Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicje

• Moczenie się w dzieciństwie (mimowolny wyciek moczu) po 5. roku życia nazywane jest nietrzymaniem moczu. Moczenie się podczas snu (również drzemki) nazywane jest moczeniem nocnym (enuresis nocturna).
• Nietrzymanie moczu: mimowolne i bezwiedne oddawanie moczu uznaje się za zjawisko fizjologiczne do końca 4. roku życia, pod warunkiem, że nie występują objawy ostrzegawcze zaburzeń organicznych. 20–25% 4–latków nadal moczy się w nocy, a 8–10% w ciągu dnia.
• Nieorganiczne (czynnościowe) nietrzymanie moczu¹
  • Monosymptomatyczne moczenie nocne (monosymptomatic nocturnal enuresis – MMN) bez objawów dysfunkcji pęcherza moczowego.
  • Niemonosymptomatyczne moczenie nocne (non–monosymptomatic nocturnal enuresis – NMMN): współistniejące objawy dysfunkcji pęcherza moczowego (tj. objawy w ciągu dnia), np. nadreaktywność pęcherza moczowego, nietrzymanie moczu z naglącym parciem, odkładanie mikcji w czasie, dyskoordynacja wypieraczowo–zwieraczowa; dzieci mogą trzymać mocz w ciągu dnia, stąd częsta błędna interpretacja jako monosymptomatyczne moczenie nocne.
  • Moczenie nocne pierwotne: brak minimum 6–miesięcznego okresu suchych nocy w życiu dziecka.
  • Moczenie nocne wtórne: występowanie w przeszłości minimum 6–miesięcznego okresu suchych nocy.
  • Częste moczenie nocne z moczeniem się ponad 4 razy w tygodniu.
  • Nadreaktywność pęcherza moczowego, pęcherz nadreaktywny (overactive bladder syndrome – OAB).
  • Odkładanie mikcji w czasie.
  • Zaburzona koordynacja mikcji.
  • Pęcherz moczowy o obniżonej aktywności.
  • Bardzo rzadkie formy (wysiłkowe nietrzymanie moczu, nietrzymanie moczu podczas śmiechu).
  • Formy mieszane (częste) i inne.
• Dotyczy mimowolnego wycieku moczu po wykluczeniu strukturalnych nieprawidłowości układu moczowego, zaburzeń neurologicznych i choroby nerki z wielomoczem u dziecka w wieku powyżej 5 lat.
• Występowanie co najmniej 1 raz na miesiąc przez okres 3 miesięcy.
• Występowanie podczas snu (moczenie nocne – enuresis nocturna).
• Występowanie w ciągu dnia.
• Występowanie podczas snu i w ciągu dnia.
  • Wówczas 2 rozpoznania – 1 dotyczące nocnego nietrzymania moczu i 1 dotyczące nietrzymania moczu w ciągu dnia.
• Częste połączenie dysfunkcji dolnych dróg moczowych i jelit (zaparcia i/lub nietrzymanie stolca) nazywane jest „zaburzeniem czynności pęcherza i jelit” (bladder and bowel–dysfunction – BBD).

Epidemiologia

• U chłopców częściej występuje moczenie nocne, a dziewcząt nietrzymanie moczu w ciągu dnia.
• Nietrzymanie moczu w ciągu dnia występuje rzadziej niż moczenie nocne
  • 2–5% 7–latków, z których połowa ma postać wtórną
  • 0,5% dzieci w wieku od 11 do 13 lat
  • 0,3% dzieci w wieku od 15 do 17 lat.
• Częstość występowania moczenia nocnego²
  • 5–13% 7–latków
  • 5% 10–latków
  • 0,5–1% dzieci w wieku od 16 do 17 lat.

