Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zwężenie pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej, spowodowane głównie miażdżycą.
• Do klasyfikacji zwężeń tętnic szyjnych stosuje się 2 główne kryteria:
  • znaczenie kliniczne – bezobjawowe lub objawowe zwężenie tętnicy szyjnej.
  • stopniowanie ciężkości za pomocą procedury obrazowania (głównie badania ultrasonograficznego z funkcją kolorowego Dopplera).

Epidemiologia

• Chorobowość zwężenia tętnicy szyjnej ≥50% (według NASCET) w populacji ogólnej: około 4% 
  • u osób powyżej 65. roku życia: >5%¹
  • u osób powyżej 80. roku życia: >10%.²
• Chorobowość zwężeń wysokiego stopnia (≥70% według NASCET): około 1,7%.
• Stosunek liczby mężczyzn do liczby kobiet: około 2:1.¹
• Najwyższa chorobowość u pacjentów z PAD (choroba tętnic obwodowych)³
• 28% ze zwężeniem tętnicy szyjnej powyżej 50%
• 14% ze zwężeniem tętnicy szyjnej powyżej 70%.

Etiologia i patogeneza

Etiologia

• Zdecydowanie najczęstszą etiologią (>90%) jest miażdżyca.
• Rzadszymi przyczynami są:
  • zapalenie naczyń
  • dysplazja włóknisto–mięśniowa
  • rozwarstwienie
  • angiopatia popromienna.

Patogeneza

• Zmiany miażdżycowe prowadzą do zwężenia światła pozaczaszkowej części tętnicy szyjnej wewnętrznej.
• Miejscem predylekcyjnym jest rozwidlenie tętnicy szyjnej wspólnej na tętnicę szyjną wewnętrzną i zewnętrzną.
• Oprócz czynników ryzyka miażdżycy, rolę w tworzeniu się blaszki miażdżycowej odgrywają warunki przepływu i geometria naczyń w rejonie rozwidlenia.⁴
• Najczęstszym mechanizmem udarów spowodowanych zwężeniem tętnicy szyjnej jest zator pochodzący ze zmian miażdżycowych.⁵
  • Inne mechanizmy obejmują miejscową zakrzepicę lub niski przepływ związany ze zwężeniem.⁵
• W Europie około 15% przypadków niedokrwienia mózgu jest spowodowanych zwężeniem lub niedrożnością tętnicy szyjnej zewnątrzczaszkowej o ≥50%.

Ocena stopnia zwężenia i klasyfikacja

• W przeszłości stosowano różne definicje stopnia zwężenia; obecnie stopień zwężenia powinien być podawany zgodnie z (angiograficzną) definicją NASCET (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial).
  • Stopień zwężenia (%) = (średnica światła naczynia dystalnie od zwężenia minus średnica światła naczynia w obszarze zwężenia)/średnica światła naczynia dystalnie do zwężenia x 100%.⁶
• Aby uniknąć nieporozumień, przy określaniu ilościowym należy zawsze podawać procedurę diagnostyczną i zastosowaną definicję zwężenia (najlepiej NASCET).¹
• Klasyfikacja ciężkości na podstawie określonego stopnia zwężenia:
• niski stopień (<50% według NASCET)
• umiarkowany stopień (50‒69% według NASCET)
• wysoki stopień (70‒99% według NASCET).
• Wyniki wieloparametrycznych badań USG mogą i powinny być przenoszone przez osoby przeprowadzające badanie na stopnie zwężenia wg NASCET. 

Czynniki predysponujące

• Czynniki ryzyka rozwoju zwężenia tętnicy szyjnej są podobne do czynników ryzyka choroby wieńcowej i PAD:^4,6
  • palenie tytoniu
  • dyslipidemia
  • nadciśnienie tętnicze
  • cukrzyca
  • otyłość
  • brak aktywności fizycznej
  • wiek
  • wzrost stężenia CRP (przewlekły stan zapalny)
  • płeć męska
  • choroba naczyniowa w wywiadzie.
•  

ICD–10

• I63.0 Zawał mózgu spowodowany przez zakrzep tętnic przedmózgowych.
• I63.1 Zawał mózgu spowodowany przez zator tętnic przedmózgowych.
• I63.2 Zawał mózgu spowodowany przez nieokreśloną niedrożność lub zwężenie tętnic przedmózgowych.
• I65.2 Niedrożność i zwężenie tętnicy szyjnej wewnętrznej.
• I67.2 Miażdżyca tętnic mózgowych.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Istotne zwężenie jest zwykle definiowane jako zwężenie ≥50%.
• Bezobjawowe zwężenia mogą być wykryte jedynie poprzez badania przesiewowe lub przypadkowo.

