Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Neuralgia popółpaścowa to ból neuropatyczny utrzymujący się lub pojawiający się ponownie po 3 miesiącach od ostrego zachorowania na półpasiec (według niektórych źródeł: >30 dni od zachorowania).
• Ból może utrzymywać się przez tygodnie lub miesiące, a czasami nawet przez wiele lat.¹
• Niektórzy autorzy używają terminu neuralgii popółpaścowej również w odniesieniu do bólu związanego z ostrym zakażeniem półpaścem.
• W niniejszym artykule nazywamy to „bólem związanym z półpaścem“.
• W tej fazie może wystąpić zarówno ból nocyceptywny, jak i ból neuropatyczny. Więcej informacji na temat rozróżniania rodzajów bólu można znaleźć w artykule zasady leczenia bólu.

Epidemiologia

• Współczynnik chorobowości
  • Zależy od tego, w jakim czasie po ostrym zakażeniu choroba zostaje stwierdzona.
    • To, w którym momencie można mówić o neuralgii popółpaścowej, jest przedmiotem dyskusji.
    • Jedni autorzy podają granicę 3 miesięcy, inni 30 dni, jeszcze inni definiują ją jako każdy ból związany z półpaścem.^2-4
  • Około 1 na 5 osób zachoruje na półpaśca w ciągu swojego życia.⁵
  • Według międzynarodowych badań neuralgia występuje u 10–70% wszystkich pacjentów z półpaścem.
• Zapadalność
  
  • W krajach europejskich co roku około 6 na 1000 osób zapada na półpasiec.⁶
  • Dane retrospektywne wskazują, że w latach 2005–2009 zapadalność na półpasiec u osób w wieku powyżej 50 lat wzrosła z 10,4 do 10,9 przypadków na 1000 osobolat.⁷
  • Według danych z podstawowej opieki zdrowotnej w Wielkiej Brytanii i Islandii na 1000 osób przypadają około 2–3 przypadki rocznie.
  • U osób w wieku poniżej 60 lat ryzyko wystąpienia neuralgii popółpaścowej wynosi mniej niż 2%, podczas gdy w grupie wiekowej 60–69 lat wynosi 7%, a powyżej 70 lat – 19%.⁸

Etiologia i patogeneza

• Chorobę wywołuje wirus ospy wietrznej i półpaśca (Varicella zoster virus - VZV), nazywany również ludzkim wirusem opryszczki typu 3 (Human herpesvirus 3 - HHV–3).
• Po pierwotnym zakażeniu (ospą wietrzną) wirus utrzymuje się przez całe życie w zwojach nerwowych mózgu i rdzenia kręgowego.
• Półpasiec to ostre zakażenie spowodowane reaktywacją utajonego wirusa ospy wietrznej i półpaśca u osób z częściową odpornością po przebytej w przeszłości ospie wietrznej.
• Zakażenie prowadzi do zapalenia zwojów i skóry w zajętych dermatomach.
• Może również prowadzić do zapalenia rdzenia kręgowego, radikulopatii, zapalenia nerwu lub zapalenia naczyń.
• Osłabienie odporności komórkowej ze względu na wiek, choroby współistniejące lub leczenie immunosupresyjne predysponuje do rozwoju zapalenia nerwu.
• Mechanizmy bólu
  • Ból jest prawdopodobnie spowodowany stanem zapalnym i uszkodzeniem struktur nerwowych, a także miejscowym stanem zapalnym skóry i tkanki podskórnej.
  • Ponadto aktywność pierwotnych włókien nerwu doprowadzającego w rogu tylnym prowadzi do uwrażliwienia i wywołuje impulsy bólowe niezależnie od uszkodzenia tkanki.
  • Inne omawiane mechanizmy obejmują rdzeniowe odhamowanie impulsów aferentnych z powodu uszkodzenia nerwów rdzeniowych i utratę fizjologicznego hamowania włókien C z powodu uszkodzenia nerwów zmielinizowanych.
  • Fakt, że opisane procesy zachodzą przez dłuższy czas, wydaje się wyjaśniać, dlaczego neuralgia popółpaścowa jest często przewlekła.

