Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Subkliniczna (utajona) niedoczynność tarczycy: podwyższenie stężenia TSH przy prawidłowych stężeniach wolnych hormonów tarczycy.
• Jawna niedoczynność tarczycy: podwyższone stężenie TSH oraz obniżone stężenia wolnych hormonów tarczycy.

Klasyfikacja

• Wrodzona 
  • Pierwotna, najczęstsze przyczyny: zaburzenie rozwoju tarczycy lub produkcji hormonów (podwyższony poziom TSH, wykryty podczas badań przesiewowych noworodków).
  • Centralna, wtórne postacie: choroba przysadki mózgowej i/lub podwzgórza (poziom TSH niepodwyższony, choroba niewykrywana w badaniach przesiewowych noworodków).
• Nabyta 
  • Pierwotna: spowodowana chorobami tarczycy.
  • Wtórna: spowodowana chorobami przysadki mózgowej i/lub podwzgórza.

Epidemiologia

• Wrodzona niedoczynność tarczycy
  • Choroba dotyka 1 na 1500 żywych urodzeń.¹
    • Częściej przy masie urodzeniowej 4500 g. 
  • Najczęstsza wrodzona choroba układu hormonalnego.
• Wtórna centralna wrodzona niedoczynność tarczycy
  • Znacznie rzadsza.
  • 1 na 20 000 noworodków.

Etiologia i patogeneza

Wrodzona pierwotna niedoczynność tarczycy²

• 10–20%: zaburzenie syntezy hormonów tarczycy, najczęściej defekt peroksydazy tarczycowej.
• 80–90%: nieprawidłowy rozwój lub agenezja tarczycy, rzadziej ektopia tarczycy.
• Rzadko przejściowa niedoczynność tarczycy spowodowana hamującymi jej czynność przeciwciałami matczynymi lub przed– lub okołoporodowym nadmiernym zanieczyszczeniem jodem z późniejszym zahamowaniem czynności tarczycy.

Niedobór jodu

• Może być przyczyną wrodzonej lub nabytej niedoczynności tarczycy.
• Zalecane dzienne spożycie jodu dla niemowląt i dzieci zależy od ich wieku.
  • 40 mcg/dobę w pierwszych 4 miesiącach życia, a następnie sukcesywnie zwiększana do 200 mcg/dobę od 13. roku życia
• W niektórych regionach Afryki Środkowej, gdzie występuje masowy niedobór jodu i spożycie manioku (warzywa korzeniowe) o wysokiej zawartości cyjanku, do 10% noworodków cierpi na niedoczynność tarczycy.¹
• Uwaga: nadmiar jodu u matki może również prowadzić do niedoczynności tarczycy u noworodka!
• W Polsce od 1996 roku wprowadzono obowiązkową profilaktykę jodową – jodowanie soli kuchennej. Aktualnie Polska należy do krajów z prawidłową podażą jodu i niedobór jodu nie stanowi przyczyn endemicznej niedoczynności tarczycy u noworodków.

Nabyta pierwotna niedoczynność tarczycy – najczęstsze przyczyny:

• Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy, które często występuje u osób z predyspozycjami genetycznymi
  • choroba Hashimoto.
• Przyczyny jatrogenne
  • terapia jodem radioaktywnym
  • tyreoidektomia
  • zewnętrzna terapia radiacyjna
  • powikłanie leczenia nadczynności tarczycy.
• Zapalenie tarczycy o innej przyczynie
  • podostre zapalenie tarczycy (zapalenie tarczycy de Quervaina) – często przemijająca niedoczynność tarczycy.
• Leki, m.in.
  • leki tyreostatyczne, lit, amiodaron, inhibitory kinazy tyrozynowej, inhibitory punktów kontrolnych.
• Choroby spichrzeniowe, np. złogi żelaza w tarczycy w hemochromatozie.

Centralna niedoczynność tarczycy

• Zmiany podwzgórza lub przysadki mózgowej
  • po terapii radiacyjnej lub operacji
  • sarkoidoza, guzy, hemochromatoza lub histiocytoza komórek Langerhansa.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Przyczyny jak w przypadku pierwotnej i ośrodkowej niedoczynności tarczycy.
• Dodatkowe częste występowanie przy nieodpowiednim leczeniu substytucyjnym tyroksyną w przypadku jawnej niedoczynności tarczycy.

