej ze wskazaniami.
• I odwrotnie, jeśli stosuje się farmakologiczną profilaktykę ŻChZZ, nie należy rezygnować z podstawowych środków, a środki fizykalne należy stosować zgodnie ze wskazaniami.
• W razie przeciwwskazań do farmakologicznej profilaktyki ŻChZZ należy stosować środki fizykalne.

Ocena ryzyka i środki pochodne

• Uwzględniająca ryzyko profilaktyka pierwotna może znacząco ograniczyć ryzyko żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej.³
• Ocena indywidualnego ryzyka przy uwzględnieniu:
  • Czynników narażenia (np. rodzaj interwencji).
  • Czynników osobowych (np. ciężka POChP).
• Stratyfikacja ryzyka w oparciu o czynniki zewnętrzne i czynniki osobiste
  • Patrz tabela ŻChZZ, przykładowe kategorie ryzyka (zaczerpnięte z ACCP 2004).
• Częstość występowania ŻChZZ w zależności od grupy ryzyka
  • Niskie ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej: <10%
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: <1%
    • zatorowość płucna: <0,1%.
  • Średnie ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej: 10–40%
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 1–10%
    • zatorowość płucna: 0,1–1%.
  • Wysokie ryzyko
    • dystalna zakrzepica żył głębokich kończyny dolnej: 40–80%
    • proksymalna zakrzepica żył kończyny dolnej: 10–30%
    • zatorowość płucna: >1%.
• Rodzaj i zakres profilaktyki ŻChZZ powinien wynikać z przyporządkowania do grupy ryzyka oraz przeciwwskazań:
  • Niskie ryzyko
    • Działania podstawowe (wczesne uruchamianie, ćwiczenia ruchowe, nauka ćwiczeń własnych aktywizujących „pompę mięśniową”).
    • Można dodać środki fizykalne (np. pończochy profilaktyczne przeciwzakrzepowe).
  • Średnie ryzyko
    • Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie środki fizykalne).
  • Wysokie ryzyko
    • Profilaktyka farmakologiczna (dodatkowo działania podstawowe i ewentualnie środki fizykalne).

Środki fizykalne w profilaktyce przeciwzakrzepowej

• Głównym dostępnym środkiem fizykalnym są pończochy uciskowe.⁸ 
  • Pończochy uciskowe skutecznie obniżają ryzyko ZŻG (dowody wysokiej jakości):⁸
    • w przypadku pacjentów hospitalizowanych po zabiegach chirurgii ogólnej lub ortopedycznej
    • w połączeniu z innymi metodami profilaktyki przeciwzakrzepowej lub bez nich
    • dowody słabej jakości w odniesieniu do redukcji ryzyka proksymalnej ZŻG lub zatorowości płucnej.
  • Brak istotnej różnicy pomiędzy pończochami krótkimi (łydki) i długimi (uda).⁹
• Przerywany ucisk pneumatyczny¹⁰ jako środek fizykalny odgrywa tylko podrzędną rolę.
• Same środki fizykalne nie są na ogół wskazane, gdyż są mniej skuteczne niż profilaktyka farmakologiczna.
  • Możliwe, że połączenie leków i terapii fizykalnej jest skuteczniejsze niż same leki, ale dowody są słabe.¹¹
• W większości wskazań można więc zarówno obejść się bez kompresji, jak i połączyć ją z lekami.
• Jeśli farmakoterapia nie jest możliwa ze względu na przeciwwskazania, należy zastosować terapię uciskową.

Środki farmakologiczne w profilaktyce przeciwzakrzepowej

• Zatwierdzone substancje stosowane w profilaktyce przeciwzakrzepowej to:
  • heparyna niefrakcjonowana (HNF)
  • heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)
  • fondaparynuks
  • danaparoid
  • nowe doustne antykoagulanty (inhibitory trombiny, inhibitory czynnika Xa)
  • antagoniści witaminy K.

Heparyna niefrakcjonowana

• Niejednorodna mieszanina glikozaminoglikanów o masie cząsteczkowej od 3000 do 30 000 daltonów i średniej masie cząsteczkowej 15 000 daltonów.¹²
• Pozyskiwana z błony śluzowej jelit świń.
• Aktywacja antytrombiny III (AT III)
  • Pod wpływem AT następuje hamowanie czynnika Xa i czynnika IIa (trombina).
• Od 2 do 3 x dziennie dawka podskórna (2 x 7500 j.m. lub 3 x 5000 j.m.) zapewnia skuteczną profilaktykę przeciwzakrzepową bez konieczności monitorowania aktywności układu krzepnięcia.
• Uwaga: u 1–3% pacjentów może wystąpić małopłytkowość indukowana heparyną (HIT II) o podłożu immunologicznym!
  • HIT II charakteryzuje się:
    • spadkiem liczby płytek krwi >50%
    • wysokim ryzykiem zakrzepicy (50–75%) z powodu zwiększonej produkcji trombiny
    • mogą wystąpić krwawienia, ale są raczej rzadkie.
  • Wywoływana przez przeciwciała przeciwko kompleksowi czynnika płytkowego 4 i heparyny.¹³
  • Występuje zwykle 5–14 dni po podaniu heparyny.
  • Nagły spadek liczby płytek krwi o >50%.
  • W celu potwierdzenia rozpoznania można oznaczyć przeciwciała HIT.
  • Leczenie
    • natychmiastowe odstawienie HNF
    • alternatywne leczenie przeciwzakrzepowe: danaparoid, argatroban (lek drugiego wyboru).

