Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba grzybicza stóp wywołana przez dermatofity.
• Najczęściej zajęte są podeszwy i przestrzenie między palcami stóp.¹

Częstość występowania

• Grzybica stóp jest najczęstszą dermatofitozą.
• Współczynnik chorobowości wynosi 70%.²

Etiologia i patogeneza

• Grzyby wywołujące chorobę skóry są najczęściej klasyfikowane jako dermatofity. Wyróżnia się 3 rodzaje: Trichophyton, Epidermophyton i Microsporum.
  • Patrz także artykuł zakażenia grzybicze skóry.
• Trichophyton rubrum jest najczęstszą przyczyną grzybicy stóp na całym świecie.¹
• Najczęstszym miejscem zakażenia jest łazienka w internatach, obiektach sportowo–rekreacyjnych, sanatoriach, basenach.
• Pewną rolę odgrywają zakażenia przenoszone między współlokatorami (rodzina) oraz predyspozycje genetyczne.
• Zakażeniom sprzyjają pęknięcia i maceracja skóry, a także obecność innych chorób współistniejących, m.in.:
  • przewlekła niewydolność żylna
  • choroby tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD)
  • cukrzyca.
• Grzybica stóp może prowadzić do zajęcia paznokci (grzybicze zakażenie paznokci) lub rozprzestrzenić się na inne części ciała.

_{Czynniki predysponujące}

• Wilgoć i ciepło.
• Wiek.
• Płeć męska.
• Zaburzenia krążenia
  • przewlekła niewydolność żylna
  • choroba tętnic obwodowych (peripheral artery disease – PAD).
• Neuropatia obwodowa.
• Cukrzyca.
• Palenie tytoniu.
• Predyspozycje rodzinne.
• Noszenie ciasnego obuwia.
• Pocenie się, np. podczas uprawiania aktywności fizycznej (stopa sportowca).² 

ICD–10

• B35 Grzybica skóry.
  • B35.3 Grzybica stóp.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Chorobę można zwykle rozpoznać na podstawie badania fizykalnego i charakterystycznego obrazu klinicznego.
• W celu uzyskania wiarygodnego rozpoznania, zwłaszcza przed rozpoczęciem leczenia ogólnoustrojowego, należy pobrać zeskrobiny do badania mikroskopowego i przygotować hodowlę.

Diagnostyka różnicowa

• Międzypalcowa postać łupieżu rumieniowego (typowy wygląd w świetle lampy Wooda).
• Łuszczyca (w typie mokasynowym).
• Potnica (przy tworzeniu się pęcherzyków).
• Alergiczny wyprysk kontaktowy.
• Kandydoza międzypalcowa u osób z obniżoną odpornością.

Wywiad lekarski

• Świąd stóp, łuszczenie się skóry, czasami z pogrubieniami i pęknięciami (rozpadlinami).
  • Towarzyszący ból spowodowany pęknięciami skóry.
• Początek często między palcami.
• Maceracja skóry i nieprzyjemny zapach spowodowane nadkażeniami bakteryjnymi.
• Analiza czynników ryzyka:
  • Ogólny stan zdrowia chorego z uwzględnieniem zwłaszcza takich schorzeń, jak: cukrzyca, choroby nerek i wątroby, przewlekła niewydolność żylna, atopia, a także stanu odporności organizmu i stosowanej w ostatnim czasie antybiotykoterapii lub leczenia immunosupresyjnego.
  • Narażenia zawodowe na grzybice odzwierzęce (rolnicy, weterynarze, pracownicy laboratoriów) lub posiadanie zwierząt domowych.
  • Narażenia środowiskowe (praca w kopalniach, przebywanie w warunkach internatowych lub koszarowych, częste korzystanie z obiektów sportowo-rekreacyjnych, pobyty sanatoryjne).³

