Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Moczówka prosta jest chorobą o różnej etiologii, charakteryzującą się wydalaniem dużej objętości niezagęszczonego moczu oraz kompensacyjnie zwiększonym uczuciem pragnienia.
• Choroba jest spowodowana niedoborem wazopresyny (hormonu antydiuretycznego – ADH) lub brakiem wrażliwości kanalików nerkowych na jej działanie.¹
• Klasyfikacja choroby – w zależności od przyczyny wyróżnia się 2 postaci:
  • Moczówka prosta centralna (neurohormonalna) (diabetes insipidus centralis lub neurohormonalis) spowodowana jest niedoborem ADH.
  • Moczówka prosta nerkowa (również nerkopochodna) (diabetes insipidus renalis) spowodowana jest opornością na działanie ADH.
• Wielu autorów podkreśla konieczność zmiany nazwy choroby na:
  • niedobór wazopresyny argininowej (arginine vasopressin deficiency – AVP–D) – w przypadku moczówki prostej centralnej
  • oporność na wazopresynę argininową (arginine vasopressin resistance – AVP–R) – w przypadku moczówki prostej nerkowej.

Epidemiologia

• Występuje rzadko, brak precyzyjnych danych epidemiologicznych.
• Szacuje się, że moczówka prosta występuje z częstością 1:25 000, podobną u kobiet i mężczyzn.

Fizjologia

• Osmolalność osocza jest precyzyjnie kontrolowana przez złożony system.
• Ważnym elementem regulującym homeostazę wodno-elektrolitową jest wazopresyna (hormon antydiuretyczny – ADH).
• Główne działanie wazopresyny polega na zagęszczaniu moczu – zmniejsza ilość wydalanego moczu poprzez zwiększenie zwrotnego wchłaniania wody z moczu pierwotnego w kanalikach nerkowych. ADH zwiększa także zwrotne wchłanianie sodu, chloru i wodoru oraz kurczy mięśnie gładkie naczyń krwionośnych (działanie wazokonstrykcyjne).
• Wazopresyna to hormon wytwarzany w podwzgórzu. Przez lejek przysadki transportowana jest z podwzgórza do tylnego płata przysadki (część nerwowa), gdzie przechowywana jest w pęcherzykach wydzielniczych i w razie potrzeby uwalniana do krwi.
• Bodźcami stymulującymi uwalnianie wazopresyny są: zwiększona osmolalność osocza (wzrost stężenia sodu w surowicy), zmniejszenie objętości krwi krążącej, obniżenie ciśnienie tętniczego.
• Osmolalność jest utrzymywana na względnie stałym poziomie (norma 275–290 mOsm/kg H₂O).
• Gdy osmolalność spada poniżej 280 mOsm/kg H₂O, wazopresyna (ADH) praktycznie nie jest wydzielana. Jej wydzielanie wzrasta, gdy osmolalność wzrośnie do wartości 280 mOsm/kg H₂O.
• Uczucie pragnienia pojawia się, gdy osmolalność osiągnie wartość około 293 mOsm/kg H₂O. 

Etiologia i patogeneza

• W zależności od przyczyny wyróżnia się 2 postaci choroby:
  • moczówka prosta centralna
  • moczówka prosta nerkowa.

Moczówka prosta centralna (niedobór ADH)

• Przyczyną jest niedobór wazopresyny, który może być wynikiem nieprawidłowego wykształcenia lub częściej uszkodzenia struktur podwzgórza i przysadki (lejek, tylny płat przysadki) odpowiedzialnych za produkcję, transport i wydzielanie wazopresyny.
• Samoistna/idiopatyczna moczówka prosta centralna
  • Może być spowodowana zaburzeniami genetycznymi lub reakcją immunologiczną.
  • Może występować rodzinnie (zwykle dominujące dziedziczenie zaburzenia biosyntezy ADH) lub idiopatycznie (30–50% przypadków moczówki prostej centralnej).²
  • DIDMOAD (zespół Wolframa) jest rzadką, dziedziczoną autosomalnie recesywnie chorobą z moczówką prostą, cukrzycą, zanikiem nerwu wzrokowego i głuchotą.³
• Wtórna/objawowa moczówka prosta centralna
  • Jest spowodowana uszkodzeniem podwzgórza (miejsca syntezy ADH) lub przysadki (uszkodzenie tylnego płata przysadki czyli miejsca magazynowania i uwalniania ADH lub lejka przysadki, czyli drogi transportu ADH).
  • Przyczyną mogą być guzy podwzgórza i okolicy siodła tureckiego (np. czaszkogardlaki, zarodczaki, inwazyjne gruczolaki przysadki, przerzuty nowotworowe), czynniki jatrogenne, zabiegi neurochirurgiczne, radioterapia) lub urazy mózgu; takie uszkodzenia mogą być również skutkiem zakażeń i rzadkich chorób ogólnoustrojowych (np. sarkoidozy, autoimmunologicznego zapalenia naczyń, histiocytozy z komórek Langerhansa). Przyczyną moczówki prostej może być również zapalenie przysadki.