Rozróżnienie między zwężeniami objawowymi i bezobjawowymi

• Rozróżnianie objawowego i bezobjawowego zwężenia wymaga w pierwszej kolejności przeprowadzenie szczegółowego wywiadu i przedmiotowego badania neurologicznego. 
  • Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej: jednostronny zawał mózgu, jednostronny przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub jednostronne niedokrwienie siatkówki w ciągu ostatnich 6 miesięcy
    • Zwężenie można również uznać za objawowe, jeśli w badaniu obrazowym wykazano jednostronne, klinicznie bezobjawowe niedokrwienie.
  • Bezobjawowe zwężenie tętnicy szyjnej: brak objawów związanych ze zwężeniem w ciągu ostatnich 6 miesięcy.

Badania przesiewowe 

• U pacjentów z dwoma lub więcej czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego można rozważyć badanie przesiewowe w kierunku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej.

• U pacjentów w stanie stabilnym przygotowywanych do CABG, u których w ciągu ostatnich 6 miesięcy wystąpił TIA lub udarem mózgu (bez rewaskularyzacji tętnicy szyjnej) należy rozważyć wykonanie ultrasonografia Duplex Doppler tętnicy szyjnej.

• Nie zaleca się przeprowadzania badań przesiewowych w populacji ogólnej.
  • Badania przesiewowe populacji przy niskiej chorobowości generowałyby zbyt wiele wyników fałszywie dodatnich.⁷

Diagnostyka różnicowa

• Przemijający atak niedokrwienny (TIA) lub udar jako pierwszy objaw
  • zatory proksymalne z serca (np. przy migotaniu przedsionków) lub aorty
  • lakunarne zawały mózgu spowodowane niedrożnością małych naczyń krwionośnych
  • krwotok mózgowy.

Diagnostyka

Wywiad – udar i TIA

• Patrz artykuł udar i TIA.
• Typowe objawy pozaczaszkowego zwężenia tętnicy szyjnej:¹
  • jednostronne niedokrwienie siatkówki (ślepota przejściowa)
  • jednostronny niedowład
  • jednostronne zaburzenia czucia
  • zaburzenia mowy.
• Nietypowe objawy zwężenia tętnicy szyjnej:¹
  • zawroty głowy
  • podwójne widzenie
  • zaburzenia pamięci,

Badanie fizykalne

• Przedmiotowe badanie neurologiczne.
• Samo badanie przedmiotowe – zwłaszcza osłuchiwanie tętnicy szyjnej – ma niską czułość w wykrywaniu istotnego zwężenia tętnicy szyjnej.
• W pojedynczych przypadkach zwężenie tętnicy szyjnej można wykryć metodą osłuchową.
• Zasadniczo jednak osłuchiwanie nie jest odpowiednie do wykrywania/wykluczania zwężenia tętnicy szyjnej.
  • Szmer przepływu nie dowodzi zwężenia wyższego stopnia, a brak szmeru przepływu nie wyklucza obecności zwężenia.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• EKG
  • migotanie przedsionków jako alternatywna (kardioemboliczna) przyczyna udaru.
• Pomiar ciśnienia tętniczego
  • pomiar ciśnienia tętniczego w gabinecie, ewentualnie ambulatoryjny 24–godzinny pomiar ciśnienia tętniczego w diagnostyce nadciśnienia tętniczego (badania Holter dostępne w ramach Opieki Koordynowanej).
• Badania laboratoryjne:
  • lipidogram: cholesterol całkowity, cholesterol LDL, cholesterol HDL, trójglicerydy
  • glukoza, HbA1c
  • CRP
  • eGFR, kreatynina (przed diagnostyką inwazyjną/terapią z podaniem środka kontrastowego)
  • TSH (przed diagnostyką inwazyjną/terapią z podaniem środka kontrastowego).

