Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

Ogólna definicja bólu w klatce piersiowej

• Ból w klatce piersiowej to odczucia bólowe w szerszym ujęciu (także uczucie pieczenia, ciągnięcia, ucisku, kłucia, zaburzenia czucia) w okolicy przedniej i bocznej części klatki piersiowej.

Typowo sercowy (stenokardialny) ból w klatce piersiowej¹

• Uczucie bólu, ucisku lub ciężkości w okolicy zamostkowej („dławica”).
• Promieniowanie w kierunku lewego ramienia (rzadziej obu ramion lub prawego ramienia), szyi lub żuchwy.
• Przerywany (zwykle trwający kilka minut) lub uporczywy.

Etiologia

• Najczęstsze przyczyny bólu w klatce piersiowej w okolicy serca
  • przewlekły zespół wieńcowy (PZW)
  • ostry zespół wieńcowy (OZW)
• Rzadkie przyczyny
  • rozwarstwienie aorty
  • zespół Takotsubo (kardiomiopatia stresowa)
  • dławica naczynioskurczowa (dławica Prinzmetala)
  • zapalenie osierdzia 
  • zapalenie mięśnia sercowego
  • zatorowość płucna
  • zespół serca pozawałowy (zespół Dresslera)
  • choroby zastawek (zwężenie zastawki aortalnej, zwężenie zastawki mitralnej)
  • kardiomiopatie (kardiomiopatia przerostowa).

Częstość występowania na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej

• Ból w klatce piersiowej zlokalizowany w okolicy serca jako objaw wiodący różni się częstością wystepowania i przyczynami w zależności od rodzaju opieki lekarskiej (gabinet lekarza rodzinnego, gabinet kardiologiczny, oddział ratunkowy).
• Przyczyny i częstość występowania bólu w klatce piersiowej w okolicy serca na poziomie podstawowej opieki zdrowotnej (odsetek wszystkich pacjentów z bólem w klatce piersiowej):
  • przewlekły zespół wieńcowy 8–11%
  • ostry zespół wieńcowy 2–4%
  • przełom nadciśnieniowy 1–4%
  • arytmie 1–2%
  • zatorowość płucna <0,5%
  • zwężenie zastawki aortalnej <0,5%
  • zapalenie mięśnia sercowego / zapalenie osierdzia <0,5%
  • kardiomiopatia <0,5%
  • rozwarstwienie aorty <0,5%
• W Polsce na chorobę niedokrwienną serca choruje około 5,5% populacji.²
• OZW jest znacznie rzadziej przyczyną bólu w klatce piersiowej w praktyce lekarza rodzinnego (ok. 3%) niż na oddziale ratunkowym (ok. 34%).^3,4

Postępowanie diagnostyczne prowadzone przez lekarzy rodzinnych

Trójstopniowa procedura oceny bólu w klatce piersiowej

1. Ocena wstępna: Czy istnieje zagrożenie dla życia pacjenta?
2. Ocena prawdopodobieństwa OZW/ choroby wieńcowej.
3. Wyjaśnienie przyczyn niesercowych.

Wstępna ocena: zagrożenie życia?

• Wstępna ocena opiera się na:
  • okolicznościach konsultacji
    • pilna wizyta domowa
    • zaniepokojenie rodziny
  • pierwszym wrażeniu w ocenie pacjenta
    • stan świadomości
    • duszność
    • kolor skóry
    • lęk
  • ukierunkowanym wywiadzie/badaniu
    • (bezpośrednio poprzedzające) omdlenie lub zapaść
    • zimne poty
    • objawy hemodynamiczne niewydolności krążenia (wskaźnik wstrząsowy [shock index] = stosunek częstości tętna do skurczowego ciśnienia tętniczego >1).
• W razie potrzeby należy udzielić pierwszej pomocy lub wdrożyć działania ratujące życie.
  • natychmiastowe środki ratujące życie i terapia objawowa (patrz również artykuły nieprzytomność dorosłych, migotanie komór, wstrząs kardiogenny, podstawowe zabiegi resuscytacyjne, zaawansowane zabiegi resuscytacyjne)
  • monitorowanie w zależności od możliwości
  • zaalarmowanie służb ratowniczych — skierowanie do szpitala
  • EKG, jeśli jest możliwe
  • dalsze kroki diagnostyczne w miarę możliwości, dostosowane do danej sytuacji.