Etiologia i patogeneza

• W przypadku monosymptomatycznego moczenia nocnego możliwy komponent genetyczny³
  • W przypadku MMN (monosymptomatyczne moczenie nocne) występowanie objawów w rodzinie u 77% dzieci, jeśli oboje rodzice również moczyli się i u 44% jeśli moczyło się jedno z rodziców.
• Czynnikami patogenetycznymi moczenia nocnego są głęboki sen i utrudnione przebudzenie, upośledzone hamowanie wypieracza w korze mózgowej w nocy, nocny wielomocz.
• Częste współwystępowanie zaburzeń psychicznych lub sytuacji stresowych we wtórnym moczeniu nocnym.
• Często nadreaktywność pęcherza moczowego i niska pojemność pęcherza w przypadku wariantu NMMN (niemonosymptomatyczne moczenie nocne).
• Możliwe czynniki przyczyniające się do rozwoju nietrzymania moczu:
  
  • Predyspozycje rodzinne (zwłaszcza w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego).
  • Opóźnione dojrzewanie czynności pęcherza moczowego (zwiększone ryzyko w przypadku wcześniactwa, urazu porodowego, stresującej sytuacji we wczesnym dzieciństwie).
• Nadreaktywność pęcherza moczowego (overactive bladder – OAB)¹
  • Niewystarczające dojrzewanie centralnej kontroli czynności pęcherza z mimowolnymi skurczami wypieracza, których nie można odpowiednio stłumić.
• Odkładanie mikcji w czasie
  
  • Może występować w kontekście zaburzeń zachowania społecznego z zachowaniami opozycyjnymi.
  • Celowa odmowa mikcji z różnych powodów.
• Zaburzenie mikcji (dyskoordynacja wypieraczowo–zwieraczowa)
  
  • Skurcze wypieracza podczas oddawania moczu wbrew zamkniętemu zwieraczowi zewnętrznemu, mikcja typu staccato (przerywana, porcjami).
  • Możliwe przyczyny to zaburzenia dojrzewania, wyuczone nieprawidłowe zachowanie.
• Pęcherz moczowy o obniżonej aktywności
  
  • Niewystarczający skurcz wypieracza, konieczność naciskania na jamę brzuszną.

ICD–10

• F98 Inne zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
  • F98.0 Moczenie mimowolne nieorganiczne.
  • F98.8 Inne określone zaburzenia zachowania i emocji rozpoczynające się zwykle w dzieciństwie i w wieku młodzieńczym.
• N39.4 Inne określone nietrzymanie moczu.
• N32.8 Inne określone zaburzenia pęcherza moczowego.
• R32 Nietrzymanie moczu, nieokreślone.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Mimowolne oddawanie moczu w ciągu dnia lub w nocy.
• Wykluczenie przyczyn strukturalnych/anatomicznych, neurologicznych i psychiatrycznych.
• Wiek życia lub wiek rozwojowy dziecka powyżej 5 lat.
• Występowanie co najmniej 1 raz w miesiącu przez 3 miesiące.
• Wykrywanie istotnych chorób współistniejących (w 20–40 % przypadków):
• zaparcia i nietrzymanie stolca (u około 1/3 pacjentów)
• zakażenia układu moczowego, prawie zawsze bez gorączki (zapalenie pęcherza moczowego)
• zaburzenia psychiczne, zwłaszcza w przypadku moczenia nocnego wtórnego i niemonosymptomatycznego moczenia nocnego oraz w przypadku nietrzymania moczu w ciągu dnia, najczęściej ADHD i zaburzenia zachowania społecznego, rzadziej depresja i lęk, zaburzenia ze spektrum autyzmu (ASA), niedorozwój umysłowy lub upośledzenie umysłowe
• ograniczone zaburzenia rozwojowe (dysleksja, dyskalkulia, itp.)
• rzadko zaburzenia snu.

Diagnostyka różnicowa

• Fizjologiczne nietrzymanie moczu (przed ukończeniem 5. roku życia).
• Nietrzymanie moczu spowodowane chorobą organiczną (mniej niż 2% przypadków moczenia się):
• zmiana neurogenna w obszarze rdzenia kręgowego lub OUN (wrodzona lub nabyta)
• wrodzone wady rozwojowe układu moczowego i nerek (np. ektopowe ujście moczowodu) 
• wielomocz i polidypsja w przypadku cukrzycy lub moczówki prostej, tubulopatii, nefronoftyzy.

