Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja^1-3 

• Reakcja kostna trzonu kręgu na zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego⁴: 
  • kostne narośla brzeżne (osteofity) wzdłuż przednich i bocznych krawędzi górnego i dolnego trzonu kręgu
  • zwykle towarzysząca osteochondroza, tj. sklerotyczne konsolidacje i nieregularne kontury w obszarach płytek granicznych 
  • bez bezpośredniego wpływu na stawy międzykręgowe. 
• Spondyloza zazwyczaj przebiega bezobjawowo:
  • spondyloza jest określeniem w badaniu radiologicznym i nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej.
• Upośledzenie czynności w wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, w tym krążków międzykręgowych, występuje w przypadku:
  • naruszenia struktur neuronalnych, np. przy ucisku korzenia nerwowego z powodu zmniejszenia wysokości przestrzeni międzykręgowych 
  • ograniczenia lub braku mobilności kręgosłupa spowodowanym przez kostne narośla w jednym lub kilku segmentach.

Epidemiologia

• Występuje głównie u osób powyżej 40. roku życia jako bezobjawowe zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (więcej szczegółów w artykule Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią).

Etiologia i patogeneza

• Spondyloza rozwija się wtórnie, zwykle w wyniku zwyrodnienia krążka związanego z wiekiem.
• Nie ma ścisłej korelacji między natężeniem przewlekłego bólu pleców a stopniem zaawansowania spondylozy w obrazie radiologicznym. 

Czynniki predysponujące

• Choroba Scheuermanna.
• Inne deformacje kręgosłupa.
• Zakażenia.
• Urazy:
  • Czynniki związane ze stylem życia, takie jak palenie tytoniu, nadwaga i brak ruchu, prawdopodobnie również przyczyniają się do przyspieszonego zwyrodnienia krążka międzykręgowego.

ICD-10

• M47 Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
  • M47.0† Zespół ucisku tętnicy kręgowej i rdzeniowej przedniej (G99.2*).
  • M47.1 Inne spondylozy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
  • M47.2 Inne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa z uszkodzeniem korzeni nerwów rdzeniowych.
  • M47.8 Inne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
  • M47.9 Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, nieokreślone.
    • M47.
      • 0 kilka lokalizacji w kręgosłupie.
      • 1 obszar osiowy potyliczno-szczytowy.
      • 2 obszar szyjny.
      • 3 obszar szyjno-piersiowy.
      • 4 obszar piersiowy.
      • 5 obszar piersiowo-lędźwiowy.
      • 6 obszar lędźwiowy.
      • 7 obszar lędźwiowo-krzyżowy.
      • 8 obszar krzyżowy i krzyżowo-guziczny.
      • 9 nieokreślona lokalizacja.

Diagnostyka

• Spondyloza jest zwykle wykrywana przypadkowo w badaniu RTG wykonanym w ramach diagnostyki bólu pleców lub szyi. Więcej szczegółów na temat procedury diagnostycznej można znaleźć w poniższych artykułach:
  • ostry ból pleców
  • przewlekły ból pleców
  • uszkodzenia lędźwiowych krążków międzykręgowych z radikulopatią
  • ból szyi.

Kryteria diagnostyczne

• Charakterystyczne zmiany w obrazie RTG: obniżona wysokość krążka międzykręgowego i tworzenie osteofitów w przedniej części kręgu. 
• W przypadku zaawansowanej spondylozy można również zaobserwować sklerotyczne trzony kręgów.

Diagnostyka różnicowa 

• Nieswoisty ból pleców.
• Nieswoisty ból szyi, ból głowy.
• Choroby barku, np. tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego.
• Zapalne choroby układu mięśniowo-szkieletowego, np.:
  • zesztywniające zapalenie stawów kręgosłupa (choroba Bechterewa)
  • polimialgia reumatyczna
  • reumatoidalne zapalenie stawów (RZS)
  • łuszczycowe zapalenie stawów
  • zapalenie wielomięśniowe.
• Choroba Scheuermanna.
• Stenoza kanału kręgowego (szczególnie u pacjentów powyżej 60. roku życia).
• Starcza zesztywniająca hiperostoza kręgosłupa, choroba Forestiera (rozsiana samoistna hiperostoza szkieletu):
• skostnienie więzadła podłużnego przedniego na co najmniej 4 sąsiadujących trzonach kręgów
• względnie dobrze zachowana wysokość krążka międzykręgowego w zajętym odcinku kręgosłupa
• brak zesztywnienia stawów międzykręgowych
• brak stwardnienia stawów krzyżowo-biodrowych
• możliwe hiperostozy śródrdzeniowe
• zwykle objawy o miernym nasileniu lub ich brak.