Moczówka prosta nerkowa

• Choroba jest spowodowana uszkodzeniem kanalików nerkowych (utrata wrażliwości na działanie ADH), co prowadzi do zaburzenia zwrotnego wchłaniania wody.
• Wydzielanie ADH nie jest przy tym zaburzone.
• Choroba może być dziedziczna (w 90% przypadków mutacja w genie receptora wazopresyny 2 – gen AVPR2, gen receptora V2, dziedziczenie sprzężone z chromosomem X, w pozostałych przypadkach mutacja w genie akwaporyny 2 – gen AQP2, dziedziczenie autosomalnie recesywne).⁴
• Nabyte formy moczówki prostej nerkowej (opornej na działanie ADH) są znacznie częstsze i występują:⁴
  • jako reakcja niepożądana różnych leków, takich jak antybiotyki, leki przeciwgrzybicze, lit, leki chemioterapeutyczne
  • w chorobach nerek, takich jak przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, amyloidoza, wielotorbielowatość nerek
  • przy szpiczaku plazmocytowym
  • przy niedoborze potasu, hiperkalcemii
  • przy zespole Sjögrena
  • przy niedokrwistości sierpowatokrwinkowej.

Szczególna postać moczówki prostej w ciąży

• Powstaje przez zwiększone uwalnianie wazopresynazy z łożyska, co prowadzi do szybszego rozkładu ADH. Ponadto może wystąpić częściowa oporność kanalików nerkowych na ADH.
• Po porodzie gospodarka wodna stabilizuje się w okresie 1–2 tygodni.

Czynniki predysponujące

• Dodatni wywiad rodzinny (postać dziedziczna).
• Radioterapia mózgu.
• Uraz czaszkowo-mózgowy.
• Interwencje neurochirurgiczne w obrębie mózgu.
• Udar.
• Guzy mózgu lub przerzuty nowotworów złośliwych do mózgu.
• Leki (zobacz także sekcja etiologia i patogeneza).

ICD–10

• E23 Niedoczynność i inne zaburzenia przysadki.
  • E23.2 Moczówka prosta.
• N25 Zaburzenia wynikające z upośledzonej czynności cewek nerkowych.
• N25.1 Moczówka prosta pochodzenia nerkowego.

Diagnostyka

Diagnostyka różnicowa

• Cukrzyca z wielomoczem i polidypsją.
• Pierwotna polidypsja/polidypsja psychogenna.
• Zakażenie układu moczowego z wielomoczem.

Wywiad 

• Polidypsja
  
  • silne uczucie pragnienia przy wysokim spożyciu płynów wynoszącym >10 litrów dziennie
  • lodowata woda z kostkami lodu jest często wybierana przez pacjentów zamiast słodkich napojów.
• Wielomocz (wydalanie moczu >4 litry/24 h), objawy występują także w nocy – nykturia, która często objawia się u dzieci jako enureza (moczenie nocne).
• Utrata masy ciała i opóźnienie wzrostu występujące w wieku dziecięcym z powodu ograniczonego spożycia kalorii w polidypsji lub z powodu współistniejącej niedoczynności przedniego płata przysadki mózgowej (niedobór hormonu wzrostu, wtórna niedoczynność tarczycy i/lub nadnerczy).
• Inne możliwe objawy u dzieci to: ospałość, drażliwość, gorączka, wymioty lub biegunka.

Badanie fizykalne

• Mogą wystąpić oznaki kliniczne odwodnienia (u osób, które nie wypijają odpowiedniej ilości płynów).

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Należy określić dobową objętość przyjmowanych płynów i oddawanego moczu.
• Badanie moczu
  • Zaleca się potwierdzenie wielomoczu w 24–godzinnej zbiórce moczu:
    • Ilość moczu może wynosić nawet >10 litrów dziennie, w zależności od ilości przyjmowanych płynów.
  • Glukoza i krew w moczu (np. test paskowy moczu) do diagnostyki różnicowej.
  • Pomiar ciężaru właściwego moczu (osmolalności moczu) – zmniejszony przy moczówce prostej).

