Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Bóle w jednym stawie, którym może towarzyszyć obrzęk, wzmożone ucieplenie, zaczerwienienie lub ograniczona ruchomość.¹

Epidemiologia

• Bóle stawów są częstą przyczyną wizyt w gabinecie lekarskim.²
• Według przeprowadzonego w Niemczech badania na ostry ból stawów, tj. ból odczuwany w ciągu ostatnich 24 godzin, cierpi 29,3% kobiet i 24,4% mężczyzn.³
• Najczęściej zgłaszanymi bolesnymi stawami u obu płci są stawy barkowe, kolanowe i biodrowe.³

Kryteria diagnostyczne

• Podczas badania należy zwrócić uwagę na wyżej przedstawione sygnały ostrzegawcze.
• Bakteryjne zapalenie stawów jest nagłym przypadkiem ortopedycznym i w razie jego podejrzenia należy natychmiast wdrożyć leczenie w warunkach szpitalnych.

ICD–10

• M25.5 Ból stawu.

Diagnostyka różnicowa

Dna moczanowa, podagra

• Nawracające ostre zapalenie stawów obwodowych, zazwyczaj u mężczyzn w średnim wieku.
• Przyczyną często jest nadmierne spożywanie alkoholu lub mięsa (żywności zawierającej puryny).
• Najczęściej zlokalizowana w stawie śródstopno–paliczkowym palucha (podagra), ale może również występować w innych stawach.
• Napad rozwija się w ciągu kilku godzin, obciążenie stawu jest prawie niemożliwe, nawet najlżejszy dotyk jest bolesny.
• Zajęty staw jest obrzęknięty, zaczerwieniony, nadmiernie ucieplony, skóra jest napięta, błyszcząca.
• Późnym objawem są widoczne guzki.
• CRP oraz OB podwyższone, stężenie kwasu moczowego może być prawidłowe.
• Mikroskopia polaryzacyjna mazi stawowej wykazuje kryształy kwasu moczowego.

Reaktywne zapalenie stawów

• Artropatia aseptyczna związana z antygenem HLA–B27.
• Często zapalenie jednego stawu kolanowego, może również występować jako zapalenie wielostawowe.
• Często występuje:
  • po infekcjach układu moczowo–płciowego, np. zakażeniu dwoinką rzeżączki, infekcji bakteriami z rodzaju Chlamydia
  • po zakaźnych chorobach jelit, wywołanych przez np. bakterie Salmonella, Shigela, Yersinia, Campylobacter
  • w przebiegu przewlekłych nieswoistych zapaleń jelit, np. chorobie Leśniowskiego–Crohna, wrzodziejącym zapaleniu jelita grubego.

Bakteryjne zapalenie stawów

• Często pojedyncze zapalenie stawu kolanowego.
• Czynnikami ryzyka septycznego zapalenia stawów są punkcje stawów, endoproteza biodra lub kolana, infekcje skóry, zabiegi chirurgiczne na stawach, reumatoidalne zapalenie stawów, podeszły wiek (>80 lat) oraz cukrzyca.⁴
• Gruźlica oraz zakażenie wirusem HIV również są czynnikami ryzyka.⁵
• Konieczne leczenie doraźne z rehabilitacją chirurgiczną.
• Zakażenie dwoinką rzeżączki może prowadzić zarówno do bakteryjnego, jak również reaktywnego zapalenia stawów. U kobiet schorzenie pojawia się od 3 do 4 razy częściej.⁶
• Nierzeżączkowe zapalenie stawów zajmuje głównie kolana (50% przypadków) i jest zwykle wywoływane przez gronkowce (60% przypadków).⁷

Reumatoidalne zapalenie stawów

• Choroba układowa tkanki łącznej o podłożu zapalnym, immunologicznym.
• Choruje 0,5–1% populacji w Europie Zachodniej (Niemcy), najczęściej kobiety.
• W Polsce ocenia się, że dotyczy 0,9% osób dorosłych.⁸
• Zazwyczaj zapalenie wielostawowe, które typowo rozwija się w stawach obwodowych i rozprzestrzenia się symetrycznie.
  • Może jednak rozpocząć się również jako zapalenie jednego stawu, szczególnie u dzieci.
• Objawy zapalenia stawów w postaci obrzęku, podwyższonej ciepłoty ciała, zaczerwienienia i bólu; zwykle we wczesnym okresie w stawach nadgarstka, dłoni i stóp, następnie możliwe w dużych stawach (np. kolanowe, ramienne). 
• Często występują także objawy ogólne (znużenie, brak apetytu, niewysoka gorączka).
• Rozpoznanie ustalane jest w oparciu o wywiad, objawy kliniczne oraz badania laboratoryjne (OB, CRP, czynnik reumatoidalny, ewentualnie także przeciwciała ACPA – przeciwko cyklicznym cytrulinowanym peptydom) oraz zdjęcie rentgenowskie zajętych stawów.