Wywiad lekarski

• Szczegółowy wywiad lekarski dotyczący stopnia nietrzymania moczu za pomocą standardowego kwestionariusza do wywiadu, dziennika pęcherza moczowego (dziennika picia i mikcji prowadzonego przez co najmniej 48 godzin) oraz 14–dniowego protokołu (dokumentacji nietrzymania moczu, częstotliwości opróżniania jelit, ewentualnie rozmazania stolca, enkoprezy).
• W przypadku moczenia nocnego szczególnie ważne jest pytanie o codzienne objawy, aby odróżnić moczenie monosymptomatyczne od niemonosymptomatycznego.
• Nadreaktywność pęcherza moczowego (overactive bladder – OAB)
  • objawy parcia na mocz, nagłe i naglące parcie na mocz, często w typowej pozycji ciała (nietrzymanie moczu z naglącym parciem)
  • manewr zatrzymania
  • małe ilości mikcji
  • częsta mikcja
  • często niewielkie ilości wypijanych płynów
  • objawy głównie w godzinach popołudniowych
  • związek z zaparciami/zaburzeniami wypróżniania
  • chorzy często nie zauważają moczenia nocnego.
• Odkładanie mikcji w czasie 
  • nawykowe opóźnianie mikcji z narastającym nagłym parciem na mocz i czasami wyraźne manewry trzymania moczu: zaciskanie dna miednicy, krzyżowanie nóg, kucanie i siadanie na piętach
  • opróżnianie pęcherza od 2 do 3 x dziennie
  • często powiązane z opóźnieniem wypróżniania i zachowaniami opozycyjnymi.
• Dyskoordynacja wypieraczowo–zwieraczowa (zaburzenie mikcji) 
  • parcie na początku mikcji i przerywany strumień moczu.
• Pęcherz moczowy o obniżonej aktywności
  
  • dzieci naciskają na jamę brzuszną podczas oddawania moczu.
• Badanie przesiewowe pod kątem objawów psychicznych przy użyciu kwestionariuszy, np. listy kontrolnej zachowania dziecka (child behavior checklist – CBCL).
• Wywiad rodzinny.
• Wywiad środowiskowy.
• Powikłania porodowe.
• Wczesny rozwój dziecka.
• Dotychczasowe próby leczenia.

Badanie fizykalne

• Celem jest wykluczenie organicznej przyczyny nietrzymania moczu.
• Oprócz ogólnego badania lekarskiego należy zwrócić szczególną uwagę na:
  • zapalenie sromu i sklejenie warg sromowych, liszaj twardzinowy, oddawanie moczu kroplami
  • stulejka
  • nieprawidłowe położenie, stany zapalne skóry okolicy odbytu, szczeliny i guzki krwawnicze
• badanie jamy brzusznej (wyczuwalne masy kałowe?)
• dokładna obserwacja zewnętrznych narządów płciowych i odbytu
• obszar kręgosłupa lędźwiowego i kości krzyżowej
  • zewnętrzne oznaki zamkniętego rozszczepu kręgosłupa, tłuszczaka kręgosłupa, rozszczepu kręgosłupa lub zespołu zakotwiczenia rdzenia kręgowego
    • miejscowe nadmierne owłosienie lub nietypowe owłosienie, naczyniaki krwionośne o różnym nasileniu, małe znamiona, nietypowa pigmentacja, zatoka włosowa, asymetria fałdu pośladkowego
  • wady rozwojowe kości krzyżowej (dysgenezja kości krzyżowej, agenezja kości krzyżowej)
    • asymetria bruzd pośladkowych, wyraźnie krótka bruzda pośladkowa lub płaskie pośladki
• obserwacja kończyn dolnych
  • różnica w długości kończyn
  • nieprawidłowe ułożenie 
  • asymetria mięśni podudzia
  • zaburzenia ruchu i chodu
  • zaburzone mogą być: chodzenie na palcach i piętach, stanie na jednej nodze lub podskok na jednej nodze
• orientacyjne badanie neurologiczne (odruchy własne – miotatyczne mięśni kończyn dolnych, w razie potrzeby odruchy odbytnicze)
• badanie per rectum powinno być przeprowadzane z dużą ostrożnością, wyłącznie przy ściśle określonych wskazaniach i za zgodą uprzednio poinformowanego dziecka, przez lekarzy, którzy mają odpowiednie doświadczenie w ocenie wyników.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• USG jamy brzusznej: nerki, zatrzymanie moczu, pęcherz.
• Diagnostyka moczu: badanie ogólne moczu, test paskowy.