Ocena w kierunku ostrego zespołu wieńcowego / choroby wieńcowej

• Jeżeli, w bezpośredniej ocenie, parametry życiowe są prawidłowe, nalezy przeprowadzić ocenę prawdopodobieństwa wystąpienia OZW/choroby wieńcowej, jako najczęstszej przyczyny niebezpiecznego przebiegu, któremu można zapobiec.
• Wywiad lekarski przeprowadza się przede wszystkim w kierunku:
  • oceny prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej
  • ewentualnie oceny prawdopodobieństwa wystąpienia OZW
  • oceny psychospołecznej.

Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia choroby wieńcowej ze zwężeniem tętniczym (Marburg Heart Score)

• Marburg Heart Score opracowano z myślą o lekarzach rodzinnych.
• Określa się 5 kryteriów (po 1 punkcie za każdy wynik dodatni):
  1. wiek/płeć (mężczyźni ≥55 lat i kobiety ≥65 lat)
  2. znana choroba naczyniowa
  3. dolegliwości są zalezne od wysiłku
  4. bólu nie można odtworzyć w badaniu palpacyjnym
  5. pacjent podejrzewa, że przyczyną bolu jest choroba serca.
• Prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej ze zwężeniem naczynia jako przyczyny bólu w klatce piersiowej:
  • 0–2 pkt: <2,5%
  • 3 pkt: ok. 17%
  • 4–5 pkt: ok. 50%.
• Przy interpretacji wg skali Marburg Heart Score należy zawsze brać pod uwagę również ogólny obraz kliniczny.

W wielu wytycznych wykorzystuje się klasyfikację Diamonda i Forrestera do oceny prawdopodobieństwa przy wstępnej ocenie (kryteria: wiek, płeć, klasyfikacja dławicy piersiowej, ostatnio również duszności), ale uzyskana ocena prawdopodobieństwa jest bardziej odpowiednia do stosowania w kardiologii niż w praktyce lekarza rodzinnego.⁵

Wiek (lata)	30–39		40–49		50–59		60–69		≥70
Płeć	M	K	M	K	M	K	M	K	M	K
Typowa dławica piersiowa	m	m	d	u	d	u	d	d	d	d
Atypowa dławica piersiowa	m	m	u	u	d	u	d	u	d	d
Ból niedławicowy	m	m	m	m	u	m	d	u	d	u
Prawdopodobieństwo: m – małe <5% [badania dodatkowe tylko w szczególnych przypadkach]; u – umiarkowane 5–15% [badania dodatkowe można rozważyć]; d – duże >15% [preferowane wykonanie badań dodatkowych]. K – kobiety; M – mężczyźni

• Badania przesiewowe w kierunku choroby wieńcowej u osób bezobjawowych
  • W przypadku osób dorosłych bez objawów i >40 rż. bez danych na CVD, cukrzycę, CKD lub rodzinną hipercholesterolemię zaleca się ocenę całkowitego ryzyka przy użyciu systemu takiego jak SCORE 2/OP.⁶
• Ból, ucisk, uczucie ściśnięcia lub dyskomfort w klatce piersiowej, rękach, ramionach, szyi, górnej części brzucha, plecach, okolicy zuchwy, a także duszność i zmęczenie powinny być traktowane jako odpowiedniki dusznicy bolesnej.⁷

Ocena prawdopodobieństwa wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (OZW)