Mielopatia

• Uraz.
• Guzy.
• Zapalne choroby układu nerwowego, np.:
  • stwardnienie rozsiane
  • zespół Guillaina-Barrégo.
• Niedokrwienie rdzenia kręgowego.
• Zaburzenia neurodegeneracyjne.
• Mikroangiopatie mózgowe, np. podkorowe otępienie naczyniowe:
  • mielopatie szyjne — częste u osób starszych
  • możliwe podobne deficyty neurologiczne jak w przypadku mielopatii szyjnych spondylotycznych, np. zaburzenia czynności pęcherza
  • czynniki ryzyka naczyniowego:
    • cukrzyca
    • nadciśnienie tętnicze
  • deficyty poznawcze (więcej szczegółów w artykule Objawy demencji)
  • w razie potrzeby RM czaszki
• Zwyrodnienie powrózkowe rdzenia kręgowego (subacute combined degeneration of spinal cord - SACD) wywołane niedoborem witaminy B12.
• Ropień nadtwardówkowy.

Wywiad lekarski

• Ból pleców?
• Ból szyi?
• W przypadku odcinka szyjnego kręgosłupa:
  • dysfagia
  • trudności z oddychaniem
  • bóle, zaburzenia czucia, ograniczenia ruchomość barku, ramienia lub dłoni?

Badanie fizykalne

• Ograniczona mobilność.
• Deficyty neurologiczne? (Aby uzyskać szczegółowe informacje, zobacz Uszkodzenia lędźwiowych krążków międzykręgowych z radikulopatią i Ból szyi).

Diagnostyka u specjalisty

• Spondyloza jest bardzo często przypadkowo rozpoznawana u zdrowych osób i w większości przypadków nie wymaga dalszej diagnostyki i leczenia.

Diagnostyka obrazowa

• Konieczna przy obecności objawów alarmowych (aby uzyskać więcej informacji, zobacz artykuły Ostry ból pleców, Przewlekły ból pleców, Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią i Ból szyi):
  • wystąpienie bólu pleców u pacjentów poniżej 20. lub powyżej 55. roku życia
  • ból pleców o odmiennym charakterze w porównaniu do poprzednich dolegliwości
  • stały lub stopniowo narastający ból, ból spoczynkowy
  • ogólne złe samopoczucie, gorączka i/lub utrata masy ciała
  • uraz, nowotwór złośliwy, stosowanie steroidów lub leków immunosupresyjnych, nadużywanie substancji psychoaktywnych
  • rozległe i postępujące deficyty neurologiczne
  • deformacja kręgosłupa
  • wysoka wartość parametrów stanu zapalnego OB, CRP, sztywność poranna trwająca dłużej niż godzinę
  • łagodzenie dolegliwości podczas aktywności fizycznej.
• Przydatna do oceny zmian zwyrodnieniowych w krążkach międzykręgowych: 
  • zwężenie przestrzeni międzykręgowej
  • reaktywne zmiany sąsiednich płytek granicznych w postaci osteochondrozy i spondylozy.

Leczenie

• Spondyloza w większości przypadków nie wymaga leczenia.
• Więcej informacji na temat leczenia nieswoistego lub zwyrodnieniowego bólu pleców lub szyi, w tym fizjoterapii, zabiegów fizycznych, interwencji psychospołecznych i leków, można znaleźć w artykułach:
  • ostry ból pleców
  • przewlekły ból pleców
  • ból szyi
  • uszkodzenie krążka międzykręgowego z radikulopatią
  • stenoza kanału kręgowego.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ciepło, odpoczynek, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe w przypadku ostrego bólu.
• W razie potrzeby zwolnienie lekarskie na krótki okres.
• Ćwiczenia ruchowe w bezobjawowych okresach w celu utrzymania mobilności.
• Wszechstronne programy terapii w przypadku bólu przewlekłego.
• Unieruchomienie na krótki okres, np. za pomocą kołnierza Schantza z możliwie wczesnym odzwyczajeniem przy pomocy fizjoterapii.

