Informacje ogólne
Definicja1-3
- Reakcja kostna trzonu kręgu na zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego4:
- kostne narośla brzeżne (osteofity) wzdłuż przednich i bocznych krawędzi górnego i dolnego trzonu kręgu
- zwykle towarzysząca osteochondroza, tj. sklerotyczne konsolidacje i nieregularne kontury w obszarach płytek granicznych
- bez bezpośredniego wpływu na stawy międzykręgowe.
- Spondyloza zazwyczaj przebiega bezobjawowo:
- spondyloza jest określeniem w badaniu radiologicznym i nie stanowi odrębnej jednostki chorobowej.
- Upośledzenie czynności w wyniku zmian zwyrodnieniowych kręgosłupa, w tym krążków międzykręgowych, występuje w przypadku:
- naruszenia struktur neuronalnych, np. przy ucisku korzenia nerwowego z powodu zmniejszenia wysokości przestrzeni międzykręgowych
- ograniczenia lub braku mobilności kręgosłupa spowodowanym przez kostne narośla w jednym lub kilku segmentach.
Epidemiologia
- Występuje głównie u osób powyżej 40. roku życia jako bezobjawowe zmiany zwyrodnieniowe krążka międzykręgowego (więcej szczegółów w artykule Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią).
Etiologia i patogeneza
- Spondyloza rozwija się wtórnie, zwykle w wyniku zwyrodnienia krążka związanego z wiekiem.
- Nie ma ścisłej korelacji między natężeniem przewlekłego bólu pleców a stopniem zaawansowania spondylozy w obrazie radiologicznym.
Czynniki predysponujące
- Choroba Scheuermanna.
- Inne deformacje kręgosłupa.
- Zakażenia.
- Urazy:
- Czynniki związane ze stylem życia, takie jak palenie tytoniu, nadwaga i brak ruchu, prawdopodobnie również przyczyniają się do przyspieszonego zwyrodnienia krążka międzykręgowego.
ICD-10
- M47 Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
- M47.0† Zespół ucisku tętnicy kręgowej i rdzeniowej przedniej (G99.2*).
- M47.1 Inne spondylozy z uszkodzeniem rdzenia kręgowego.
- M47.2 Inne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa z uszkodzeniem korzeni nerwów rdzeniowych.
- M47.8 Inne zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa.
- M47.9 Zmiany zwyrodnieniowe kręgosłupa, nieokreślone.
- M47.
- 0 kilka lokalizacji w kręgosłupie.
- 1 obszar osiowy potyliczno-szczytowy.
- 2 obszar szyjny.
- 3 obszar szyjno-piersiowy.
- 4 obszar piersiowy.
- 5 obszar piersiowo-lędźwiowy.
- 6 obszar lędźwiowy.
- 7 obszar lędźwiowo-krzyżowy.
- 8 obszar krzyżowy i krzyżowo-guziczny.
- 9 nieokreślona lokalizacja.
- M47.
Diagnostyka
- Spondyloza jest zwykle wykrywana przypadkowo w badaniu RTG wykonanym w ramach diagnostyki bólu pleców lub szyi. Więcej szczegółów na temat procedury diagnostycznej można znaleźć w poniższych artykułach:
Kryteria diagnostyczne
- Charakterystyczne zmiany w obrazie RTG: obniżona wysokość krążka międzykręgowego i tworzenie osteofitów w przedniej części kręgu.
- W przypadku zaawansowanej spondylozy można również zaobserwować sklerotyczne trzony kręgów.
Diagnostyka różnicowa
- Nieswoisty ból pleców.
- Nieswoisty ból szyi, ból głowy.
- Choroby barku, np. tendinopatia mięśnia nadgrzebieniowego.
- Zapalne choroby układu mięśniowo-szkieletowego, np.:
- Choroba Scheuermanna.
- Stenoza kanału kręgowego (szczególnie u pacjentów powyżej 60. roku życia).
- Starcza zesztywniająca hiperostoza kręgosłupa, choroba Forestiera (rozsiana samoistna hiperostoza szkieletu):
- skostnienie więzadła podłużnego przedniego na co najmniej 4 sąsiadujących trzonach kręgów
- względnie dobrze zachowana wysokość krążka międzykręgowego w zajętym odcinku kręgosłupa
- brak zesztywnienia stawów międzykręgowych
- brak stwardnienia stawów krzyżowo-biodrowych
- możliwe hiperostozy śródrdzeniowe
- zwykle objawy o miernym nasileniu lub ich brak.
Mielopatia
- Uraz.
- Guzy.
- Zapalne choroby układu nerwowego, np.:
- Niedokrwienie rdzenia kręgowego.