Czynniki predysponujące

Wrodzona niedoczynność tarczycy

• Niedobór jodu u matki.³
• Dziedziczenie (zarówno nieprawidłowości w organogenezie, jak i nieprawidłowe wytwarzanie hormonów), chociaż większość przypadków występuje sporadycznie.²
• Zespół Downa, zespół Turnera
  • Zwiększone ryzyko wrodzonej, jak i nabytej, niedoczynności tarczycy.

Nabyta pierwotna niedoczynność tarczycy

• Dodatni wywiad rodzinny w kierunku autoimmunologicznej choroby tarczycy.
• Inne zaburzenia autoimmunologiczne (w kontekście poliendokrynnych zaburzeń autoimmunologicznych), np. cukrzyca typu 1, celiakia, autoimmunologiczne zapalenie błony śluzowej żołądka.
• Przyjmowane leki (patrz powyżej).
• Urazy tarczycy, interwencje jatrogenne
  • tyroidektomia lub inne operacje na szyi
  • terapia jodem radioaktywnym
  • zewnętrzna terapia radiacyjna.

Centralna niedoczynność tarczycy

• Zmiany podwzgórza lub przysadki mózgowej.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Zwiększona zapadalność u dzieci urodzonych w wyniku zapłodnienia in vitro.⁴

ICD–10

• E01 Patologie tarczycy związane z niedoborem jodu i innymi chorobami.
• E02 Subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu.
• E03 Niedoczynność tarczycy o innej etiologii.
  • E03.0 Wrodzona niedoczynność tarczycy z wolem rozlanym.
  • E03.1 Wrodzona niedoczynność tarczycy bez wola.
  • E03.2 Niedoczynność tarczycy wywołana leczeniem lub innymi egzogennymi substancjami.
  • E03.3 Niedoczynność tarczycy po przebytej infekcji.
  • E03.4 Zanik tarczycy (nabyty).
  • E03.8 Inne określone postacie niedoczynności tarczycy.
  • E03.9 Niedoczynność tarczycy, nieokreślona
    
    • W tym obrzęk śluzowaty.
• E89.0 Pozabiegowa niedoczynność tarczycy
  • Obejmuje: Niedoczynność tarczycy po naświetlaniu, pooperacyjną niedoczynność tarczycy.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Wrodzona niedoczynność tarczycy jest rozpoznawana na podstawie badań przesiewowych noworodków
  • Badania przesiewowe wykonuje się u noworodków poprzez pomiar TSH we krwi włośniczkowej w 3. dobie życia. 
  • W przypadku wartości TSH >12 mU/l w badaniu przesiewowym noworodków podejrzewa się pierwotną wrodzoną niedoczynność tarczycy.
  • Rozpoznanie uznaje się za potwierdzone, jeśli wartość TSH w rozpoznaniu potwierdzającym znajduje się powyżej wartości odcięcia, a wartość fT4 poniżej zakresu referencyjnego dla danego wieku.
  • W związku z tym badania przesiewowe TSH nie wykrywają tych zaburzeń, które nie wpływają na wzrost TSH, takich jak nadczynność tarczycy noworodków (stłumione TSH) lub centralna niedoczynność tarczycy (nieadekwatnie niskie TSH).
  • W rzadkich przypadkach genetycznej niedoczynności tarczycy u matki należy skonsultować się z endokrynologiem dziecięcym natychmiast po urodzeniu dziecka.
• USG: kliniczny podział na grupę z prawidłową lub dysgeniczną morfologią tarczycy
  • Obrazowanie należy wykonać przed rozpoczęciem leczenia (ale bez opóźnienia włączenia leczenia!), ponieważ podawanie hormonu tarczycy powoduje szybkie zmniejszenie wielkości tarczycy, a rozróżnienie między tarczycą normalnej wielkości i zmienionej wielkości staje się wtedy niemożliwe.
  • Jednak obrazowanie jest zawsze drugorzędne w stosunku do jak najszybszego rozpoczęcia leczenia.
  • Jeśli nie można uwidocznić tkanki tarczycy: laboratoryjne oznaczanie tyreoglobuliny (niedostępne w ramach POZ)
    • brak wykrywalnej tyreoglobuliny: agenezja
    • tyreoglobulina wykrywalna: ektopia.
• Nabytą niedoczynność tarczycy rozpoznaje się na podstawie objawów i możliwych wyników klinicznych i potwierdzane przez pomiar stężeń TSH i fT4.
  • W przypadku jawnej jak i utajonej niedoczynności tarczycy można przeprowadzić jednorazowe oznaczenie przeciwciał TPO w celu wyjaśnienia podejrzenia zapalenia tarczycy Hashimoto.
  • Oznaczeń przeciwciał TPO nie należy powtarzać i kontrolować ich dynamiki, gdyż nie wpływa to na metody leczenia.