Heparyny drobnocząsteczkowe (HDCz)

• Średnia masa cząsteczkowa wszystkich HDCz jest niższa niż połowa masy HNF.¹³ 
• Działanie poprzez aktywność anty–Xa i anty–IIa (jak HNF)
  • Mniejsza aktywność anty–IIa w porównaniu do HNF.
• Decydującą różnicą jest brak dużych cząsteczek >10 000 daltonów o nieswoistym wiązaniu ze strukturami innymi niż antytrombina, co przekłada się na korzystniejsze właściwości farmakokinetyczne.
  • Dobra dostępność przy podaniu podskórnym (80–95%).
  • Dłuższy, niezależny od dawki okres półtrwania (3–5 godzin)
    • Ze względu na eliminację nerkową wydłużenie okresu półtrwania przy niewydolności nerek.
  • Liniowa zależność między dawką a działaniem.¹⁴
  • Mniejsza zmienność międzyosobnicza.
• HIT II może wystąpić, ale jest rzadka (10 razy rzadziej niż w przypadku HNF).

Fondaparynuks

• Syntetycznie wytwarzany pentasacharyd.
• W porównaniu do HNF i HDCz mała cząsteczka o masie 1,728 daltona.
• Fondaparynuks wiąże się selektywnie i nieodwracalnie z antytrombiną¹⁴ 
  • Skutek: selektywne hamowanie czynnika Xa.¹⁴
• Długi okres półtrwania: od 17 do 21 godzin¹⁴
  • Wydalanie nerkowe, a więc zmniejszony klirens przy niewydolności nerek.
• Nie indukuje HIT II
  • Nie ma konieczności monitorowania liczby płytek krwi.
• W profilaktyce przeciwzakrzepowej 2,5 mg 1 x dziennie podskórnie.

Danaparoid

• Mieszanina glikozaminoglikanów o średniej masie cząsteczkowej od 6000 do 6600 daltonów
  • Pozyskiwany z błony śluzowej jelit świni.
• Działanie poprzez aktywność czynnika anty–Xa.
• Długi okres półtrwania, kumulacja przy niewydolności nerek.
• Danaparoid jest alternatywą dla farmakologicznej profilaktyki ŻChZZ w sytuacjach, w których nie należy stosować heparyn, w tym u pacjentów z HIT II.
  • Dawkowanie: na ogół 750 jednostek 2 x na dobę podskórnie.
  • W przypadku pacjentów z HIT II obowiązują specjalne zalecenia dotyczące dawkowania.

Argatroban

• Bezpośrednie odwracalne hamowanie trombiny.
• Lek drugiego wyboru w przypadku HIT II po danaparoidzie.
• W przypadku niewydolności nerek dochodzi do kumulacji.
• Dawka: 2 mcg/kg m.c./min. we wlewie ciągłym, kontrola na podstawie PTT
  • Od 1,5 do 3,0 x wartości początkowej, ale nie dłużej niż przez 100 sekund.

Nowe doustne leki przeciwzakrzepowe

• 2 punkty uchwytu nowych doustnych antykoagulantów (novel oral anticoagulant – NOAC)¹⁵
  • inhibitor czynnika IIa (inhibitor trombiny)
    • dabigatran
  • inhibitory czynnika Xa
    • riwaroksaban
    • apiksaban
    • edoksaban.
• Wydalanie
  • dabigatran: w zdecydowanej większości przez nerki
  • riwaroksaban, apiksaban i edoksaban: częściowo przez nerki.
• Wyższość riwaroksabanu i apiksabanu nad enoksaparyną w zapobieganiu ŻChZZ przy porównywalnym wskaźniku krwawień.
• Porównywalna skuteczność w zapobieganiu ŻChZZ i porównywalny wskaźnik krwawień dabigatranu w porównaniu z enoksaparyną.¹⁶
• Riwaroksaban, apiksaban i dabigatran zatwierdzone do pooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej po:
  • wymianie stawu biodrowego
  • wymianie stawu kolanowego.
• Dawkowanie
  • riwaroksaban 10 mg 1 x na dobę doustnie
  • apiksaban 2,5 mg 2 x na dobę doustnie
  • dabigatran 220 mg 1 x na dobę doustnie (150 mg 1 x na dobę przy GFR 30–50 ml/min./1,73 m²).
• Ostrożne stosowanie lub przeciwwskazania w przypadku ciężkiej niewydolności nerek lub wątroby (patrz ChPL poszczególnych substancji).