Czynniki predysponujące

• Wiek.⁹
• Duże natężenie bólu w ostrej fazie półpaśca.
• Znaczne nasilenie zmian skórnych (wysypki).
• Prodromalny ból w obrębie dermatomów przed pojawieniem się wysypki.

ICD–10

• B02.2 Półpasiec z zajęciem innych części układu nerwowego.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Przebycie półpaśca.
• Nowy lub utrzymujący się 3 miesiące od zachorowania na półpasiec ból w tym samym obszarze unerwienia, w którym wcześniej występowały zmiany w ostrej fazie choroby.

Wywiad lekarski

• Przebycie półpaśca
  • Neuralgia popółpaścowa najczęściej występuje po zajęciu nerwu trójdzielnego i u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.
  • Częsta jest również w przypadku zajęcia korzeni nerwów piersiowych (Th4–Th6) i szyjnych.
• Zaleca się rozróżnienie bólu nocyceptywnego i neuropatycznego.
• Ból neuropatyczny
  • Często uporczywy, piekący ból.
  • Zwykle ograniczony do obszaru objętego wcześniej zakażeniem, ale może również rozprzestrzeniać się poza dotknięte chorobą dermatomy.
  • Samoistny ból rwący, kłujący lub przeszywający (jak rażenie prądem) jest typowy dla neuralgii popółpaścowej, lecz także dla innych miejscowych zespołów bólu neuropatycznego, takich jak neuralgia nerwu trójdzielnego lub ból kikuta.
  • Intensywność bólu także może być różna, ale często jest to ból silny.
  • Częsta jest przeczulica skóry, w której małe lub nieadekwatne bodźce (np. dotyk ubrań) wywołują silny ból (allodynia).¹⁰
  • Allodynia mechaniczna jest typowa dla neuralgii popółpaścowej, podczas gdy allodynia z zimna występuje częściej po uszkodzeniach nerwów, w niektórych neuropatiach i po chemoterapii.
• Jakość życia może być znacznie obniżona. Mogą wystąpić problemy psychospołeczne, zaburzenia snu, utrata łaknienia i osłabienie libido.
• Zaleca się ocenę bólu oraz skuteczności leczenia przeciwbólowego przy użyciu skal natężenia bólu, takich jak wizualna skala analogowa (Visual Analogue Scale - VAS) lub skala numeryczna (Numerical Rating Scale - NRS).
  • 0 = brak bólu, 10 = najsilniejszy ból, jaki można sobie wyobrazić.
• U niektórych pacjentów pomocne mogą być dodatkowe kwestionariusze oceniające komponentę bólu neuropatycznego.¹¹
  • DN4 (Douleur Neuropathique 4 Questions)
  • PD–Q (Pain Detect Questionnaire)
  • LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Sings pain scale).

Badanie fizykalne

• Zazwyczaj po ustąpieniu wysypki nie obserwuje się żadnych widocznych zmian, jednak w zajętym obszarze można stwierdzić allodynię i przeczulicę. 
  

  Zmiany skórne w półpaścu

Badania uzupełniające

• Zazwyczaj chorobę można rozpoznać na podstawie wywiadu lekarskiego i obrazu klinicznego.
• W rzadkich przypadkach, na przykład gdy półpasiec nie ma typowego przebiegu z wykwitami, bólem neuropatycznym (patrz tam) może wymagać szerszej diagnostyki różnicowej.
• Obejmuje to m.in. ocenę parametrów stanu zapalnego oraz w razie potrzeby, serologię lub izolację DNA (metodą PCR) wirusa ospy wietrznej i półpaśca (VZV) we krwi i płynie mózgowo–rdzeniowym.³ 

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Uporczywy ból, który słabo odpowiada na leczenie.