• Pacjentów z pośrednim lub wysokim prawdopodobieństwem wystąpienia choroby wieńcowej (Marburg Heart Score >2 punkty) należy ocenić pod kątem prawdopodobieństwa wystąpienia OZW.
• Kryteria, które przemawiają za OZW:
  • niedawne wystąpienie dolegliwości w spoczynku
  • czas trwania dolegliwości w spoczynku >20 min.
  • dławica piersiowa narastająca
  • pacjent czuje się inaczej niż zwykle
  • pacjent jest zaniepokojony zaistniałym stanem
  • zimne poty
  • bladość.
• Ból w klatce piersiowej jest dominującym i najczęstszym objawem zarówno u mężczyzn, jak i kobiet, u których ostatecznie diagnozowany jest OZW. U kobiet częściej wystepują objawy towarzyszące, takie jak nudności i duszność.⁷
• Kryteria, które przemawiają przeciwko OZW:
  • Ból w klatce piersiowej nie jest faktycznym powodem konsultacji.

Ocena psychospołeczna

• Równolegle do oceny somatycznej wywiad lekarski powinien obejmować również podstawą ocenę psychospołeczną.
  • Przypuszczenia pacjenta na temat przyczyny dolegliwości?
  • Ograniczenie sprawności w życiu codziennym?
  • Występujące czynniki psychospołeczne?
    • rodzina, praca itp.
    • wskazania dotyczące chorób psychicznych (np. depresja, zaburzenia lękowe).

Badanie przedmiotowe

• Badanie serca, płuc i ściany klatki piersiowej
  • tętno (częstotliwość, miarowość rytmu, słabo wyczuwalne np. w miażdzycy uogolnionej)
  • ciśnienie tętnicze
  • szmery w sercu
  • szmery nad tętnicami (np. tętnicą szyjną)
  • poszerzenie żył szyjnych (w niewydolności serca)
  • dodatkowe tony
  • częstość oddechów
  • przekrwienie płuc/obecność zastoju
  • odtwarzalność bólu przez palpację/głęboki wdech.
• Dalsze badanie przedmiotowe przy właściwych wskazaniach
  • badanie kończyn dolnych (czynniki ryzyka zakrzepicy żył głębokich, niewydolność serca, miażdzyca)
    • obrzęki w niewydolności serca
  • brzuch (ból brzucha, ból promieniujący do jamy brzusznej, wodobrzusze)
  • tętno obwodowe (wskazania tętniaka aorty / rozwarstwienia aorty).

EKG

• EKG spoczynkowe przy podejrzeniu OZW
  • wysoka swoistość (prawdopodobieństwo OZW przy zmianach typowych dla niedokrwienia i odpowiednich objawach klinicznych)
  • niska czułość (ujemna ocena EKG nie wyklucza OZW!)
    • początkowe EKG charakteryzuje się czułością na poziomie 20–60%⁸
  • dodatkowe informacje. np. rytm, objawy przerostu komory
  • u pacjentów z bólem w klatce piersiowej, zwłaszcza gdy podejrzenie OZW jest wysokie, objawy są uporczywe lub stan kliniczny się pogarsza, u których wstępne EKG nie jest diagnostyczne, należy wykonać seryjne EKG w celu wykrycia potencjalnych zmian niedokrwiennych⁷
    
  • zob. także EKG: lista kontrolna, EKG: zmiany w załamku P, zespole QRS-Komplex i odcinku ST-T, EKG:, EKG: rytm i zaburzenia rytmu.

Badania laboratoryjne

• Ewentualnie troponina— szybki test
  • wysoka swoistość
  • niska czułość (wzrost wartości dopiero po kilku godzinach).

Ocena przyczyn niesercowych

• Zobacz artykuł niesercowy ból w klatce piersiowej i ból w klatce piersiowej.