Antagoniści witaminy K

• Antagoniści witaminy K zmniejszają prokoagulacyjną aktywność czynników II, VII, IX i X.
• Mają jedynie podrzędne znaczenie w okołooperacyjnej profilaktyce przeciwzakrzepowej. 
  • Antagoniści witaminy K są mniej skuteczni u pacjentów chirurgicznych w porównaniu z HDCz przy porównywalnym ryzyku krwawienia.
• Przy stosowaniu antagonistów witaminy K docelowa wartość INR wynosi 2–3.

Kwas acetylosalicylowy (ASA)

• Według dużego randomizowanego badania obejmującego ponad 3000 pacjentów, profilaktyka ŻChZZ rozpoczęta od riwaroksabanu po planowej wymianie stawu biodrowego lub kolanowego, może być zastąpiona ASA po 5 dniach bez zwiększenia częstości występowania chorób zakrzepowo–zatorowych lub krwawień.¹⁷ 
• W nowych metaanalizach nie wykazano żadnych istotnych statystycznie różnic pomiędzy ASA a innymi lekami przeciwzakrzepowymi pod względem występowania żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej i krwawień w zabiegach wszczepienia protez kolanowych i biodrowych.
• Należałoby rozważyć przestawienie pacjentów bez zwiększonego ryzyka ŻChZZ na ASA po tego typu zabiegach chirurgicznych, np. w momencie wypisania ze szpitala.

Specjalne zalecenia

• Oprócz zaleceń ogólnych istnieją swoiste zalecenia dotyczące okołooperacyjnej profilaktyki przeciwzakrzepowej w zależności od rodzaju interwencji:³
  • Profilaktyka ŻChZZ przy zabiegach w obrębie jamy brzusznej i miednicy (chirurgia trzewna i naczyniowa, ginekologia, urologia)
    • Patrz tabela profilaktyka ŻChZZ przy zabiegach w obrębie jamy brzusznej.
  • Profilaktyka ŻChZZ w przypadku operacji i urazów stawów, kości i tkanek miękkich kończyny dolnej
    • Patrz tabela profilaktyka ŻChZZ w operacjach i urazach stawów, kości i tkanek miekkich.
  • Kardiochirurgia, chirurgia naczyniowa kończyny dolnej
    • HDCz lub HNF.
  • Chirurgiczne interwencje w obszarze klatki piersiowej
    • HDCz.
  • Zabiegi w obszarze twarzy i szyi
    • Profilaktyka przeciwzakrzepowa zazwyczaj nie jest konieczna.
  • Operacje kończyny dolnej: jedynie działania podstawowe.

Przejście pod opiekę ambulatoryjną i czas trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej

• Po zakończeniu pobytu w szpitalu należy ponownie przeanalizować i określić potrzebę stosowania profilaktyki.
• Wskazania do przedłużenia profilaktyki przeciwzakrzepowej dotyczą głównie operacji onkologicznych, stawu kolanowego i stawu biodrowego.¹⁸ 
• Pacjentów należy poinformować o ryzyku i dostępnych środkach (korzyści, ryzyko, alternatywy).³ 
• Jeśli konieczne jest kontynuowanie profilaktyki, należy poinformować o tym lekarzy prowadzących dalsze leczenie i skłonić pacjentów do jak najszybszego zgłoszenia się do nich w celu zapewnienia ciągłości profilaktyki ŻChZZ.
• Wypisując pacjenta ze szpitala i przekazując go pod opiekę ambulatoryjną, należy zdecydować, czy należy kontynuować profilaktykę rozpoczętą w szpitalu. Działania w tym zakresie powinny się opierać na zaleceniach szpitalnych.
  • Lekarz rodzinny powinien z jednej strony omówić z pacjentem zalecenia szpitalne, z drugiej zaś wyjaśnić, że badania dotyczące czasu trwania profilaktyki przeciwzakrzepowej w warunkach ambulatoryjnych zostały przeprowadzone w odniesieniu tylko do niektórych chorób/zabiegów. Dlatego dane wskazanie powinno zostać ponownie sprawdzone z uwzględnieniem indywidualnego ryzyka zakrzepicy u pacjenta.
• Czas trwania profilaktyki powinien być uzależniony od utrzymywania się istotnych czynników ryzyka żylnej choroby zakrzepowo–zatorowej.
• Jeśli znaczące podwyższenie ryzyka ŻChZZ utrzymuje się, a zwłaszcza w niżej wymienionych sytuacjach, należy kontynuować profilaktyczne stosowanie leków:
  • zabieg ortopedyczny/traumatologiczny stawu biodrowego: 28–35 dni po operacji 
  • zabieg ortopedyczny/traumatologiczny stawu kolanowego: 11–14 dni po operacji 
  • operacje onkologiczne w obrębie jamy brzusznej lub miednicy: 4–5 tygodni. 

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Profilaktyka przeciwzakrzepowa w chirurgii.