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie intensywności i czasu trwania bólu w przypadku rozpoznanej neuralgii popółpaścowej.
  • W przypadku bólu neuropatycznego realna redukcja bólu wynosi 30–50%.¹²
• Poprawa jakości snu.
• Poprawa jakości życia.
• Zachowanie aktywności społecznej.
• Zachowanie zdolności do pracy.

Ogólne informacje o leczeniu

• Wielu pacjentom wystarczy wyjaśnienie, że potrzeba czasu, zanim ból lub inne dolegliwości ustąpią.
• Opcje leczenia niefarmakologicznego obejmują postępowanie psychoterapeutyczne i fizjoterapeutyczne.
• W przypadku łagodnych objawów można początkowo zastosować słabe środki przeciwbólowe (np. paracetamol).
• W przypadku bardziej nasilonych objawów można włączyć miejscową terapię maścią kapsaicynową, ale według metaanalizy ma ona umiarkowaną skuteczność.¹³
• Często konieczne jest leczenie ogólnoustrojowe: leki przeciwpadaczkowe lub trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne jako leki pierwszego rzutu. W razie potrzeby można również łączyć, np. z opioidami. 

Ból nocyceptywny związany z półpaścem

• Warto natychmiast rozpocząć leczenie bólu związanego z półpaścem za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych.
• Zalecana jest terapia nocyceptywnego bólu związanego z półpaścem zgodnie ze schematem klasyfikacji bólu (drabiną analgetyczną) według WHO:
• niska intensywność bólu: NLPZ lub inne nieopioidowe leki przeciwbólowe
• średnia intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z opioidami o słabym działaniu
• duża intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z silnie działającymi opioidami.

Ból neuropatyczny (neuralgia popółpaścowa)

• W przypadku stwierdzenia bólu neuropatycznego zalecane jest włączenie leczenia rosnącymi dawkami leków przeciwdrgawkowych (gabapentyny lub pregabaliny), w razie potrzeby uzupełnione lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną).
• Jeśli leczenie bólu neuropatycznego zgodnie z drabiną analgetyczną WHO w połączeniu z lekami przeciwpadaczkowymi nie jest wystarczające, zaleca się modyfikację leczenia po 2–4 tygodniach.
• W tym celu zalecana może być terapia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną) lub w przypadku bólu miejscowego i po wygojeniu zmian skórnych, kapsaicyną, ewentualnie także lidokainą w postaci plastrów.
• Jeśli pomimo leczenia ból się utrzymuje (>4 w skali NRS, 4 tygodnie po wygojeniu zmian skórnych), wówczas wskazane jest skierowanie do specjalisty leczenia bólu.¹¹

Metody niefarmakologiczne

• Jak chory postrzega swoją chorobę?
  
  • Ewentualna niepewność/lęk odnośnie podstawowej przyczyny objawów.
  • Identyfikacja lęku, depresji, pułapek myślenia (m.in. myślenie katastroficzne), w miarę możliwości poparta testami psychologicznymi, np. na podstawie:
  • skali depresji Montgomery–Asberg (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale - MADRS)
  • szpitalnej skali lęku i depresji (Hospital Anxiety and Depression Scale - HADS).
• Edukacja pacjentów:
  • informowanie na temat mechanizmów bólu
  • informowanie o planie terapii i możliwych działaniach niepożądanych wybranej formy leczenia.
• Ustalenie realnych celów terapii (patrz wyżej).
• Niefarmakologiczne środki terapeutyczne są niezbędne w ramach multimodalnej terapii bólu zwłaszcza w przewlekłych postaciach choroby:
  
  • terapia poznawczo–behawioralna
  • ergoterapia
  • fizjoterapia
    
    • Przezskórna elektryczna stymulacja nerwów (ang. transcutaneous electrical nerve stimulation, TENS) stosowana 2 do 4 x dziennie przez około 30 minut może być skuteczna, jeśli zachowana jest wrażliwość skóry.
    • Elektrody nie powinny być przyklejane bezpośrednio w obszarach, na których występuje allodynia.
  • techniki relaksacyjne.