Diagnostyka różnicowa

• Zespół niskiego poziomu T3
  • obniżony poziom fT3 przy prawidłowym TSH
  • często u ciężko chorych pacjentów poddawanych intensywnej terapii.
• Choroby o podobnie nieswoistych objawach jak w przypadku niedoczynności tarczycy
  • zmęczenie, brak napędu
    • fibromialgia
    • niedokrwistość
    • depresja
    • choroba Addisona
  • zaparcia.

Wywiad 

Ogólne objawy

• Objawy ogólne prezentowane przez pacjentów zależą głównie od wieku, oraz od nasilenia niedoboru hormonów tarczycy
  • U noworodków można zaobserwować przedłużającą się żółtaczkę, niechęć do ssania, senność, hipotonię, przepuklinę pępkowa, hipotermie, duże ciemię czy szerokie szwy czaszkowe. Możne również występować wole tarczycowe – częściej w rejonach z niedoborem jodu.
  • Niemowlęta prezentują słaby przyrost masy ciała, senność, zaparcia, suchość skóry, ochrypły głos, opóźnienie rozwoju psychomotorycznego. 
  • U dzieci i młodzieży obserwuje się zwolnione tempo wzrastania, zaburzenia dojrzewania płciowego (rzekome przedwczesne lub opóźnione dojrzewanie), opóźnione wyrzynanie się zębów, i objawy jak u dorosłych czyli np. senność, suchość skóry, zaburzenia koncentracji.
• Ze względu na niewystarczającą czułość i swoistość poszczególnych lub połączonych objawów, nie jest możliwe ani potwierdzenie ani wykluczenie patologii tarczycy. Dlatego w razie podejrzenia patologii gruczołu tarczowego należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę laboratoryjną i obrazową tarczycy.

Wtórna i trzeciorzędowa niedoczynność tarczycy

• Często powoduje mniej nasilone objawy niedoczynności tarczycy
  
  • Wynika to z faktu, że tarczyca ma pewną zdolność do autonomicznej czynności i może nadal wytwarzać pewną ilość hormonu tarczycy, nawet bez stymulacji TSH.
• W centralnej niedoczynności tarczycy inne objawy związane z chorobą podstawową są zatem często bardziej dominujące. W przypadku guza przysadki mogą występować na przykład bóle głowy lub utrata pola widzenia. Mogą również występować objawy niedoboru z innych osi hormonalnych zależnych od układu podwzgórzowo–przysadkowego, np. niedoczynność kory nadnerczy. W takiej sytuacji nie należy rozpoczynać leczenia lewotyroksyną, dopóki nie wykluczy się patologii nadnerczy albo nie wyrówna się niedoboru kortyzolu.

Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego

• Zobacz artykuł śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego lub sekcję powikłania.