- Zaburzenia neurodegeneracyjne.
- Mikroangiopatie mózgowe, np. podkorowe otępienie naczyniowe:
- mielopatie szyjne — częste u osób starszych
- możliwe podobne deficyty neurologiczne jak w przypadku mielopatii szyjnych spondylotycznych, np. zaburzenia czynności pęcherza
- czynniki ryzyka naczyniowego:
- deficyty poznawcze (więcej szczegółów w artykule Objawy demencji)
- w razie potrzeby RM czaszki
- Zwyrodnienie powrózkowe rdzenia kręgowego (subacute combined degeneration of spinal cord - SACD) wywołane niedoborem witaminy B12.
- Ropień nadtwardówkowy.
Wywiad lekarski
- Ból pleców?
- Ból szyi?
- W przypadku odcinka szyjnego kręgosłupa:
DysfagiadysfagiaTrudnotrudności z oddychaniemBbóle, zaburzenia czucia, ograniczenia ruchomość barku, ramienia lub dłoni?
Badanie fizykalne
- Ograniczona mobilność.
- Deficyty neurologiczne? (Aby uzyskać szczegółowe informacje, zobacz Uszkodzenia lędźwiowych krążków międzykręgowych z radikulopatią i Ból szyi).
Diagnostyka u specjalisty
- Spondyloza jest bardzo często przypadkowo rozpoznawana u zdrowych osób i w większości przypadków nie wymaga dalszej diagnostyki i leczenia.
Diagnostyka obrazowa
- Konieczna przy obecności objawów alarmowych (aby uzyskać więcej informacji, zobacz artykuły Ostry ból pleców, Przewlekły ból pleców, Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią i Ból szyi):
- wystąpienie bólu pleców u pacjentów poniżej 20. lub powyżej 55. roku życia
- ból pleców o odmiennym charakterze w porównaniu do poprzednich dolegliwości
- stały lub stopniowo narastający ból, ból spoczynkowy
- ogólne złe samopoczucie, gorączka i/lub utrata masy ciała
- uraz, nowotwór złośliwy, stosowanie steroidów lub leków immunosupresyjnych, nadużywanie substancji psychoaktywnych
- rozległe i postępujące deficyty neurologiczne
- deformacja kręgosłupa
- wysoka wartość parametrów stanu zapalnego OB, CRP, sztywność poranna trwająca dłużej niż godzinę
- łagodzenie dolegliwości podczas aktywności fizycznej.
- Przydatna do oceny zmian zwyrodnieniowych w krążkach międzykręgowych:
- zwężenie przestrzeni międzykręgowej
- reaktywne zmiany sąsiednich płytek granicznych w postaci osteochondrozy i spondylozy.
Leczenie
- Spondyloza w większości przypadków nie wymaga leczenia.
- Więcej informacji na temat leczenia nieswoistego lub zwyrodnieniowego bólu pleców lub szyi, w tym fizjoterapii, zabiegów fizycznych, interwencji psychospołecznych i leków, można znaleźć w artykułach:
Ogólne informacje o leczeniu
- Ciepło, odpoczynek, leki przeciwzapalne i przeciwbólowe w przypadku ostrego bólu.
- W razie potrzeby zwolnienie lekarskie na krótki okres.
- Ćwiczenia ruchowe w bezobjawowych okresach w celu utrzymania mobilności.
- Wszechstronne programy terapii w przypadku bólu przewlekłego.
- Unieruchomienie na krótki okres, np. za pomocą kołnierza Schantza z możliwie wczesnym odzwyczajeniem przy pomocy fizjoterapii.
Leczenie farmakologiczne
- W fazach z bólem można podawać NLPZ:
- np. naproksen w tabletkach, 250–500 mg 2 x na dobę
- najlepiej nie dłużej niż 7 dni, maksymalnie 4 tygodnie.
- W przypadku przeciwwskazań lub nietolerancji:
- metamizol lub opioidy o przedłużonym działaniu:
- należy wziąć pod uwagę profil działań niepożądanych i przeciwwskazania
- należy wybrać najniższą dawkę skuteczną w kontroli bólu
- np. metamizol 500 mg 2 x na dobę
- np. tramadol o przedłużonym działaniu 50 mg 2 x na dobę
- Więcej informacji, zobacz artykuł Leczenie bólu, zasady.
- metamizol lub opioidy o przedłużonym działaniu:
Leczenie chirurgiczne
- Leczenie chirurgiczne osteofitów kręgosłupa jest rozważane tylko u niewielu pacjentów.
- w przypadku wyraźnego tworzenia się osteofitów w połączeniu z:
- poważnym ograniczeniem ruchowym - lub -
- deficytami neurologicznymi - lub -
- dysfagią.