Leczenie farmakologiczne

• Patrz tabela ból neuropatyczny, zalecane leki.

Ból nocyceptywny związany z półpaścem

• Warto natychmiast rozpocząć leczenie bólu związanego z półpaścem za pomocą ogólnoustrojowych leków przeciwbólowych.
• Zalecana jest terapia przeciwbólowa nocyceptywnego bólu związanego z półpaścem zgodnie ze schematem klasyfikacji bólu (drabiną analgetyczną) według WHO:
• niska intensywność bólu: NLPZ lub inne nieopioidowe leki przeciwbólowe
• średnia intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z opioidami o słabym działaniu
• duża intensywność bólu: połączenie nieopioidowych leków przeciwbólowych z silnie działającymi opioidami.

Ból neuropatyczny (neuralgia popółpaścowa)

• W przypadku bólu neuropatycznego zalecane jest leczenie stopniowo rosnącymi dawkami leków przeciwdrgawkowych (gabapentyny lub pregabaliny), ewentualnie uzupełnione lekiem przeciwdepresyjnym (trój– i czteropierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi lub duloksetyną).
• Jeśli leczenie bólu neuropatycznego według drabiny analgetycznej WHO w połączeniu z lekami przeciwpadaczkowymi nie jest wystarczające, zaleca się modyfikację leczenia po 2–4 tygodniach.
• W tym celu zalecana może być terapia trójpierścieniowymi lekami przeciwdepresyjnymi (np. amitryptyliną) lub – w przypadku bólu ograniczonego, po wygojeniu zmian skórnych – kapsaicyną, ewentualnie także lidokainą w postaci plastrów.
• Jeśli pomimo leczenia ból się utrzymuje (>4 w skali NRS, 4 tygodnie po wygojeniu zmian skórnych), wówczas wskazane jest skierowanie do specjalisty leczenia bólu.¹¹

Leczenie miejscowe

• Skuteczność miejscowego leczenia lidokainą jest najlepiej udowodniona dla neuralgii popółpaścowej (spośród wszystkich zespołów bólu neuropatycznego).¹⁴
  • Plastry z lidokainą są dopuszczone w tym wskazaniu i mogą być rozważane jako leczenie podstawowe.
  • Są one szczególnie przydatne:
    • w bólu ograniczonym przestrzennie, np. w obszarach z allodynią
    • u pacjentów w podeszłym wieku lub z wielolekowością: ze względu na niski wskaźnik wchłaniania ogólnoustrojowego nie należy spodziewać się ogólnoustrojowych (np. ośrodkowych) działań niepożądanych ani istotnych interakcji z innymi produktami leczniczymi.
  • Szybki początek działania, niskie ryzyko ogólnoustrojowych działań niepożądanych i brak dowodów na rozwój tolerancji.¹⁵
  • Według metaanalizy Cochrane: korzyści płynące z miejscowego leczenia bólu neuropatycznego lidokainą nie zostały jeszcze udowodnione ponad wszelką wątpliwość w istotnych badaniach z randomizacją. Wcześniejsze badania dotyczące leczenia lidokainą neuralgii popółpaścowej mają w przeważającej mierze ograniczone znaczenie ze względu na niedociągnięcia metodologiczne.¹⁶
  • Próba leczenia za pomocą tej zazwyczaj bardzo dobrze tolerowanej terapii miejscowej wydaje się jednak w wielu przypadkach właściwa.
• Miejscowe leczenie wysokimi dawkami kapsaicyny 8% może być również zalecane w leczeniu bólu neuropatycznego.
  
  • Przy dobrej tolerancji terapii skuteczność jest porównywalna z działaniem uznanych leków doustnych.
  • W przypadku neuralgii popółpaścowej i innych miejscowych zespołów bólu neuropatycznego należy rozważyć jako podstawową metodę leczenia. 
  • Ulga w bólu utrzymuje się przez około 3 miesiące po jednorazowym zastosowaniu.
    