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• W zależności od dolegliwości zgłaszanych przez pacjentów należy przeprowadzić badanie fizykalne ukierunkowane na objawy.
• Badanie palpacyjne tarczycy
  • Autoimmunologiczne zapalenie tarczycy u dzieci często objawia się wolem.⁵

Wrodzona niedoczynność tarczycy

• Obraz śpiączki w przebiegu obrzęku śluzowatego.
• Duże ciemiączka.
• Makroglosja.
• Rozdęty brzuch z przepukliną pępowinową (omphalocele).
• Hipotonia.
• W pełni rozwinięta choroba jest obecnie obserwowana tylko w krajach, w których badania przesiewowe noworodków nie są dostępne.

Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego

• Zobacz sekcję powikłania.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne i diagnostyka obrazowa

• Zobacz sekcja kryteria diagnostyczne.

Badanie audiologiczne

• Pierwotna wrodzona niedoczynność tarczycy może powodować poważny niedosłuch odbiorczy, jeśli nie jest leczona.
• Badanie audiologiczne należy zatem przeprowadzić na początku leczenia i w trakcie jego przebiegu.

Badania genetyczne

• W przypadku pierwotnej wrodzonej niedoczynności tarczycy
  • w przypadku wola należy przeprowadzić badanie genu TPO
  • w przypadku rozszczepu wargi i podniebienia powinno się wykluczyć mutację genu FOXE1, a
  • w przypadku związku z zaburzeniami ruchowymi należy wykluczyć mutację genu NKX2.1.

Skierowanie do specjalisty

• Dzieci z niedoczynnością tarczycy powinny być leczone w ośrodku endokrynologii dziecięcej lub przynajmniej we współpracy z endokrynologami dziecięcymi.

Wskazania do hospitalizacji

• Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego.

Leczenie

Cele leczenia

• Eliminacja objawów i osiągnięcie eutyreozy⁶
  
  • Celem jest zazwyczaj utrzymanie stężenia TSH w dolnym zakresie normy, a fT4 w górnym zakresie normy.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie powinno być prowadzone we współpracy z endokrynologami dziecięcymi.
  • Przed rozpoczęciem leczenia należy upewnić się, że nie występuje żadna potencjalnie przemijająca choroba, taka jak podostre zapalenie tarczycy.
• Leczenie L–tyroksyną należy rozpocząć jak najwcześniej, w przypadku wrodzonej niedoczynności tarczycy najlepiej w ciągu pierwszych 14 dni życia, w dawce 10–15 mcg/kg m.c. na dobę.

Subkliniczna niedoczynność tarczycy

• Leczenie tej choroby jest kontrowersyjne²
  • Kontrowersje budzą zwłaszcza bezobjawowi pacjenci z wartościami TSH w zakresie do 5 mU/l.
  • Jeśli TSH wynosi ≥10 mU/l, leczenie jest zalecane.
  • Jeśli TSH mieści się w zakresie od 6 do <10, zaleca się wykonanie drugiego badania i ustalenie dalszego postępowania. Osoby z dodatnim wynikiem anty–TPO są bardziej narażone na rozwój jawnej niedoczynności tarczycy.
  • Niższy próg leczenia niż u dorosłych, aby zapobiec rozwojowi klinicznej niedoczynności tarczycy, uniknąć opóźnienia wzrostu i negatywnego rozwoju poznawczego.
  • Należy leczyć wszystkie dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy do 3 roku życia.

Leczenie farmakologiczne

Produkt leczniczy

• Monoterapia L–tyroksyną, zwykle w postaci płynu u dzieci młodszych oraz tabletek u dzieci starszych i młodzieży.
• Nie należy stosować preparatów z fT3 oraz łączonych fT4 z fT3.

Dawkowanie

• Początkowe leczenie pierwotnej wrodzonej niedoczynności tarczycy powinno polegać na podawaniu L–tyroksyny w dawce co najmniej 10 mcg/kg m.c.; w przypadku ciężkiej niedoczynności tarczycy z nadczynnością tarczycy należy wybrać dawkę 15 mcg/kg m.c.
• Dawkę dostosowuje się w zależności od działania klinicznego i oznaczenia TSH
  • Kontrola leczenia (badanie przedmiotowe i oznaczenie laboratoryjne TSH i fT4) powinna być przeprowadzona po rozpoczęciu leczenia po 1, 2 i 4 tygodniach, a następnie w odstępach trzymiesięcznych w ciągu pierwszych 2 lat życia.