Diagnostyka przeprowadzana w szpitalu albo u specjalisty

• W przypadku wyraźnego, monosymptomatycznego moczenia nocnego zwykle nie jest konieczna dalsza diagnostyka.
• Badanie USG układu moczowo–płciowego: nerki, pęcherz (objętość, grubość ściany, mocz zalegający po mikcji) i zagłębienie odbytniczo–pęcherzowe (średnica odbytnicy).
• Ukierunkowana dalsza diagnostyka w przypadku podejrzenia organicznej przyczyny nietrzymania moczu.
• Obserwacja mikcji.
• Uroflowmetria z określeniem zalegającego moczu, w razie potrzeby z EMG dna miednicy.
• Pediatryczna diagnostyka nefrologiczna/urologiczna
  • W przypadku niedawnych zakażeń układu moczowego (ZUM) przebiegających z gorączką
    • sonocystografia mikcyjna lub cystouretrografia mikcyjna (CUM)
    • w razie potrzeby scyntygrafia nerek z użyciem kwasu 2,3–dimerkaptobursztynowego (DMSA).
  • Przy podejrzeniu pęcherza moczowego neurogennego
    • cystomanometria, cystouretrografia mikcyjna (CUM) lub sonocystografia mikcyjna (MUS) z kontrastem, w razie potrzeby badania wideourodynamiczne, RM całej osi kręgosłupa i mózgoczaszki.
• Przy podejrzeniu ektopii moczowodu (u dziewczynek)
  • urografia RM.
• Zastawki cewki tylnej u chłopców 
  • badanie ultrasonograficzne, uroflowmetria, radiograficzna cystouretrografia mikcyjna (CUM) lub sonocystografia mikcyjna z kontrastem, cystouretroskopia.
• Jeśli istnieje potwierdzenie wielomoczu (wydzielania moczu >4 ml/kg m.c./h lub 1200 ml/m² powierzchni ciała na 24 godziny), np. w przypadku moczówki prostej (centralnej i nerkowej) oraz wielomoczowego zaburzenia nerki.
• Diagnostyka gastroenterologiczna w przypadku wyraźnych zaparć.
• Diagnostyka psychiatryczna dzieci i młodzieży w przypadku podejrzenia istotnych współistniejących zaburzeń psychiatrycznych.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Leczenie pierwotnego, monosymptomatycznego moczenia nocnego zazwyczaj może być dobrze prowadzone przez lekarzy rodzinnych.
• Jeśli leczenie ogólne nie przyniesie rezultatów w ciągu kilku miesięcy, konieczna jest konsultacja urologa lub nefrologa dziecięcego.
• W przypadku wtórnego moczenia nocnego bez możliwej do zidentyfikowania przyczyny (zakażenie, stresujące zdarzenia w sferze psychospołecznej), a także jeśli moczenie występuje w ciągu dnia i w nocy, a dziecko ma więcej niż 5 lat, powinno zostać skierowane do urologa lub nefrologa dziecięcego.
• W przypadku zaburzeń rozwoju lub koncentracji, a także trudności w nauce, dziecko powinno zostać skierowane do nefrologa dziecięcego lub psychiatry dzieci i młodzieży.
• Skierowanie do specjalisty jest również wymagane w przypadku podejrzenia organicznego nietrzymania moczu.

Leczenie

Cele leczenia

• Informowanie i edukacja, zmniejszenie obaw i lęku, a także stresu psychologicznego i społecznego.
• Poprawa jakości życia.
• Uzyskanie kontroli nad pęcherzem.
• Leczenie istotnych chorób współistniejących.

Ogólne informacje o leczeniu

• W większości przypadków możliwe jest leczenie ambulatoryjne.
• Najpierw leczy się nietrzymanie moczu w ciągu dnia, a następnie moczenie nocne.
• Równolegle występującą istotną chorobę należy zawsze odpowiednio leczyć przed rozpoczęciem leczenia nietrzymania moczu/moczenia nocnego lub wraz z jego rozpoczęciem.
• W przypadku jednoczesnych zaparć i nietrzymania stolca najpierw leczy się te dolegliwości.
  • To często poprawia objawy moczenia nocnego. Celem jest doprowadzenie do tego, żeby codzienna defekacja była bezbolesna, co prawie zawsze wymaga kilku miesięcy podawania makrogolu (środek osmotyczny) w odpowiednich dawkach.
• Następnie leczy się nietrzymanie moczu, a moczenie nocne leczy się jako ostatnie.
• W przypadku nawracającego zapalenia pęcherza moczowego wskazana jest profilaktyka antybiotykowa nitrofurantoiną lub trimetoprimem (nie dłużej niż 6 miesięcy) zgodnie z antybiogramem.
• Elementy leczenia:
  • doradztwo/uroterapia
  • terapia behawioralna z użyciem specjalistycznego sprzętu
  • leczenie farmakologiczne
  • inne środki.