    • Uwaga: wymaga zachowania ostrożności podczas stosowania! Aplikacja powinna być przeprowadzana przez przeszkolone osoby, a instrukcje podania powinny być dokładnie przestrzegane.
  • Leczenie można powtarzać co 90 dni.
• Preparaty zewnętrzne zawierające mniejsze stężenia (0,025–0,075%) kapsaicyny są mało skuteczne u pacjentów z neuralgią popółpaścową.

Leki przeciwdepresyjne

• Przede wszystkim trójpierścieniowe np. amitryptylina przez okres co najmniej 3–6 tygodni.¹⁷
  • Dawkowanie amitryptyliny: początkowo 10 mg wieczorem, stopniowe zwiększanie dawki o 10–25 mg co 2–7 dni (zgodnie z tolerancją) aż do uzyskania efektu przeciwbólowego przy akceptowalnych działaniach niepożądanych. Celem jest przyjmowanie co najmniej 50 mg na noc.
  • W jednym z badań nortryptylina była lepiej tolerowana niż amitryptylina.¹⁸
• Działania niepożądane: zmęczenie, osłabienie, suchość w ustach, zaparcia. U niektórych pacjentów wystąpiły nieakceptowalne reakcje niepożądane.
  • NNH = 17 (Number Needed to Harm, czyli liczba osób, które należałoby leczyć, aby u jednej z nich wystąpiła reakcja niepożądana).¹⁹
• Mechanizm działania
  • Działanie przeciwbólowe występuje przy dawkach niższych niż te stosowane w leczeniu depresji.
  • Prawdopodobny mechanizm działania: wzrost hamowania sygnałów nocyceptywnych z obwodowych części układu nerwowego.²⁰
  • NNT = 2–3 dla znaczącego efektu (Number Needed to Treat, czyli liczba osób, które trzeba leczyć, aby u jednej z nich wystąpił pożądany efekt). 

Leki przeciwdrgawkowe

• Wśród leków przeciwdrgawkowych wykazano skuteczność tylko dla gabapentyny i pregabaliny.
  • Ze względu na niewystarczające dowody skuteczności działania oraz duże ryzyko działań niepożądanych, inne leki przeciwdrgawkowe, takie jak karbamazepina, mogą być rozważane tylko w uzasadnionych, wyjątkowych przypadkach. Z tych samych powodów fenytoina i topiramat nie powinny być stosowane w leczeniu bólu neuropatycznego.
• Gabapentyna
  • Średnio 35% leczonych pacjentów osiąga zmniejszenie bólu o co najmniej 50%.²¹
  • Dawka początkowa 300 mg na dobę.
  • Następnie należy zwiększać dawkę o 300 mg na dobę lub co drugi dzień, aż do uzyskania optymalnej dawki podtrzymującej, podzielonej na 3–4 dawki na dobę. Maksymalna dawka wynosi 3600 mg, tj. 3 x 1200 mg.²²
  • NNT = 2–3.
  • Gabapentyna w dawce 1800 mg na dobę skutecznie łagodziła ból w badaniu dotyczącym leczenia neuralgii popółpaścowej.²³
• Pregabalina
  • Dawka początkowa 50 mg na dobę, zwiększana o 25 mg co 3–5 dni do co najmniej skutecznej dawki 2 x 75 mg, zwykle 2 x 150 mg.
  • Możliwe jest dalsze zwiększanie dawki do maksymalnej dawki 2 x 300 mg (600mg/24h).
  • Jeśli leczenie ma zostać przerwane, należy stopniowo odstawiać w ciągu 3–6 tygodni.
  • NNT = 3.
  • Należy zwrócić uwagę na możliwość uzależnienia!
    • Szczególnie u osób uzależnionych od substancji psychoaktywnych, zwłaszcza opioidów.
    • Obserwowane głównie przy bardzo wysokich dawkach - niektóre znacznie przekraczały maksymalną dozwoloną dawkę dobową 600 mg (mediana 2100 mg, zakres 800–7500 mg).