Diagnostyka specjalistyczna⁶

Badanie ultrasonograficzne (kolorowa ultrasonografia Duplex Doppler) – dostępne w POZ w ramach Opieki Koordynowanej

• Określenie stopnia zwężenia w zmianach tętnicy szyjnej powinno być wykonane za pomocą kolorowej ultrasonografii Duplex Doppler.
• Najważniejsza procedura z badań nieinwazyjnych:
• wolna od ryzyka
• szybko dostępna
• niedroga.
• Takie USG musi być wykonywane przez doświadczonych i wykwalifikowanych lekarzy.
• Ocena stopnia zwężenia pod kątem wielu parametrów
  
  • Na podstawie 10 kryteriów ultrasonograficznych (5 głównych i 5 dodatkowych) oceniany jest stopień zwężenia, a odczyty ultrasonograficzne są przekształcane na stopnie ciężkości NASCET; metoda ECTS nie jest rekomedowana.
• Wyróżnia się następujące stopnie ciężkości (NASCET):
  • blaszki miażdżycowe niezwężające (stopień zwężenia do 10%)
  • zwężenie niskiego stopnia (20‒40%)
  • umiarkowane zwężenie (50%)
  • zwężenie średniego stopnia (60%)
  • zwężenie wysokiego stopnia (70%)
  • zwężenie bardzo wysokiego stopnia (80%)
  • zwężenie najwyższego stopnia (90%)
  • niedrożność (100%).
• Ze względu na wysoką dokładność diagnostyczną, badanie ultrasonograficzne jest również akceptowane jako podstawa planowania terapii przed interwencjami/operacjami.
• Jeśli diagnostyka ultrasonograficzna jest utrudniona lub istnieją wątpliwości co do klasyfikacji, należy dodatkowo wykonać angiografię TK lub angiografię RM.

Angiografia TK

• Morfologiczna prezentacja zwężenia.
• Dobre rozgraniczenie między światłem naczynia, tkankami miękkimi i strukturami kostnymi.
• Jeśli zwapnienie jest poważne, możliwe jest przeszacowanie stopnia zwężenia.

Angiografia RM

• Mniej zależne od osoby wykonującej badanie niż ultrasonografia.
• Podatność na artefakty niższa niż w przypadku angiografii TK.
• Tendencja do przeszacowania stopnia zwężenia.

Cyfrowa angiografia subtrakcyjna (digital subtraction angiography – DSA)

• Metoda referencyjna dla procedur nieinwazyjnych.⁸
• Nie należy wykonywać rutynowej diagnostyki DSA
  • nieznaczne ryzyko powikłań (do 1%) nawet w przypadku czysto diagnostycznego, selektywnego DSA.
• DSA powinna być wykonywana tylko wtedy, gdy:
  • brakuje jednoznacznych wyników procedur nieinwazyjnych
  • należy spodziewać się konsekwencji terapeutycznych.

Przed planowaną interwencją/operacją

• Jeśli rozważana jest endarterektomia tętnicy szyjnej (carotid endarterectomy – CEA), ocena stopnia zwężenia określona na podstawie USG Duplex powinna zostać potwierdzona przez angiografię TK lub RM lub przez powtórne badanie ultrasonograficzne wykonane przez innego wykwalifikowanego lekarza.
• Jeśli rozważane jest stentowanie tętnic szyjnych (carotid artery stenting – CAS), badanie ultrasonograficzne powinno być uzupełnione angiografią TK lub RM w celu uzyskania dodatkowych informacji na temat łuku aorty, morfologii zwężenia oraz krążenia zewnątrzczaszkowego i wewnątrzczaszkowego.

Wskazania do hospitalizacji

• Do pacjentów z podejrzeniem ostrego udaru należy natychmiast wezwać pogotowie.
  • Pacjenci z udarem powinni być leczeni w oddziałach udarowych.
• W przypadku pacjentów z TIA zaleca się również natychmiastową ocenę w ośrodku specjalizującym się w udarach.