Doradztwo/uroterapia⁴

• Uroterapia odnosi się do wszystkich zachowawczych, niechirurgicznych i niefarmakologicznych procedur leczenia.
• Doradztwo i interwencje oparte na uroterapii stanowią pierwszy środek w przypadku każdej formy czynnościowego nietrzymania moczu.
• Środki ogólnej uroterapii (standardowa uroterapia)
  • Edukacja, informacje, objaśnianie:
    • fizjologia pęcherza moczowego
    • objaśnianie, że prawidłowe funkcjonowanie pęcherza moczowego to efekt procesu jego dojrzewania
    • charakterystyka dysfunkcji pęcherza moczowego (patofizjologia)
    • uwzględnienie chorób współistniejących
    • możliwe koncepcje leczenia.
  • Wskazówki dotyczące optymalnego zachowania podczas mikcji:
    • np. uzgadnianie zasad mikcji
    • mikcja w odpowiednim czasie, na spokojnie i bez pośpiechu
    • mikcja według ustalonych godzin
    • promowanie ćwiczeń podnoszących świadomość na temat działania pęcherza
    • instrukcje dotyczące regularnego wypróżniania.
  • Instrukcje dotyczące przyjmowania płynów i nawyków żywieniowych.
  • Prowadzenie dzienniczka mikcji:
    
    • przyjazne dla dzieci, indywidualnie zaprojektowane systemy kalendarzy
    • plany dotyczące korzystania z toalety i mikcji.
  • Wsparcie i opieka:
    • regularne kontakty
    • wspieranie motywacji
    • responsywność zespołu terapeutycznego.
• Środki specjalnej uroterapii:
  • terapia behawioralna z użyciem specjalistycznego sprzętu (terapia z budzikiem, terapia wybudzeniowa)
  • trening mięśni dna miednicy
  • trening – biofeedback
  • elektrostymulacja (np. TENS)
  • okresowe czyste cewnikowanie wykonywane jednorazowymi cewnikami.

Ogólne środki i zalecenia uroterapeutyczne

Zachowania związane z przyjmowaniem płynów

• Nie należy zmniejszać ilości płynów wypijanych w ciągu dnia: ważne jest picie wystarczających ilości płynów. Obowiązuje zasada „7 kubków”: należy wypić kubek wody 7 razy dziennie, ostatnią porcję na około 2 godziny przed ostatnią wieczorną wizytą w toalecie.

Zachowania związane z mikcją

•  Obowiązują „3 kwestie dotyczące chodzenia do toalety”: kiedy, jak często i w jaki sposób?
  • Kiedy: za każdym razem przy nagłym parciu na mocz, rano po wstaniu z łóżka, wieczorem przed pójściem spać, przed dłuższymi okresami, w których toaleta nie jest dostępna (np. podróż samochodem).
  • Jak często: co najmniej od 5 do 7 razy dziennie.
  • W jaki sposób: w zrelaksowanej pozycji siedzącej i bez pośpiechu; powinno być możliwe całkowite położenie stóp. Można postawić podnóżek lub zamontować nakładkę na sedes.

Prowadzenie dziennika mikcji/kalendarza w przypadku monosymptomatycznego moczenia nocnego  

• Dziecko przez okres 2 tygodni wpisuje do dziennika, czy moczy się w nocy.
• Taki dziennik może być przygotowany przez samo dziecko, najlepiej wspólnie z lekarzem prowadzącym lub można skorzystać z gotowego szablonu.
• Kolejna wizyta po 2–3 tygodniach często pokazuje, że metoda ta przyniosła poprawę. Jeśli dziecko konsekwentnie wypełnia dziennik przez 2–3 miesiące i omawia go z lekarzem podczas regularnych wizyt, prowadzi to do sukcesu u wielu pacjentów.
• Jeśli dziecko moczy się częściej niż 2 razy w tygodniu pomimo prowadzenia dzienniczka, prawdopodobnie konieczne jest dalsze leczenie.