Inne leki przeciwbólowe

• Wykazano, że opioidy są skuteczne w leczeniu neuralgii popółpaścowej, jednak bardziej w przypadku bólu nocyceptywnego niż neuropatycznego.
  • Powinny być stosowane ostrożnie, ze względu na ryzyko rozwoju tolerancji i nadużywania.^5,24
• To, czy NLPZ są skuteczne w leczeniu bólu neuropatycznego, nie zostało wyjaśnione w odpowiednich badaniach²⁵, dlatego nie powinny być stosowane w leczeniu przewlekłego bólu neuropatycznego.

Metody inwazyjne

• Zewnątrzoponowa elektrostymulacja kręgosłupa.
• Iniekcje dokanałowe
  • W skrajnie ciężkich przypadkach bardzo pozytywne rezultaty można było osiągnąć, stosując do 4 dokanałowych iniekcji metyloprednizolonu wraz z lidokainą podawanych w tygodniowych odstępach.²⁶
  • Potrzebne są dalsze badania.

Zapobieganie

• Profilaktyka pierwotna półpaśca
  
  • Szczepienie przeciwko wirusowi ospy wietrznej i półpaśca (VZV) zmniejsza zarówno ryzyko półpaśca, jak i neuralgii popółpaścowej.¹²
  • Dostępne są szczepionki przeciw ospie wietrznej dla osób, które nie miały dotąd kontaktu z VZV, a także przeciwko półpaścowi dla osób o zwiększonym ryzyku zachorowania, które chorowały w przeszłości na ospę wietrzną.
    • Więcej informacji na temat wskazań można znaleźć w sekcji Zapobieganie w artykule Półpasiec.
• Profilaktyka bólu neuropatycznego w przebiegu półpaśca
  • Terapia wirostatyczna półpaśca nie ma działania zapobiegawczego w odniesieniu do neuralgii popółpaścowej.²⁷
    • Wyniki nie są jednoznaczne, jednak największe badanie uwzględnione w metaanalizie²⁷ nie wykazało skuteczności acyklowiru.
  • Glikortykosteroidy nie mają działania zapobiegawczego w stosunku do neuralgii popółpaścowej.
• Profilaktyka przejścia neuraglii popółpaścowej w stan przewlekły
• W jednym z badań amitryptylina w dawce 25 mg dziennie przez 3 miesiące od wystąpienia objawów zmniejszyła chorobowość u pacjentów z bólem po 6 miesiącach o 50%.²⁸

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• U zdecydowanej większości pacjentów ból ustępuje bez leczenia, lecz do całkowitego wyzdrowienia mogą minąć lata.
• W jednym z badań obejmującym 421 pacjentów z półpaścem ryzyko wystąpienia neuralgii popółpaścowej 3 miesiące po ustąpieniu wykwitów półpaśca wynosiło 1,8% w grupie wiekowej poniżej 60 lat oraz 12% w grupie wiekowej powyżej 60 lat.⁹

Rokowanie

• Około 3% wszystkich pacjentów z neuralgią popółpaścową we wspomnianym wyżej badaniu⁹ nadal odczuwało ból po 12 miesiącach.
  • U wszystkich pacjentów ból ten miał nasilenie od łagodnego do umiarkowanego.
  • Połowa z tych pacjentów nie odczuwała bólu po 2–7 latach.

Dalsze postępowanie

• Zazwyczaj nie ma potrzeby stałego monitorowania przebiegu choroby.
• Jeśli stosowana jest przewlekła farmakoterapia, należy przeprowadzać regularne kontrole tolerancji, bezpieczeństwa i interakcji, w zależności od substancji czynnej.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Z czasem ból prawie zawsze ustępuje.
• Patrz także sekcja metody niefarmakologiczne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Neuralgia popółpaścowa.

Ilustracje