Test FAST (Face, Arms, Speech, Time – twarz, ramiona, mowa, czas)

• W celu szybkiej oceny klinicznej czy występuje zaburzenie krążenia mózgowego, można zastosować test FAST.
  • Face (twarz): czy ma miejsce porażenie twarzy?
    • Poproś badaną osobę, aby się uśmiechnęła lub pokazała zęby.
    • Sprawdź, czy nie pojawiła się asymetria.
  • Arm (ramię): czy ma miejsce osłabienie ramion?
    • Unieś ramiona badanej osoby do 90 stopni w pozycji siedzącej (45 stopni w pozycji leżącej), dłońmi do góry, poproś o przytrzymanie przez 5 sekund i opuszczenie rąk.
    • Sprawdź, czy pacjent nie opuszcza ramion lub czy same nie opadają.
  • Speech (mowa): czy ma miejsce upośledzenie mowy?
    • Sprawdź, czy nie pojawiły się zaburzenia mowy.
    • Spróbuj porozmawiać z badaną osobą.
    • Zwróć uwagę na niewyraźną mowę.
    • Zwróć uwagę na problemy ze znajdowaniem słów. Poproś badaną osobę o nazwanie widocznych przedmiotów, takich jak krzesło, stół, długopis. W przypadku zaburzeń widzenia należy dać osobie badanej znajomy przedmiot do ręki.
  • Time (czas): jeśli przynajmniej 1 z wykonanych testów da wynik pozytywny, należy natychmiast wykonać połączenie alarmowe na pogotowie.

Leczenie

Cele leczenia

• Uniknięcie udaru/TIA.
• Zapobieganie/opóźnianie progresji zwężenia.

Ogólne informacje o leczeniu

• Leczenie zwężenia tętnicy szyjnej obejmuje następujące elementy:
  • zmiana stylu życia
  • profilaktyka pierwotna i wtórna lekami hamującymi agregację płytek i leczenie czynników ryzyka⁹
    • podstawowa terapia zapobiegająca powikłaniom miażdżycowym z wykorzystaniem odpowiednich wytycznych i standardów (leczenie zaburzeń gospodarki lipidowej, nadciśnienia tętniczego oraz cukrzycy)
    • pacjenci z bezobjawowym zwężeniem <60% prawdopodobnie odniosą większe korzyści z leczenia zachowawczego niż z rewaskularyzacji.¹
  • chirurgiczne (tromboendarterektomia) lub interwencyjne (stentowanie) leczenie zwężenia tętnicy szyjnej.^10-15

Zmiana stylu życia

• Normalizacja masy ciała (redukcja nadwagi).
• Zmiana nawyków żywieniowych.
• Regularna aktywność fizyczna.
• Zaprzestanie palenia.
• Ograniczenie spożycia alkoholu.

Leczenie farmakologiczne

• Pacjenci ze zwężeniem tętnicy szyjnej powinni być leczeni farmakologicznie.

Hamowanie agregacji płytek krwi

• ASA 100 mg na dobę.
• Klopidogrel 75 mg na dobę w przypadku nietolerancji ASA.

Leczenie nadciśnienia tętniczego

• Inhibitory ACE lub antagoniści receptora angitensyny II (sartany) powinny być stosowane jako leki pierwszego rzutu w przypadku chorób naczyń obwodowych.¹⁶
• Informacje na temat leczenia nadciśnienia tętniczego opartego na wytycznych znajdują się również w artykule nadciśnienie tętnicze.

Statyny¹⁷

• Pacjentów z udokumentowaną chorobą sercowo–naczyniową na podłożu miażdżycy należy przydzielić do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo–naczyniowego. Należy dążyć do osiągnięcia LDL–C <1,4 mmol/l (55 mg/dl) i zmniejszenia stężenia wyjściowego LDL–C o ≥50%, oraz nie–HDL–C <2,2 mmol/l (85 mg/dl).
• Statyny są zalecane u wszystkich pacjentów z chorobą naczyń obwodowych.¹⁶
• Zaleca się przepisywanie statyn w dużej, największej tolerowanej przez pacjenta dawce, w celu osiągnięcia celów terapeutycznych.
• Jeżeli przy stosowaniu statyny w największej tolerowanej dawce nie osiągnięto wartości docelowych, zaleca się połączenie statyny z ezetymibem.
• W prewencji wtórnej u pacjentów z grupy bardzo dużego ryzyka, u których nie osiągnięto celów leczenia mimo stosowania statyny w największej tolerowanej dawce w skojarzeniu z ezetymibem, zaleca się dołączenie inhibitora PCSK9.
• Jeśli schemat leczenia oparty na statynach nie jest tolerowany w żadnej dawce (nawet po próbie ponownego włączenia), należy zastosować leczenie ezetymibem, oraz, w razie potrzeby, dodanie do ezetymibu inhibitora PCSK9 i/lub kwasu bempediowego.
• Aby zapoznać się z wytycznymi dotyczącymi leczenia statynami, zobacz także artykuł hiperlipidemia.

