Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Wyprysk żylny to dermatoza o charakterze zapalnym w przewlekłej niewydolności żylnej.
• Jest to często pierwszy objaw kliniczny przewlekłej niewydolności żylnej, która może rozwinąć się w żylne owrzodzenie podudzi i/lub twardzinopodobne stwardnienie skóry.
• Ze względu na zaczerwienienie i obrzęk często dochodzi do błędnego rozpoznania ropowicy lub róży. 
  • Różnicowanie jest ważne dla prawidłowego leczenia i uniknięcia niepotrzebnej antybiotykoterapii.

Epidemiologia

• Częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem. Chorobowość u pacjentów powyżej 50. roku życia wynosi 6–7%, a u pacjentów powyżej 70. roku życia – 20%.
• Częściej występuje u kobiet.

Etiologia i patogeneza

• Przyczyną jest nadciśnienie żylne¹ spowodowane przewlekłą niewydolnością żylną.
• Niewydolność żylna²
  • Prowadzi do upośledzenia czynności zastawek, a tym samym do refluksu żylnego lub niedrożności żylnej³.Oba te zjawiska skutkują niedostatecznym odpływem krwi i nadciśnieniem żylnym.

Czynniki predysponujące

• Zakrzepica żył głębokich.
• Zaawansowany wiek.
• Żylaki w wywiadzie rodzinnym.
• Ciąża (ryzyko wzrasta wraz z liczbą ciąż).
• Wcześniejszy uraz kończyny dolnej.
• Długotrwałe przebywanie w pozycji stojącej lub siedzącej.
• Otyłość.

ICD–10

• I83.1 Żylaki kończyn dolnych z zapaleniem.
• I83.2 Żylaki kończyn dolnych z owrzodzeniem i zapaleniem.
• I87.2 Niewydolnoścć żył (przewlekła) (obwodowa).

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Typowy wywiad lekarski i wyniki badania przedmiotowego.

Diagnostyka różnicowa

• Wyprysk kontaktowy.
• Ropowica.
• Róża.
• Rumień guzowaty.
• Grzybica stóp.
• Chłoniak skórny z komórek T.
• Dna moczanowa.
• Zakrzepica żył głębokich.
• Owrzodzenia spowodowane neuropatią cukrzycową, nowotworem złośliwym lub piodermią zgorzelinową.

Wywiad 

• Dolegliwości (obustronne)
  • nasilający się świąd obejmujący obie kończyny dolne
  • ból
  • obrzęk
  • uczucie ciężkich nóg.
• Brak objawów ogólnych, takich jak gorączka, zmęczenie.
• Ustalenie czynników ryzyka i wcześniejszych schorzeń:
  • przewlekła niewydolność żylna, żylakowatość
  • zapalenie żył głębokich w wywiadzie
  • wywiad rodzinny
  • poprzednie ciąże
  • styl życia
  • częste stanie i/lub siedzenie
  • mała aktywność fizyczna
  • palenie tytoniu
  • nadwaga
  • wcześniejsze zabiegi chirurgiczne
  • choroby współwystępujące, takie jak cukrzyca i niewydolność serca
  • stosowane leki.

Badanie fizykalne

• Badanie zawsze w pozycji stojącej.
• Ocena skóry
  • czerwonobrązowe przebarwienia podudzi, również na kostkach, bez nadmiernego ucieplenia skóry
  • obrzęki
  • sączący się wyprysk
  • objawy przewlekłej niewydolności żylnej
    • hiperpigmentacja
    • teleangiektazje zlokalizowane w okolicy kostek (corona phlebectatica paraplantaris – wieniec rozstrzeni żylnych okołopodeszwowych)
    • stwardnienie skórno–tłuszczowe
    • zanik biały (atroficzne, białe bliznowacenie)
    • w następstwie: owrzodzenie.
• Badanie tętna na kończynie dolnej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• CRP w celu wykluczenia zapalenia (ropowicy, róży).

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie histopatologiczne
  • W przypadku atypowych zmian skórnych wskazane jest wykonanie badania histopatologicznego (zwłaszcza w celu wykluczenia choroby nowotworowej).
• Ultrasonografia dopplerowska⁴
  • podejrzenie zakrzepicy żył głębokich
  • potwierdzenie rozpoznania przewlekłej niewydolności żylnej
  • określenie etiologii
  • ocena warunków anatomicznych.