- w przypadku wyraźnego tworzenia się osteofitów w połączeniu z:
- Możliwe zabiegi chirurgiczne:
- dekompresja korzeni nerwowych, ogona końskiego lub rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia deficytów neurologicznych, takich jak chromanie przestankowe rdzeniowe, np. za pomocą:
- foraminotomii (usunięcie osteofitów)
- discektomii, ewentualnie z prostowaniem przestrzeni krążka międzykręgowego za pomocą protez krążka (klatek)
- laminotomii kręgosłupa
- hemilaminektomii kręgosłupa
- laminektomii ze stabilizującą operacją zespolenia:
- zespolenie kręgów w celu złagodzenia bólu
- jak dotąd bez przekonujących dowodów skuteczności, z wysokim wskaźnikiem nawrotów i częstymi powikłaniami
- spondylodeza z wykorzystaniem instrumentów (umieszczenie wewnętrznego stabilizatora wkręcanego w szypułki) pozwala wprawdzie na wyższy wskaźnik zespolenia, ale może być również związana z wyższym wskaźnikiem powikłań.
- dekompresja korzeni nerwowych, ogona końskiego lub rdzenia kręgowego w celu zmniejszenia deficytów neurologicznych, takich jak chromanie przestankowe rdzeniowe, np. za pomocą:
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Spondylozie towarzyszy przewlekłe, postępujące zwyrodnienie krążka międzykręgowego.
Powikłania
- Spondyloza — wraz z wypadnięciem krążka międzykręgowego, zmianami urazowymi lub zapalnymi — może przyczynić się do powstania stenozy kanału kręgowego z mielopatią lub zespołu stożka rdzeniowego i ogona końskiego:
- odcinek szyjny kręgosłupa:
- prawie wyłącznie w predysponującym wąskim odcinku szyjnym kanału kręgowego
- Zwykle prowadzi do zwężenia w środkowym i dolnym odcinku szyjnym kręgosłupa, a ostatecznie do ucisku rdzenia kręgowego i/lub rdzeniowych naczyń krwionośnych
- odcinek lędźwiowy kręgosłupa:
- ucisk stożka rdzeniowego lub ogona końskiego.
- odcinek szyjny kręgosłupa:
- Może wystąpić ucisk korzeni nerwowych:
- w przypadku zwężenia otworu z powodu przyczepów osteofitycznych
- z powodu zmniejszenia wysokości przestrzeni międzykręgowej w wyniku zwyrodnienia krążka międzykręgowego
- szczegółowe informacje można znaleźć w artykule Uszkodzenia krążków międzykręgowych w odcinku lędźwiowym z radikulopatią.
- Odcinek szyjny kręgosłupa: rzadko dysfagia lub duszność z powodu wyraźnych, zajmujących przestrzeń osteofitów (Choroba Forestiera? Nawrót po usunięciu osteofitów?).
Informacje dla pacjentów
Edukacja pacjenta
- Przebieg bezobjawowy, związany ze zmianami zwyrodnieniowymi w obrębie pleców i szyi.
- Wyniki badań radiologicznych nie korelują z dolegliwościami zgłaszanymi przez pacjentów:
- wyraźna spondyloza jest również zwykle bezobjawowa
- silny ból pleców jest również nieswoisty i w większości przypadków ustępuje samoistnie.
- W przypadku nieswoistego bólu pleców:
- należy unikać długotrwałego odpoczynku w łóżku i braku aktywności
- urozmaicona aktywność fizyczna wspomaga leczenie.
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Zwyrodnienie krążka międzykręgowego z tworzeniem osteofitów
Kręgosłup z umiarkowanie wykształconą spondylozą
Spondyloza i zwyrodnienie krążka międzykręgowego
Źródła
Piśmiennictwo
- Turner DA. Degenerative cervical spine disease. BMJ Best Practice. Last reviewed: 13 Mar 2022; last updated: 23 Sep 2021. bestpractice.bmj.com
- Mehta JS. Discogenic low back pain. BMJ Best Practice. Last reviewed: 13 Mar 2022; last updated: 03 Feb 2022. bestpractice.bmj.com
- Theodore N. Degenerative Cervical Spondylosis. N Engl J Med 2020; 383: 159-68. PMID: 32640134 PubMed
- Zukowski LA, Falsetti AB, Tillman MD. The influence of sex, age and BMI on the degeneration of the lumbar spine. J Anat 2012; 220: 57-66. PMID: 22050626 PubMed
Opracowanie
- Marta Niwińska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Thomas M. Heim (recenzent/redaktor)
- Annette Becker (recenzent/redaktor)