Zapalenie kości i szpiku (osteomyelitis)

• Endogenna (przez krwiobieg) lub egzogenna (w wyniku otwarcia stawu) infekcja bakteryjna kości, głównie gronkowcem złocistym (S. aureus).
• Nierzadko pojawia się u dzieci, u dorosłych często wtórnie po złamaniach kości lub wykonywanych na nich zabiegach chirurgicznych.
• Często objawy nieswoiste, takie jak gorączka, dreszcze oraz osłabienie.
• Bóle i wrażliwość na ucisk nad zajętymi kośćmi.
• Diagnostyka RTG w dwóch płaszczyznach oraz RM.

Uraz

• Obrzęk i ból stawu, trudności w poruszaniu stawem, spowodowane krwawieniem w przestrzeni stawowej z wewnętrznym uszkodzeniem stawu

Bóle rzepkowo–udowe/ból przedniej części kolana

• Różne choroby stawu kolanowego powodujące miejscowy ból w przedniej części kolana.
• Częste u młodych kobiet, klinicznie dynamiczna koślawość stawu kolanowego oraz stopa koślawa.
• Stanowi 10% wszystkich dolegliwości bólowych kolana leczonych w ramach podstawowej opieki zdrowotnej.
• Kliniczne rozpoznanie przez wykluczenie.

Uszkodzenie łąkotki lub więzadła krzyżowego (przedniego, tylnego)

• U młodych pacjentów zwykle urazowe, u starszych pacjentów możliwe również zwyrodnieniowe bez konkretnego urazu.
• W przypadku ciężkich uszkodzeń wewnętrznych stawu z krwawieniem w przestrzeni stawowej.
• Możliwe wrażenie zablokowania stawu.
• Niestabilność stawu kolanowego w wyniku zerwania więzadła krzyżowego.
• Oprócz badań przedmiotowych, RM w celu potwierdzenia rozpoznania.

Oddzielająca martwica kostno–chrzęstna

• Potencjalnie odwracalna aseptyczna martwica kości, w której leżąca nad nią chrząstka może oderwać się jako wolne ciało stawowe („myszka stawowa”).
• Początkowo bóle zależne od obciążenia, z blokadą w przypadku wolnych ciał stawowych.
• W 75% przypadków dotyczy kolana, zazwyczaj kłykcia przyśrodkowego kości udowej.
• Klasycznym przypadkiem jest młody, aktywny sportowo pacjent płci męskiej.
• Diagnostyka obrazowa za pomocą zdjęcia rentgenowskiego oraz rezonansu magnetycznego.

Choroba zwyrodnieniowa stawów

• Choroba zwyrodnieniowa stawów (morbus degenerativus articulorum, osteoarthrosis) u starszych pacjentów, u młodych pacjentów możliwa również w następstwie urazu.
• Choroba zwyrodnieniowa stawu biodrowego oraz choroba zwyrodnieniowa stawu kolanowego.
• Typowo bóle rozruchowe po okresach bezruchu (sztywność poranna, sztywność startowa).
• Potwierdzenie objawów choroby zwyrodnieniowej stawów w badaniu RTG:
  
  • sklerotyzacja podchrzęstna
  • zwężenie jamy stawowej (spowodowane zniszczeniem chrząstki)
  • torbiele podchrzęstne
  • osteofity.
• Ogólnie niewielki obrzęk lub jego brak lub wzrost temperatury w spoczynku.

Nowotwory złośliwe kości

• Istotne rozpoznanie różnicowe u dzieci i młodzieży z objawami zapalenia kości długich kończyn dolnych lub miednicy
  
  • guz Ewinga
  • kostniakomięsak.