Wskazania do skierowania do poradni angiologicznej lub chirurgii naczyniowej

• W celu wykonania ultrasonografii dopplerowskiej
• W przypadku braku poprawy pomimo stosowanego leczenia lub konieczności zastosowania terapii interwencyjnej.

Leczenie

Cele leczenia

• Złagodzenie objawów.
• Zmniejszenie obrzęku.
• Poprawa gojenia ran.
• Zapobieganie progresji przewlekłej niewydolności żylnej.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie jak w przewlekłej niewydolności żylnej.
• Podstawą leczenia jest terapia uciskowa w połączeniu z ogólnymi środkami wspierającymi powrót żylny, terapią miejscową i ewentualnie leczeniem powikłań.

Terapia uciskowa (kompresyjna)

• Opatrunki uciskowe (bandaże, wielowarstwowe systemy do kompresjoterapii)
  • stosować w fazie redukcji obrzęku (pierwsze 1–2 tygodnie w celu zmniejszenia obrzęku).
• Medyczne pończochy uciskowe lub systemy pończoch przeciw owrzodzeniom żylnym
  • stosować w dłuższej terapii i w fazie podtrzymującej.
• Brak jednoznacznych danych potwierdzających skuteczność poszczególnych rodzajów lub długości pończoch uciskowych⁵
  • najczęściej stosuje się pończochy uciskowe II stopnia kompresji.
• Terapia uciskowa jest skuteczna tylko przy regularnej aktywacji pompy mięśniowej
  • istotne jest, aby pacjenci samodzielnie wykonywali ćwiczenia w postaci chodzenia i gimnastyki stóp.
• Przeciwwskazania do stosowania terapii uciskowej:
  • zaawansowana choroba tętnic obwodowych
  • zdekompensowana niewydolność serca
  • septyczne zapalenie żył
  • deformacja kończyn dolnych.
• Terapia uciskowa ma ograniczone zastosowanie w następujących stanach chorobowych:
  • sącząca się rana
  • uczulenie na materiał
  • neuropatie obwodowe (np. cukrzyca)
  • pierwotne przewlekłe zapalenie wielostawowe.
• Podczas nakładania opatrunku uciskowego należy przestrzegać następujących zasad:
  • patrz tabela podstawowe zasady kompresjoterapii.
• Informacja dla pacjenta dotyczące zalecanej pończochy uciskowej powinna zawierać następujące dane: 
  • długość pończochy (podkolanówka do wysokości łydki, pończocha do połowy uda, pończocha na całą kończynę dolną lub rajstopy uciskowe)
  • stopień kompresji
  • wskazanie (rozpoznanie)
  • wersja z zamkniętymi lub otwartymi palcami.

Leczenie miejscowe

• Objawowo pielęgnujące emulsje odżywcze i nawilżające do długotrwałego leczenia.⁶
• W leczeniu stanu ostrego odpowiednie są glikokortykosteroidy o niskiej mocy, na podłożu obojętnym alergologicznie (np. maść z hydrokortyzonem 1%).

Leczenie powikłań

• Patrz artykuł owrzodzenie żylne podudzi.

Zalecenia dla pacjentów

• Regularna aktywność fizyczna.
• W miarę możliwości unikanie długotrwałego stania/siedzenia.
• Elewacja kończyn dolnych.
• Trening pompy mięśniowej.
• Chłodzenie zimną wodą.
• Pielęgnacja skóry.
• Normalizacja wagi przy otyłości.

Zapobieganie

• Zapobieganie progresji niewydolności żylnej.
• Profilaktyka alergii
  • Unikać alergii kontaktowych poprzez wybór odpowiedniego leczenia miejscowego.
  • Unikać lanoliny, parabenów, miejscowych antybiotyków i antyseptyków, glikolu propylenowego, kalafonii i gumy.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Wyprysk żylny występuje niemal wyłącznie w połączeniu z przewlekłą niewydolnością żylną.
• Inne powikłania przewlekłej niewydolności żylnej odgrywają większą rolę w przebiegu choroby niż sam wyprysk.

Powikłania

• Zakażenia wtórne, ropowica.
• Zliszajowacenie spowodowane drapaniem.
• Owrzodzenie żylne podudzi.

Rokowanie

• W zależności od odpowiedzi na zastosowane środki w leczeniu przewlekłej niewydolności żylnej.