Motywacja

• Dziecko i rodzice powinni być zmotywowani do przeprowadzenia leczenia, a czas powinien być odpowiedni (najczęściej jeszcze nie w wieku 5–6 lat, optymalnie zwykle w wieku 7–8 lat).
• Jeśli rodzice przywiązują dużą wagę do trzymania moczu przez dziecko, ale samo dziecko nie postrzega moczenia nocnego jako problemu, prawdopodobieństwo skutecznego leczenia spada.

Zalecenia dla rodziców

• Informacje na temat moczenia i możliwości leczenia.
• To nie wina dziecka, że się moczy; dziecko nie robi tego celowo.
  • Naganne lub zawstydzające reakcje, a także kary, są szkodliwe.
  • Pochwały od rodziców za suche noce lub dni mogą prowadzić do pozytywnego wzmocnienia.
• Moczenie jest irytujące, ale nigdy nie jest niebezpieczne. Dziecko ma czas. Można poczekać na odpowiedni moment na bardziej intensywne leczenie. Nierzadko problem ustępuje samoistnie (wskaźnik spontanicznej remisji wynosi około 15% rocznie).
• Budzenie
  • Późne budzenie dziecka w nocy w celu skorzystania z toalety często prowadzi do tymczasowego zmniejszenia liczby mokrych nocy i rozluźnienia sytuacji rodzinnej, ale nie do poprawy dysfunkcji.
• Materac powinien być zabezpieczony plastikową podkładką. Noszenie pieluch na noc nie powoduje ustąpienia objawów. Czasami stosowanie pieluch może być przydatne, ponieważ odciąża rodziców w kwestii dużych ilości rzeczy do prania.

Trening trzymania moczu

• Szczególnie intensywną formą leczenia uroterapeutycznego jest trening trzymania moczu, który odbywa się indywidualnie lub w grupie rówieśników z udziałem rodziców.
• Zalecany przy braku skuteczności terapii pomimo wystarczającego leczenia chorób współistniejących.

Specjalna uroterapia

• Wskazana w przypadku każdej postaci moczenia nocnego (po leczeniu objawów dziennych), gdy standardowa uroterapia okazała się nieskuteczna.
• Terapię behawioralną z użyciem specjalistycznego sprzętu wybiera się jako leczenie pierwszego rzutu zamiast desmopresyny.
• W przypadku niepowodzenia jednej procedury należy wybrać drugą.
• Połączenie obu procedur powinno być rozważane tylko w wyjątkowych przypadkach.⁵
• Jeśli obie procedury zawiodą, należy sprawdzić przestrzeganie zaleceń i rozpocząć ponowny proces diagnostyczny.
• Podejście polegające na czekaniu jest również uzasadnione, ponieważ odsetek spontanicznych ustąpień monosymptomatycznego moczenia wynosi 15%.

Terapia behawioralna z użyciem specjalistycznego sprzętu: sprzęt alarmowy/budziki (alarm moczenia nocnego)

• Jest to najskuteczniejsza i najbardziej opłacalna metoda leczenia monosymptomatycznego i powinna być stosowana, jeśli cel terapeutyczny nie zostanie osiągnięty po upływie okresu 1–3 miesięcy podstawowej uroterapii.
  • Lepsze długoterminowe wyniki niż leczenie desmopresyną.⁶
• Spodnie lub mata posiadają czujnik, który uruchamia alarm dźwiękowy przy niewielkich ilościach moczu.
  • Dziecko uczy się kojarzyć dźwięk alarmu z pełnym pęcherzem i w ten sposób coraz częściej budzi się przy nagłym parciu na mocz.
• Ta metoda jest zalecana najwcześniej od 5. roku życia, ale wymaga, aby dziecko miało niezbędną motywację i było pozytywnie nastawione do tego rodzaju „treningu”, co, jak pokazuje doświadczenie, ma miejsce dopiero od około 7. roku życia.
• Metoda ta prowadzi do sukcesu u 50–70% dzieci. Nawroty występują u 1/4 leczonych dzieci.
  • Skuteczność leczenia zwykle widać po 5–8 tygodniach. Czas trwania leczenia powinien wynosić co najmniej 8, a maksymalnie 16 tygodni.
  • W przypadku nawrotów zaleca się ponowne rozpoczęcie tej terapii.
• Kluczowe znaczenie dla powodzenia leczenia ma odpowiednia motywacja dzieci, rodziców i lekarzy oraz możliwość zintegrowania terapii z codziennym życiem rodziny.
  • Reakcjami niepożądanymi leczenia są również zaburzenia snu innych członków rodziny.