Rewaskularyzacja

Informacje ogólne

• Wskazanie powinno być omówione interdyscyplinarnie.
• Rewaskularyzacja zwężenia tętnicy szyjnej może być technicznie wykonana poprzez chirurgiczną tromboendarterektomię (CEA) lub stentowanie tętnicy szyjnej (CAS).¹⁵
  • Dane z badań porównujących obie procedury są niespójne.^18-21
  • Obecnie standardową procedurą rewaskularyzacji jest chirurgiczna tromboendarterektomia.
    • Zabieg może być wykonany w znieczuleniu ogólnym lub miejscowym.
  • Stentowanie tętnic szyjnych jest alternatywą dla niektórych grup pacjentów¹
    • podwyższone ryzyko operacji
    • trudne warunki chirurgiczne.
  • Warunkiem wstępnym stentowania tętnic szyjnych jest udokumentowany niski wskaźnik powikłań w ośrodku wykonującym zabieg (<3% dla zwężeń bezobjawowych, <6% dla zwężeń objawowych).¹

Leczenie bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej

(Wspomagające) leczenie zachowawcze

• Wszystkim pacjentom z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy zalecić zróżnicowaną, zdrową dietę i aktywność fizyczną. Należy rzucić palenie.
• Wszyscy pacjenci z >50% bezobjawowym miażdżycowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni przyjmować 100 mg kwasu acetylosalicylowego (ASA) na dobę, jeśli ryzyko krwawienia jest niskie.
• W przypadku cukrzycy i/lub nadciśnienia tętniczego leczenie należy prowadzić zgodnie z wytycznymi.
• Wszyscy pacjenci z >50% bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni przyjmować statyny w celu długoterminowej profilaktyki zdarzeń sercowo–naczyniowych (udar, zawał mięśnia sercowego, itp.).
• Pacjenci z bezobjawowym zwężeniem tętnicy szyjnej <60% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.

Leczenie chirurgiczne (CEA) i interwencyjne (CAS)

• W przypadku bezobjawowego zwężenia tętnicy szyjnej o 60‒99% można rozważyć CAS, jeśli nie ma zwiększonego ryzyka leczenia chirurgicznego.
• Okołozabiegowy wskaźnik udaru/śmiertelności powinien być jak najniższy w przypadku leczenia bezobjawowego zwężenia metodą CEA lub CAS. Częstotliwość występowania udaru/śmiertelność powinny być kontrolowane przez specjalistów neurologów i nie powinny przekraczać 2% podczas pobytu w szpitalu.
• Korzyści z CEA wykazano w przypadku zwężenia tętnicy szyjnej >60%.²²
• Zmniejszenie 5–letniego ryzyka udaru z 11% do 5‒6% (NNT = 17‒20).²³
• Mężczyźni odnoszą większe korzyści z leczenia zabiegowego niż kobiety.²⁴
• Korzyści są większe u pacjentów w wieku poniżej 75. roku życia. ²⁴
• Możliwe, że dodatkowe korzyści z zabiegu chirurgicznego są mniejsze w kontekście nowoczesnej farmakoterapii miażdżycy.^1,25-26
  • Badanie SPACE–2, mające na celu wyjaśnienie tej ważnej kwestii, musiało zostać przerwane z powodu zbyt niskiej liczby uczestników.
  • W przypadku głównie bezobjawowego zwężenia, prawie połowa późniejszych udarów jest spowodowana innymi przyczynami (udary lakunarne, choroba zakrzepowo–zatorowa).²⁷
• Należy również rozważyć CEA (można rozważyć CAS), zwłaszcza jeśli kryteria kliniczne lub wyniki badań obrazowych są związane ze zwiększonym ryzykiem niedokrwienia mózgu związanego z tętnicami szyjnymi w naturalnym przebiegu:
  • przeciwstronny TIA lub zawał mózgu
  • płeć męska
  • klinicznie bezobjawowy jednostronny zawał mózgu (cTK, RM)
  • szybka progresja stopnia zwężenia
  • rozmiar blaszki miażdżycowej powyżej 80 mm², blaszka miażdżycowa o niskim echu, krwawienie do blaszki miażdżycowej
  • wykrycie mikrozatorowości przy użyciu przezczaszkowej ultrasonografii dopplerowskiej (transcranial Doppler – TCD)
  • zmniejszona rezerwa naczynioruchowa (pojemność rezerwowa CO₂).
• Jeśli rozważa się CEA lub CAS, oczekiwana długość życia powinna wynosić powyżej 5 lat, a wskaźnik powikłań okołozabiegowych poniżej 3%.