Przyjmowanie produktu leczniczego

• Zaleca się przyjmowanie L–tyroksyny rano przed śniadaniem, ale nie zostało to potwierdzone w badaniach na niemowlętach i dzieciach.
• Zasadniczo podawanie powinno odbywać się tak regularnie, jak to możliwe, o porównywalnej porze dnia, np. przed pierwszym posiłkiem dnia lub przed pójściem spać, bez konieczności przestrzegania dokładnej godziny.
• Przy stałym rytmie przyjmowania można osiągnąć lepszą stabilność wyrównania, a wartości kontroli surowicy są bardziej porównywalne.
• Uwzględnienie wchłaniania i interakcji z lekami
  • uwaga: jednoczesne przyjmowanie z mlekiem sojowym zmniejsza wchłanianie, dlatego może być konieczne dostosowanie dawki
  • odstęp czasowy (minimum 30 minut) od kolestyraminy, siarczanu żelaza, sukralfatu, wapnia, leków zobojętniających.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Niedoczynność tarczycy jest zwykle stanem przewlekłym, ale może być również przejściowa, np. w przypadku podostrego zapalenia tarczycy.
• U niektórych pacjentów z subkliniczną niedoczynnością tarczycy rozwija się jawna niedoczynność tarczycy.
  • Istnieje zwiększone ryzyko w przypadku wykrycia przeciwciał przeciwko TPO.

Powikłania

• Nieleczona wrodzona niedoczynność tarczycy prowadzi do kretynizmu, czyli poważnych zaburzeń wzrostu i rozwoju umysłowego.
  • Choroba ta zwykle nie występuje już w krajach, w których prowadzone są badania przesiewowe noworodków.

Śpiączka w przebiegu obrzęku śluzowatego

• Jest to bardzo rzadkie, zagrażające życiu powikłanie niewyrównanej niedoczynności tarczycy.
• W przypadku stwierdzonej niedoczynności tarczycy typowe są zaburzenia neurologiczne lub wymagające leczenia przez psychiatrę oraz obrzęk śluzowaty i hipotermia.
• Konieczna jest intensywna opieka medyczna.

Zaburzenia sercowo–naczyniowe

• Możliwe skutki przedawkowania hormonów tarczycy to tachykardia, nadpobudliwość i/lub drżenie.

Obrzęk śluzowaty

• Śródmiąższowe magazynowanie glikozaminoglikanów, zwłaszcza przedpiszczelowo i okołooczodołowo.
• Obrzęki niemożliwe do wciśnięcia.

Nadużywanie leków

• Stymulujący wpływ zbyt wysokich dawek lewotyroksyny na metabolizm energetyczny może prowadzić do nadużyć. Istnieje ryzyko, że pacjenci, którzy chcą schudnąć, mogą celowo przedawkować lek. Jednak obserwowana utrata masy ciała wynika głównie z utraty płynów.

Rokowanie

• Rokowanie jest dobre w przypadku niedoczynności tarczycy u dzieci, jeśli jest ona odpowiednio wcześnie leczona.
• W wielu przypadkach uzupełnienie hormonów tarczycy musi jednak trwać przez całe życie.
• Subkliniczna niedoczynność tarczycy
  • Niewiele jest dobrych danych długoterminowych.
  • Zwiększone ryzyko przejścia do jawnej niedoczynności tarczycy: wymagane monitorowanie dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy.
  • Jedno z badań dotyczyło 36 dzieci z subkliniczną niedoczynnością tarczycy, które były jedynie obserwowane i nie otrzymywały leków przez około 3 lata i porównywało je z 36 osobami z grupy kontrolnej.⁷
    • Brak różnicy w IQ.
    • Brak zmian we wzroście, dojrzewaniu szkieletu lub BMI.

Dalsze postępowanie

• Dalsze postępowanie powinno być prowadzone zgodnie z instrukcjami specjalisty leczącego pacjenta. 
• Patrz także sekcja kontrola leczenia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Niedoczynność tarczycy (hipotyreoza).

Źródła