Leczenie farmakologiczne

Desmopresyna (octan desmopresyny)

• Alternatywa w przypadku moczenia nocnego, gdy terapia behawioralna nie powiodła się, nie można jej zastosować lub została odrzucona.
• Lek jest podawany doustnie.
• Dawka początkowa wynosi 100–200 mcg, przyjmowana jest na 1 godzinę przed snem (około 2 godziny przed snem w przypadku dzieci moczących się przed północą) i może zostać zwiększona do 400 mcg po 2 tygodniach, jeśli okaże się nieskuteczna.
  • W przypadku tabletki ulegającej rozpadowi w jamie ustnej, dawka początkowa wynosi 60–120 mcg podjęzykowo przed snem i w razie potrzeby może być zwiększona do 240 mcg.
  • Ważne: po przyjęciu desmopresyny nie należy przekraczać 250 ml wypitych płynów i nie należy pić w nocy.
    • W przeciwnym razie wystąpi ryzyko (rzadkiego) zatrucia wodnego przy hipotonicznej hiperhydratacji z ryzykiem napadu drgawek mózgowych.
    • Przeciwwskazania: oznaki występowania niewyjaśnionej polidypsji/wielomoczu i nawykowej polidypsji.
  • W przypadku braku skuteczności po 2–4 tygodniach stosowania wystarczającej dawki, zaleca się odstawienie leku.
  • Zatwierdzona od 5. roku życia, pod warunkiem, że zdolność zagęszczania nerek jest prawidłowa, a urządzenia wybudzające nie przynoszą poprawy.
• Krótkotrwały efekt
  • Krótkotrwały efekt występuje w ciągu kilku dni u 60–70% pacjentów. Lek ma niewiele reakcji niepożądanych, ale u wielu leczonych pacjentów dochodzi do nawrotu. Leczenie uważa się za objawowe.
  • Leczenie jest szczególnie przydatne w trakcie podróży, wizyt z noclegiem, itp. pod warunkiem, że mechanizm działania zostanie przetestowany z wyprzedzeniem.
• Leczenie długoterminowe
  • Z reguły zaleca się zwiększanie dawki aż do uzyskania efektu, ciągłe przyjmowanie leku przez 3 miesiące, a następnie odstawianie poprzez stopniowe zmniejszanie dawki.
  • Jeśli dziecko ponownie moczy się po zmniejszeniu dawki, zaleca się ponowne wprowadzenie poprzedniej skutecznej dawki.
  • Jeśli objawy utrzymują się, następuje kolejny 3–miesięczny okres leczenia farmakologicznego.

Trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne

• Imipramina (aktualnie niedostępna w Polsce) jest zatwierdzona do leczenia moczenia nocnego u dzieci w wieku 5 lat i starszych, ale ze względu na wąski zakres terapeutyczny i groźne kardiologiczne działania niepożądane, zwłaszcza jeśli istnieją oznaki zespołu długiego QT, jest to lek dopiero trzeciego lub czwartego wyboru.
  • Może być przepisywany przez lekarzy doświadczonych w stosowaniu tego leku lub w wyspecjalizowanej placówce.

Inne opcje leczenia⁷

Nadreaktywność pęcherza moczowego

• Poinformowanie pacjentów, że nie należy trzymać moczu i trzeba natychmiast udać się do toalety przy nagłym parciu na mocz, optymalizacja zachowań związanych z przyjmowaniem płynów.
• Regularne oddawanie moczu (ewentualnie za pomocą zegarka/smartfona z funkcją przypominania), jeśli terapia behawioralna zawiedzie, próba leczenia lekami antycholinergicznymi (uwaga – działania niepożądane: zaparcia, zaleganie moczu, tachykardia, suchość ust, zaczerwienienie skóry, ból głowy, zawroty głowy, zaburzenia widzenia, zmęczenie, zaburzenia koncentracji!).
• Leki antycholinergiczne
  • Lekiem pierwszej linii jest propiweryna (aktualnie niedostępna w Polsce).
  • Leki drugiego wyboru: oksybutynina, od 12. roku życia również chlorek trospiowy.
  • Nowe leki antycholinergiczne (tolterodyna, solifenacyna)
    