• Badanie krwi
  • Kreatynina, kwas moczowy, elektrolity (Na [może być podwyższony w moczówce prostej], K, Ca), glukoza, ewentualnie osmolalność osocza (podwyższona przy moczówce prostej).

Diagnostyka specjalistyczna

Test odwodnieniowy (zagęszczania moczu)

• W przypadku podejrzenia moczówki prostej na podstawie wywiadu i wysoce prawidłowej lub podwyższonej osmolalności osocza, a także obniżonej osmolalności moczu, zaleca się wykonanie testu odwodnieniowego.
  • Ze względu na ryzyko odwodnienia i konieczność częstego monitorowania pacjenta, test jest przeprowadzany w warunkach szpitalnych.
  • Test polega na całkowitym ograniczeniu pacjentowi przyjmowania płynów (w celu wykluczenia moczówki test kontynuuje się do 18 godzin, ale u chorych z moczówką zwykle wystarczy 7 godzin odstawienia płynów do potwierdzenia rozpoznania). 
  • Test przerywa się, gdy masa ciała pacjenta zmniejszy się o >3% lub stwierdza się podwyższone stężenie sodu w surowicy. Osmolalność osocza i moczu (ewentualnie ciężar właściwy moczu) są mierzone w regularnych odstępach czasu podczas monitorowania parametrów życiowych i masy ciała (co około 30 minut).
  • Można ponadto oznaczyć stężenie ADH w surowicy lub lepiej kopeptyny w surowicy (ct–proAVP) – może być mierzony jako bardziej stabilny parametr niż ADH przed testem odwodnieniowym i podczas tego testu.
    • U zdrowych osób podczas testu odwodnieniowego występuje wzrost osmolalności moczu.
    • Moczówka prosta występuje, gdy podczas testu odwodnieniowego stwierdza się brak wzrostu osmolalności moczu (ciężaru właściwego moczu).
    • Moczówka prosta centralna – występuje małe stężenie ADH lub kopeptyny w surowicy.
    • Moczówka prosta nerkowa – występuje podwyższone stężenie ADH lub kopeptyny w surowicy.
  • Alternatywnie po teście odwodnieniowym można wykonać test z desmopresyną (również zwany testem wazopresynowym – desmopresyna jest analogiem wazopresyny), który także pozwala różnicować moczówkę prostą centralną od moczówki prostej nerkowej.
• Po podaniu desmopresyny (podjęzykowo, podskórnie, dożylnie albo donosowo) osmolalność moczu i osmolalność osocza oraz masa ciała są określane w regularnych odstępach czasu.
  • Brak wzrostu osmolalności moczu po podaniu desmopresyny wskazuje na moczówkę prostą nerkową.
• W przypadku moczówki prostej centralnej, aby ustalić przyczynę, konieczne jest wykonanie rezonansu magnetycznego przysadki mózgowej i podwzgórza.
  • U dzieci w wieku poniżej 2 lat, u których test odwodnieniowy może stanowić potencjalne zagrożenie, lub u pacjentów z dodatnim wywiadem rodzinnym, pierwszym krokiem jest zwykle MRI mózgowia oraz diagnostyka genetyczna genu wazopresyny.
• W przypadku moczówki prostej centralnej konieczne jest oznaczenie stężenia fT4, TSH, IGF–I, GH, kortyzolu, ACTH, prolaktyny i hormonów płciowych, oraz ewentualnie odpowiednich testów stymulacyjnych, w celu wykluczenia niedoczynności przedniego płata przysadki.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku podejrzenia choroby skierowanie do endokrynologa (dziecięcego).

Leczenie

Cele leczenia

• Poprawa objawów i zapobieganie powikłaniom.

Ogólne informacje o leczeniu

Moczówka prosta centralna

• Leczenie farmakologiczne:
  • Leczenie substytucyjne desmopresyną.
  • Jest to syntetyczny analog wazopresyny o przedłużonym działaniu (silniejszym działaniu antydiuretycznym, ale słabszym działaniu presyjnym niż ADH – w dawkach terapeutycznych brak działania kurczącego mięśnie gładkie naczyń krwionośnych)
  • Lek jest zwykle podawany podjęzykowo lub donosowo.
• Leczenie przyczynowe choroby podstawowej (np. zabieg neurochirurgiczny w przypadku guzów okolicy podwzgórzowo–przysadkowej, leczenie chorób ziarniniakowych).
• W przypadku występowania niedoczynności przedniego płata przysadki wyrównanie niedoborów hormonalnych – w zależności od stwierdzonych niedoborów hormonów leczenie substytucyjne hydrokortyzonem, tyroksyną, hormonami płciowymi, hormonem wzrostu.