Leczenie objawowego zwężenia tętnicy szyjnej

(Wspomagające) leczenie zachowawcze

• Wszystkim pacjentom z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej należy zalecić zróżnicowaną dietę i aktywność fizyczną. Należy rzucić palenie.
• Pacjenci z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej powinni otrzymywać leki hamujące agregację płytek krwi (ASA 100 mg lub, w razie nietolerancji, klopidogrel 75 mg).
• U pacjentów zgłaszających się w ciągu 12 godzin od wystąpienia objawów z łagodnym zespołem neurologicznym (TIA z wysokim ryzykiem nawrotu, NIHSS ≤4), można rozważyć podwójną terapię hamującą agregację płytek przez 10‒21 dni za pomocą 100 mg ASA i 75 mg klopidogrelu po podaniu 300 mg dawki nasycającej klopidogrelu.
• Cukrzycę lub nadciśnienie tętnicze należy konsekwentnie leczyć zgodnie z wytycznymi.
• Pacjenci z objawowym zwężeniem tętnicy szyjnej <50% powinni być leczeni zachowawczo, ponieważ nie odnoszą korzyści z leczenia inwazyjnego.

Leczenie chirurgiczne (CEA) i interwencyjne (CAS)

• U pacjentów ze zwężeniem 70–99% po niedokrwieniu siatkówki, TIA lub małym udarze (minor stroke) należy przeprowadzić CEA.
• CEA powinna być wykonywana również u pacjentów z objawowym zwężeniem 50–69%, jeśli nie ma zwiększonego ryzyka zabiegu operacyjnego. Mężczyźni z niedawnymi objawami półkulowymi (niedokrwienie siatkówki, TIA, zawał mózgu mRS <3) najczęściej odnoszą korzyści z takiego leczenia.
• CAS można rozważyć u objawowych pacjentów ze zwężeniem tętnicy szyjnej 50–99% i normalnym ryzykiem operacyjnym.
• Częstość powikłań CEA i CAS przy objawowym zwężeniu tętnicy szyjnej powinna być kontrolowana przez specjalistę neurologa. Częstość udarów/śmiertelność w okresie okołozabiegowym udokumentowana podczas hospitalizacji powinna wynosić maksymalnie 4% dla wszystkich (wczesnych) planowych CEA lub CAS.
• Przy podejmowaniu decyzji o sposobie leczenia, oprócz czynników swoistych dla pacjenta i warunków anatomicznych, należy wziąć pod uwagę osobiste preferencje pacjenta. Warunkiem wstępnym są informacje i edukacja dostosowane do potrzeb danej osoby.
• Duże badania z randomizacją wykazały korzyści z CEA w porównaniu z leczeniem wyłącznie farmakologicznym.^28-29
• Zakres korzyści z CEA zależy od stopnia zwężenia^30-31
  • w przypadku zwężeń od 70% do 99% zmniejszenie 5–letniej częstości występowania udarów o 16% (NNT = 6)¹
  • w przypadku zwężeń od 50% do 69% zmniejszenie 5–letniej częstości udarów o 4,6% (NNT = 22)¹ 
  • brak korzyści w przypadku zwężeń <50%.¹
• Trwały efekt profilaktyczny tromboendarterektomii
  • ryzyko  jednostronnego udaru (>30 dni po operacji) to około 1% rocznie.
• Szczególnie duże korzyści odnotowuje się w następujących grupach pacjentów:
  • płeć męska
  • wiek powyżej 75 lat
  • objawy półkulowe
  • rosnąca wielochorobowość
  • morfologicznie niestabilne/nieregularne zwężenia
  • przeciwstronne zamknięcie tętnicy szyjnej.
• Czas wykonania CEA
  • Korzyści są największe, jeśli CEA zostanie wykonana w ciągu 2 tygodni od wystąpienia objawów.³²