Badanie fizykalne

• Postaci grzybicy stóp:
  • Międzypalcowa
    • zaczerwienienia, małe pęknięcia skóry i łuszczenie ze świądem.
  • Typ mokasynowy
    • drobne, suche złuszczanie na łagodnych do umiarkowanie rumieniowych i zapalnych zmianach na podeszwie stopy, rozprzestrzeniające się na całą stopę z tworzeniem grubych hiperkeratoz i bolesnych rozpadlin, szczególnie na piętach
    • nasilona postać grzybicy stóp
    • częsty u chorych z cukrzycą.
  • Typ potnicowy (postać pęcherzykowa)
    • pęcherze ze świądem, odrywające się po wygojeniu, szczególnie w łuku stopy.
  • Typ płaskonabłonkowy–hiperkeratotyczny (grzybica hiperkeratotyczno–rozpadlinowa)
    • zajęte są głównie brzegi stóp, czubki palców i pięta; dobrze odgraniczone, ogniskowe, łuszczące się hiperkeratozy, ewent. z rozpadlinami.
  • Typ skąpoobjawowy
    • niewielkie zaczerwienienia przestrzeni między palcami stóp
    • często współistnieje z zakażeniem grzybiczym paznokci
    • hiperkeratoza z drobnym blaszkowatym złuszczaniem na piętach i krawędziach stóp.
    • 

      Typ mokasynowy grzybicy stóp
• Ocena innych objawów grzybicy, zwłaszcza paznokci stóp i dłoni, pachwin i powierzchni dłoniowych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W celu przeprowadzenia diagnostyki lub leczenia.
• Konieczne tylko w rzadkich przypadkach.
• W przypadku niepewnego rozpoznania.
• W razie niepowodzenia leczenia miejscowego.
• W celu potwierdzenia rozpoznania i określenia patogenu przed rozpoczęciem leczenia ogólnoustrojowego.

Badania w poradni dermatologicznej

• Pobranie próbek skóry do dalszych badań 
• Energiczne pocieranie wacikiem do wymazów lub drapanie skrobakiem zajętych obszarów skóry.
• Badanie mikroskopowe zeskrobanej tkanki paznokcia przy użyciu wodorotlenku potasu na preparacie natywnym, za pomocą mikroskopu fluorescencyjnego lub określonych metod barwienia.
• Posiew na obecność grzybów: złoty standard identyfikacji patogenu (wada: wymagany dłuższy czas hodowli).
• Metody identyfikacji genetycznej oparte na PCR (szybszy wynik).
• W wątpliwych przypadkach: badanie histopatologiczne.

Leczenie

Cele leczenia

• Wyleczenie zakażenia grzybiczego.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Grzybica stóp nie należy do chorób samoograniczających się, może rozprzestrzeniać się na inne części ciała i prowadzić do nadkażenia bakteryjnego, dlatego konieczne jest podjęcie leczenia.
• W większości przypadków leczenie miejscowe grzybicy stóp jest wystarczające.
• Leczenie miejscowe powinno być prowadzone długotrwale (3–4 tygodnie).

Leczenie farmakologiczne

Leki przeciwgrzybicze stosowane zewnętrznie (miejscowo)

• Leki przeciwgrzybicze skuteczne w zwalczaniu dermatofitów w leczeniu miejscowym to:
  • imidazol, m.in. bifonazol (1 x dziennie), klotrimazol (2–3 x dziennie), ekonazol, mikonazol (1–2 x dziennie) oraz azotan sertakonazolu (2 x dziennie)
  • cyklopiroksolamina (2 x dziennie)
  • terbinafina (1 x dziennie)
  • amorolfina (2 x dziennie)
• Zgodnie z dotychczas przeprowadzonymi badaniami, nie ma różnic w skuteczności między różnymi miejscowymi środkami przeciwgrzybiczymi.²
• Forma podawania
  • W przypadku hiperkeratotycznej grzybicy stóp preferowane są leki przeciwgrzybicze w kremie lub maści.
  • W przypadku zmacerowanej, erozyjnej postaci międzypalcowej, można korzystać z roztworów, aerozoli lub żeli.
• W silnie zapalnych postaciach grzybicy stóp można również początkowo, przez 5–7 dni, stosować kombinację leku przeciwgrzybiczego z glikokortykosteroidem.
  • Np. jako preparat złożony: mikonazol z octanem fluprednidenu–21 (aktualnie niedostępny w Polsce).
• Aby uniknąć nawrotów, miejscowe leczenie grzybicy stóp powinno być kontynuowane przez 3–4 tygodnie po ustąpieniu objawów.
  • Zgodnie z czasem regeneracji naskórka wynoszącym 28–30 dni.
• Ciąża i okres karmienia piersią: w leczeniu miejscowym preferowane są klotrimazol i mikonazol.