Moczówka prosta nerkowa

• Wystarczające spożycie wody, dieta niskosodowa i niskobiałkowa.
• Eliminacja przyczyn i rezygnacja z substancji nefrotoksycznych.
• Leki
  • Tiazydy (stosowanie poza wskazaniami rejestracyjnymi) mogą zmniejszać objętość moczu o około 50%.
  • Dawkowanie: 50–100 mg dziennie u dorosłych, uwaga: stosunkowo wysoka dawka często powoduje konieczność substytucji potasu!

Zalecenia dla pacjentów

• Zasadne jest, aby pacjenci z moczówką prostą nosili przy sobie kartkę z informacją o chorobie, ponieważ są oni narażeni na istotne ryzyko, jeśli nie jest możliwe doustne przyjmowanie płynów (wypadek, operacja, utrata przytomności).

Leczenie farmakologiczne

• Lekiem z wyboru jest desmopresyna.
  • Lek zwykle podawany jest podjęzykowo lub rzadziej donosowo, rzadko dożylnie lub ewentualnie domięśniowo lub podskórnie (np. u chorych nieprzytomnych)
    
    • podjęzykowo (szybko wchłaniający się liofilizat doustny) zwykle w dawkach od 120 do 720 mcg/dziennie (dawkowanie ustalane indywidulanie dla pacjenta w zależności od efektu)
    • donosowo – aerozol do nosa 10 mcg/dawkę: 10–20 mcg 1–2 x dla dorosłych, 5–10 mcg na dawkę w przypadku dzieci.
  • Dostosowanie dawki w zależności od stopnia wielomoczu – należy rozpocząć od najniższej dawki. 
    • W przypadku zapalenia błony śluzowej nosa (np. silnego przeziębienia) efekt terapeutyczny może być zmniejszony.
• Potencjalne ryzyko stanowi hiponatremia z rozcieńczeniem (zatrucie wodne) w przypadku jednoczesnego przyjmowania desmopresyny z bardzo dużą ilością płynów lub przedawkowania desmopresyny.
• Ogólna zasada dla pacjentów: im jaśniejszy mocz, tym słabsze działanie desmopresyny.
• Zwykle nie jest konieczne dostosowanie dawki desmopresyny do stresu lub aktywności fizycznej.

Dalsze leczenie

• Skuteczność leczenia ocenia się na podstawie oceny klinicznej (brak klinicznych objawów moczówki) oraz stężenia sodu w surowicy i osmolalności osocza.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Leczenie analogiem wazopresyny w indywidulanie dobranych dawkach pozwala na kontrolę objawów klinicznych (ustąpienie wielomoczu i zwiększonego pragnienia) i poprawia jakość życia chorych.
• Brak leczenia desmopresyną u chorych, którzy wypijają płyny w odpowiednio dużej ilości (bilans płynów wyrównany), nie stanowi zagrożenia dla życia. Rokowanie jest gorsze u chorych, u których występują zaburzenia odczuwania pragnienia lub zaburzenia świadomości.
• Zaleca się wykonywanie kontrolnego RM mózgu w odstępach od 1 roku do 2 lat, ponieważ moczówka prosta może być pierwszym objawem guza podwzgórza/przysadki mózgowej.

Powikłania

• Bez odpowiedniego przyjmowania płynów, wielomocz prowadzi do poważnego odwodnienia.
• Mogą wystąpić zaburzenia elektrolitowe z ciężką hipernatremią (szczególnie u pacjentów z upośledzonym mechanizmem pragnienia).
• Pacjenci otrzymujący leki antydiuretyczne są narażeni na ryzyko hiponatremii z rozcieńczenia (zatrucie wodne).

Rokowanie

Moczówka prosta centralna

• Idiopatyczna moczówka prosta centralna – ma dobre rokowanie, ale wymaga leczenia substytucyjnego przez całe życie.
• W przypadku wtórnej moczówki prostej centralnej, rokowanie zależy od choroby układu podwzgórzowo–przysadkowego która jest jej przyczyną.
• Moczówka prosta centralna rozwijająca się po operacji np. guza okolicy podwzgórzowo–przysadkowej lub po urazach mózgu może być przemijająca. Moczówka prosta może być pierwszym objawem zapalenia przysadki i w tych przypadkach również może być odwracalna.

Moczówka prosta nerkowa

• Rokowanie zależy od przyczyny /choroby podstawowej.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Moczówka prosta.

Ilustracje