    • Po niepowodzeniu innych terapii i ponownej ocenie, można rozważyć zastosowanie nowszych leków antycholinergicznych (poza wskazaniami rejestracyjnymi) w przypadku nadreaktywności pęcherza moczowego/nietrzymania moczu z naglącym parciem, jeśli jest to ściśle wskazane.
• Toksyna botulinowa typu A
  
  • W przypadku oporności na terapię i tylko po ponownej ocenie w ramach badania urodynamicznego, można rozważyć zastosowanie toksyny botulinowej w indywidualnych przypadkach nadreaktywności pęcherza moczowego/nietrzymania moczu z naglącym parciem w ścisłych wskazaniach.
• W niektórych przypadkach poprawa dzięki TENS (elektrodom przezskórnym).

Odkładanie mikcji w czasie

• Instrukcje dotyczące regularnej, spokojnej mikcji, przypomnienie w zegarku/smartfonie.
• Metoda kalendarza, system nagród.
• Brak wskazań do leczenia farmakologicznego.
• Jednoczesne leczenie wszelkich istniejących współistniejących chorób psychicznych.

Zaburzona koordynacja mikcji

• Fizjoterapia.
• W razie potrzeby zastosowanie metody biofeedbacku po niepowodzeniu standardowej uroterapii (brak przekonujących danych z badań, ale próba leczenia uzasadniona odpowiednią motywacją osoby zainteresowanej).
• Brak zaleceń dotyczących leczenia farmakologicznego.

Pęcherz moczowy o obniżonej aktywności

• W razie potrzeby cewnikowanie okresowe wraz z uroterapią.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Bardzo zmienny.

Powikłania

• Problemy społeczne, izolacja, rezygnacja, niska samoocena, konflikty rodzinne.
• Ryzyko rozwoju dyskoordynacji wypieraczowo–zwieraczowej lub obniżenia aktywności pęcherza moczowego w przypadku odkładania mikcji w czasie.
• Ryzyko pogrubienia ściany pęcherza moczowego i wtórnego refluksu, moczowodu olbrzymiego lub poszerzenia miedniczki nerkowej z zaburzeniem mikcji.

Rokowanie⁸

• Wskaźnik samoistnego wyleczenia wynosi około 15% rocznie.
• U 40% pacjentów uroterapia całkowicie eliminuje objawy, a u 40% objawy ulegają poprawie.
• U 50–80% pacjentów po 8–10 tygodniach odnotowuje się skuteczność terapii behawioralnej z użyciem specjalistycznego sprzętu. Z tego 2/3 dzieci przestaje się moczyć i przesypia całą noc, a 1/3 budzi się na czas, aby pójść do toalety. W 15–30% przypadków nawrót występuje w ciągu 6 miesięcy od zakończenia leczenia.
• 70% pacjentów z moczeniem nocnym reaguje na desmopresynę w krótkim okresie czasu (30% – pełna odpowiedź, 40% – częściowa odpowiedź), ale tylko 18–38% doświadcza długotrwałego pozytywnego sukcesu leczenia. Powolne zmniejszanie dawki leku przynosi lepsze rezultaty niż jego szybkie odstawienie.
• 15–20% pacjentów z moczeniem nocnym przestaje się moczyć dzięki prowadzeniu dziennika picia i mikcji.
• 40–50% dzieci z nadreaktywnością pęcherza moczowego przestaje się moczyć dzięki metodzie kalendarzowej.
• Leki antycholinergiczne łagodzą objawy u 60% dzieci z nadreaktywnością pęcherza moczowego, ale odsetek nawrotów wynosi 50%.

Dalsze postępowanie

• Długotrwałe leczenie nawet po osiągnięciu stanu trzymania moczu.
• Początkowo ścisłe monitorowanie dalszego postępowania w celu motywowania i wspierania leczenia.
• W przypadku nawrotu należy ponownie podjąć leczenie, w przypadkach opornych rozważyć wsparcie ze strony psychiatry dzieci i młodzieży, w razie potrzeby – częściowe leczenie szpitalne lub stacjonarne w zależności od współistniejących zaburzeń psychicznych.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Moczenie nocne.