Postępowanie, które można zastosować w praktyce lekarza rodzinnego

W przypadku podejrzenia OZW

• Ułożenie pacjenta w pozycji z górną częścią ciała uniesioną o 30 stopni.
• Dostęp do żyły.
• Do przyjazdu karetki pogotowia: monitorowanie rytmu serca i podawanie tlenu (2–4 l/min) w przypadku duszności, obnizonej saturacji lub innych objawów niewydolności serca.
• ASA 150–300 mg doustnie lub 75–250 mg dożylnie, jeśli pacjent nie przyjmuje tego leku na stałe.
• Nitrogliceryna (aerozol lub tabletki pod język), jeśli RR skurczowe >100 mmHg.
• W przypadku silnego bólu morfina 5 mg dożylnie; w razie potrzeby powtarzać aż do ustąpienia bólu.
• W przypadku nudności (wywołanych opiatami) 10 mg metoklopramidu dożylnie.
• Heparyna 5000 j.m. dożylnie lub enoksaparyna-Na, 1 mg/kg mc. podskórnie w obecności zmian EKG związanych z niedokrwieniem lub podwyższonych markerów enzymatycznych.
• W przypadku bradykardii <45 min 1 amp. atropiny 0,5 mg dożylnie, w razie potrzeby można powtarzać do maksymalnej dawki 2 mg.
• Skierowanie i pilny transport do oddziału kardiologii z założonym wkłuciem dożylnym.

W przypadku podejrzenia choroby wieńcowej

• Koordynacja przez lekarzy rodzinnych w zależności od praktyki lokalnej
  • skierowanie do kardiologii w celu dalszej oceny lub
  • koordynacja dalszej diagnostyki ambulatoryjnej i/lub
  • samodzielna realizacja części diagnostyki ambulatoryjnej (EKG wysiłkowe).
• Funkcja doradcza lekarzy rodzinnych: wyjaśnienie różnych możliwości diagnostycznych.
• Funkcja kontrolna lekarzy rodzinnych: wybór konkretnej procedury diagnostycznej i w razie potrzeby skierowanie do odpowiedniego specjalisty.

Wskazania do hospitalizacji

• W przypadku podejrzenia OZW.
• W przypadku podejrzenia innej choroby podstawowej o niebezpiecznym przebiegu, któremu można zapobiec.

Dalsza diagnostyka w szpitalu

Oddziały „szybkiej diagnostyki bólu w klatce piersiowej”

• Dalszą poprawę opieki nad pacjentami z ostrym bólem w klatce piersiowej mają przynieść tzw. oddziały „szybkiej diagnostyki bólu w klatce piersiowej”.
• Ich celem jest szybka i ukierunkowana diagnostyka ostrego lub wcześniej niewystępującego bólu w klatce piersiowej, którego przyczyna nie jest jasna.
  • Korzyści w zakresie:
    • rokowanie
    • długości pobytu
    • kosztów.
• Wymagania w zakresie pomieszczeń, sprzętu i personelu
  • integracja z jednostką ratowniczą o stałej dostępności określonych zasobów
  • kierowanie przez kardiologów
  • co najmniej 4 stanowiska monitorowania
  • dostępność przez 365 dni w roku i przez całą dobę
  • pracownia cewnikowania serca z dostępnością przez 365 dni w roku i przez całą dobę
  • ścisła integracja z koncepcją reanimacji i ratownictwa w szpitalu.

Informacje dla pacjentów

Źródła

Wytyczne

• Vrints C, Andreotti F, Koskinas KC, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of chronic coronary syndromes. Eur Heart J 2024; 45(36): 3415-3537. ESC
• Byrne RA, Rossello X, Coughlan JJ, et al. 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes. Eur Heart J. 2023 Oct 12;44(38):3720-3826. ESC
• Gulati M, Levy PD, Mukherjee D, et al. 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR Guideline for the Evaluation and Diagnosis of Chest Pain: A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Joint Committee on Clinical Practice Guidelines. Circulation. 2021 Nov 30;144(22):e368-e454. Pubmed

Piśmiennictwo

Autorzy

• Tomasz Tomasik (redaktor)
• Michael Handke (redaktor/recenzent)
• Stefan Bösner (redaktor/recenzent)