Leczenie ogólnoustrojowe

• Wskazania
  • Pełnoobjawowe postaci choroby, zwłaszcza forma „mokasynowa”, z wyraźną hiperkeratotyczną grzybicą stóp.
  • Towarzyszące zajęcie paznokci.
  • Przewlekła grzybica stóp.
• Opcje leczenia
  
  • Terbinafina doustnie, tabletki 250 mg 1 x dziennie przez co najmniej 2 tygodnie, w zależności od odpowiedzi na leczenie.⁴
    
    • Nie należy podawać pacjentom z zaburzeniami czynności wątroby.
    • Wzrost stężenia enzymów wątrobowych podczas stosowania terbinafiny jest wskazaniem do zaprzestania leczenia.
    • W porównaniu z itrakonazolem, terbinafina była bardziej skuteczna w leczeniu grzybicy stóp.²
  • Itrakonazol 
    • 100–200 mg na dobę przez 4 tygodnie, w zależności od odpowiedzi na leczenie.
    • Ze względu na potencjalne działanie toksyczne, itrakonazol należy stosować maksymalnie przez 3 miesiące.
    • W przypadku podwyższenia wartości parametrów wątroby lub istniejącym zaburzeniu funkcji wątroby, staranna ocena ryzyka i korzyści, ewentualnie monitorowanie stężenia enzymów wątrobowych.
  • Flukonazol doustnie, 150 mg 1 x w tygodniu, do czasu wyleczenia.¹
  • Ostrożnie w przypadku zaburzeń funkcji wątroby!
• Wybór leków, szczególnie w przypadku polipragmazji, powinien uwzględniać następujące czynniki:
  • Możliwość interakcji
    • Wszystkie ogólnoustrojowe imidazolowe leki przeciwgrzybicze powodują znaczne zahamowanie enzymów cytochromu P450 (szczególnie CYP3A4), co oznacza interakcje z wieloma lekami.
    • Terbinafina prowadzi do hamowania CYP2D6, co oznacza również interakcje z innymi lekami.
  • Lek przeciwgrzybiczy należy dobrać w zależności od rodzaju wywołujących chorobę patogenów.
• Ciąża
  
  • Ogólnoustrojowe leczenie przeciwgrzybicze należy stosować tylko wtedy, gdy istnieją wskazania i, w miarę możliwości, nie w I trymestrze ciąży. W każdym indywidualnym przypadku należy rozważyć, czy korzyść terapeutyczna dla matki przewyższa potencjalne ryzyko dla płodu. Dotyczy to itrakonazolu, flukonazolu i terbinafiny.
• Karmienie piersią
  • Preferowanym ogólnoustrojowym lekiem przeciwgrzybiczym jest flukonazol, ale tylko wtedy, gdy jest to absolutnie konieczne.
    • W przypadku wielokrotnego stosowania flukonazolu odradza się karmienie piersią.
  • W okresie karmienia piersią nie zaleca się ogólnoustrojowego stosowania terbinafiny.

Zapobieganie – zalecenia dla pacjentów

• Pacjenci z grzybicą stóp powinni nosić przewiewne obuwie i bawełniane skarpetki, które należy prać w temperaturze 60°C.
• Niedopasowane (uciskające) obuwie należy, w miarę możliwości, często zdejmować.
• Po kąpieli lub prysznicu należy dokładnie osuszyć przestrzenie między palcami.
• Aby uniknąć zakażenia innych osób, w łazienkach, na basenach i w pomieszczeniach sanitarnych należy nosić klapki kąpielowe.
• Profilaktycznie można stosować roztwory/aerozole lub proszki przeciwgrzybicze.
• Dezynfekcja lub zmiana obuwia w czasie leczenia może zmniejszyć ryzyko nawrotu.⁴ 
• Należy zwrócić pacjentowi uwagę na konieczność długotrwałego leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Grzybica stóp może rozprzestrzeniać się na inne obszary ciała.

Powikłania

• Nadkażenia bakteryjne, róża.

Rokowanie

• Zazwyczaj dobra odpowiedź na leczenie przeciwgrzybicze.
• Nawroty są częste i wymagają ponownego leczenia.²

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Grzybica stóp.

Ilustracje