Leczenie farmakologiczne

• W fazach z bólem można podawać NLPZ:
  • np. naproksen w tabletkach, 250–500 mg 2 x na dobę
  • najlepiej nie dłużej niż 7 dni, maksymalnie 4 tygodnie.
• W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji:
  • metamizol lub opioidy o przedłużonym działaniu:
    • należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych i przeciwwskazania
    • należy wybrać najniższą dawkę skuteczną w kontroli bólu
      • np. metamizol 500 mg 2 x na dobę
      • np. tramadol o przedłużonym działaniu 50 mg 2 x na dobę
    • Więcej informacji, zobacz artykuł Leczenie bólu, zasady.

Leczenie chirurgiczne

• Leczenie chirurgiczne osteofitów kręgosłupa jest rozważane tylko u niewielu pacjentów.
  • w przypadku wyraźnego tworzenia się osteofitów w połączeniu z:
    • poważnym ograniczeniem ruchowym - lub -
    • deficytami neurologicznymi - lub -
    • dysfagią.
• Możliwe zabiegi chirurgiczne:
  • dekompresja korzeni nerwowych, ogona końskiego lub rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia deficytów neurologicznych, takich jak chromanie przestankowe rdzeniowe, np. za pomocą:
    • foraminotomii (usunięcie osteofitów)
    • discektomii, ewentualnie z prostowaniem przestrzeni krążka międzykręgowego za pomocą protez krążka (klatek)
    • laminotomii kręgosłupa
    • hemilaminektomii kręgosłupa
    • laminektomii ze stabilizującą operacją zespolenia:
  • zespolenie kręgów w celu złagodzenia bólu
    • jak dotąd bez przekonujących dowodów skuteczności, z wysokim wskaźnikiem nawrotów i częstymi powikłaniami
    • spondylodeza z wykorzystaniem instrumentów (umieszczenie wewnętrznego stabilizatora wkręcanego w szypułki) pozwala wprawdzie na wyższy wskaźnik zespolenia, ale może być również związana z wyższym wskaźnikiem powikłań.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Spondylozie towarzyszy przewlekłe, postępujące zwyrodnienie krążka międzykręgowego.

Powikłania

• Spondyloza — wraz z wypadnięciem krążka międzykręgowego, zmianami urazowymi lub zapalnymi — może przyczynić się do powstania stenozy kanału kręgowego z mielopatią lub zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego:
  • odcinek szyjny kręgosłupa:
    • prawie wyłącznie w predysponującym wąskim odcinku szyjnym kanału kręgowego
    • Zwykle prowadzi do zwężenia w środkowym i dolnym odcinku szyjnym kręgosłupa, a ostatecznie do ucisku rdzenia kręgowego i/lub rdzeniowych naczyń krwionośnych
  • odcinek lędźwiowy kręgosłupa:
    • ucisk stożka rdzeniowego lub ogona końskiego.
• Może wystąpić ucisk korzeni nerwowych:
  • w przypadku zwężenia otworu z powodu przyczepów osteofitycznych
  • z powodu zmniejszenia wysokości przestrzeni międzykręgowej w wyniku zwyrodnienia krążka międzykręgowego
  • szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią.
• Odcinek szyjny kręgosłupa: rzadko dysfagia lub duszność z powodu wyraźnych, zajmujących przestrzeń osteofitów (Choroba Forestiera? Nawrót po usunięciu osteofitów?).

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Przebieg bezobjawowy, związany ze zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie pleców i szyi.
• Wyniki badań radiologicznych nie korelują z dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów:
  • wyraźna spondyloza jest również zwykle bezobjawowa
  • silny ból pleców jest również nieswoisty i w większości przypadków ustępuje samoistnie.
• W przypadku nieswoistego bólu pleców:
  • należy unikać długotrwałego odpoczynku w łóżku i braku aktywności
  • urozmaicona aktywność fizyczna wspomaga leczenie.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Spondyloza.

Ilustracje