Ból kolana jako ból przeniesiony u dzieci

• Ból kolana u dzieci często jest spowodowany schorzeniami stawu biodrowego, np. dysplazją, chorobą Legga–Calvégo–Perthesa oraz młodzieńczym złuszczeniem głowy kości udowej.
• Prowadzi do utykania.
• W przypadku bólu kolana u dzieci zawsze należy zbadać również staw biodrowy.

Hemofilia

• Niedobór określonych czynników krzepnięcia w wyniku dziedziczenia recesywnego sprzężonego z chromosomem X
  • Głównie niedobór czynnika VIII (hemofilia A) lub czynnika IX (hemofilia B).
• Wyraźna skłonność do krwawień, możliwe samoistne krwawienie w przestrzeni stawowej.

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Umiejscowienie

• Obrzęk, zaczerwienienie, wzmożone ucieplenie i ból ograniczony do stawu
  
  • podejrzenie ostrego zapalenia pojedynczego stawu.
• Urazy skóry jako potencjalne miejsca przedostawania się patogenów.

Początek

• Wcześniejsza infekcja jelit lub choroba weneryczna jako czynnik wyzwalający reaktywne zapalenie stawów.
• Uraz z wewnętrznym uszkodzeniem stawu prowadzi do krwawienia w przestrzeni stawowej. Przyczyną może być uszkodzenie torebki stawowej, więzadeł lub chrząstki.⁹
• Powolny, postępujący rozwój przemawia za chorobą zwyrodnieniową stawów.
• Do (patologicznych) złamań będących następstwem osteoporozy może dochodzić bez wcześniejszego urazu.¹⁰

Przebieg

• Szybki rozwój w ciągu kilku godzin do kilku dni bez urazu w wywiadzie, zwykle wskazuje na infekcję lub dnę moczanową.

Blokada stawu

• Wskazanie na uszkodzenie łąkotki (szczególnie zerwanie wzdłużne, równoległe do kierunku włókien), oddzielającą martwicę kostno–chrzęstną lub złamanie.

Układowe objawy infekcji

• Gorączka.
• Dreszcze.
• Pogorszenie stanu ogólnego.

Inne choroby

• Zapalenie pojedynczego stawu może być pierwszym objawem łuszczycowego zapalenia stawów.
• HIV oraz cukrzyca sprzyjają rozwojowi bakteryjnych zapaleń stawów.

Badanie fizykalne

• Objawy ogólne: 
  • gorączka, dreszcze, tachykardia w septycznym zapaleniu stawów
  • wykwity skórne w zapaleniu stawów w przebiegu łuszczycy
  • dyzuria w reaktywnym zapaleniu stawów.
• Badanie stawu w zależności od umiejscowienia.

Badania uzupełniające

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

Badania krwi

• Parametry stanu zapalnego: leukocyty, CRP, OB.
• Czynnik reumatoidalny, przeciwciała anty–CCP w przypadku podejrzenia reumatoidalnego zapalenia stawów.
• W dnie moczanowej ewentualnie podwyższone stężenie kwasu moczowego.
• Serologia patogenów typowych dla choroby jest wskazana w przypadkach podejrzenia zakaźnego lub reaktywnego zapalenia pojedynczego stawu i stanowi wskazanie do skierowania do Poradni Specjalistycznej.

Punkcja stawu

• W celu odbarczenia i łagodzenia dolegliwości bólowych w pourazowym krwawieniu w przestrzeni stawowej.
• W ramach zabiegów podstawowej opieki zdrowotnej nie zaleca się wykonywania punkcji diagnostycznej, która miałaby na celu wykazać obecność kryształów moczanowych w przypadku podejrzenia dny moczanowej.
• Doraźna punkcja w szpitalu w przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów.

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty/hospitalizacji

• W przypadku sygnałów ostrzegawczych skierowanie do gabinetu chirurgii urazowo–ortopedycznej.
• W przypadku podejrzenia bakteryjnego zapalenia stawów skierowanie w trybie pilnym.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Zalecenia

• Punkcja stawu i aspiracja w przypadku krwawienia w przestrzeni stawowej często przynosi szybką ulgę w bólu.
• Zalecane działania w przypadku podejrzenia ostrego ataku dny moczanowej:
  • przekazanie pacjentowi informacji na temat choroby i czynników ryzyka
  • schładzanie stawów oraz ich unieruchomienie
  • wczesne rozpoczęcie stosowania NLPZ, glikokortykosteroidów lub kolchicyny.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Bóle stawu.