• Wskaźnik powikłań okołooperacyjnych (udar/śmiertelność) w ośrodku wykonującym zabieg musi wynosić poniżej 6%.
• CAS można rozważyć jako alternatywę, jeśli wskaźnik powikłań również wynosi poniżej 6%.
• CAS jest korzystną opcją w szczególności u następujących pacjentów:¹
• pacjenci chirurgiczni wysokiego ryzyka
• pacjenci ze zwężeniami w miejscach niedostępnych chirurgicznie
• z ponownymi zwężeniami po operacji
• ze zwężeniami radiogennymi
• ze zwężeniami tandemowymi ze zwężeniem wewnątrzczaszkowym lub wewnątrz klatki piersiowej wyższego stopnia
• z przeciwstronnym uszkodzeniem nerwu krtaniowego wstecznego.
• Przy podejmowaniu decyzji o formie leczenia (CEA lub CAS) powinny być również brane pod uwagę preferencje pacjenta.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Objawowe zwężenie tętnicy szyjnej wiąże się z wyższym ryzykiem udaru/zgonu w okresie okołozabiegowym niż zwężenie bezobjawowe.
• W przypadku bezobjawowych zwężeń częstość występowania udaru/zgonu w okresie okołozabiegowym wynosi około 2% (brak istotnej różnicy między tromboendarterektomią a stentowaniem).¹⁸
• Przy objawowych zwężeniach częstość występowania udaru/zgonu wynosi około 3% po tromboendarterektomii i 6% po stentowaniu tętnicy szyjnej.¹⁸
• Inne możliwe powikłania:
  • niedokrwienie/zawał mięśnia sercowego
    • Tromboendarterektomia wiąże się z nieznacznie wyższym ryzykiem zawału mięśnia sercowego.¹
  • miejscowe krwawienie
    • Rozległe ponowne krwawienie wiąże się z wyższym ryzykiem udaru/zgonu.
  • zakażenia ran
  • uszkodzenia nerwów
  • restenoza tętnicy szyjnej.

Przebieg i rokowanie

• Bezobjawowe zwężenia
  • Po rewaskularyzacji (tromboendarterektomia lub stentowanie) w 4–letnim okresie, około 5% pacjentów doświadcza poważnego zdarzenia (zgon, udar lub zawał mięśnia sercowego).¹⁸
• Objawowe zwężenia
  • Po rewaskularyzacji (tromboendarterektomia lub stentowanie) w 4–letnim okresie u około 8% pacjentów dochodzi do poważnego zdarzenia (zgon, udar lub zawał mięśnia sercowego).¹⁸
• Restenoza występuje zarówno po tromboendarterektomii, jak i stentowaniu tętnic szyjnych u około 6% pacjentów.

Dalsze postępowanie

• Pierwsza kontrola u pacjentów z bezobjawowym zwężeniem: 6 miesięcy po początkowym rozpoznaniu
  • Zalecane coroczne badania kontrolne, jeśli wyniki pozostaną niezmienione.
• Po trombendarterektomii pierwsze badanie kontrolne należy przeprowadzić w ciągu 30 dni.
  • Brak jasnych zaleceń dotyczących czasu badania po stentowaniu tętnic szyjnych.
• Do badań kontrolnych tętnicy szyjnej należy stosować metodę nieinwazyjną – zwykle jest to USG Duplex Doppler.
• Regularna kontrola czynników ryzyka sercowo–naczyniowego.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• O korzyściach płynących z modyfikacji stylu życia w celu poprawy profilu ryzyka sercowo–naczyniowego.
• O sposobie działania profilaktyki lekowej.
• O zaletach i możliwych powikłaniach rewaskularyzacji.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zwężenie tętnic szyjnych.

Ilustracje