Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Zespół Raynauda (także objaw Raynauda) opisuje przejściowe zblednięcie skóry (kurcz naczyń) i następującą po nim zmianę koloru na siny (cyjanoza) i/lub czerwony (wazodylatacja).
  • Najczęściej dotknięte zmianami są palce rąk lub nóg, rzadko inne części ciała (np. nos, uszy).
• Rozróżnia się pierwotny i wtórny zespół Raynauda.¹
  • Pierwotny zespół Raynauda (bez choroby podstawowej).
  • Wtórny zespół Raynauda (w przebiegu choroby podstawowej).
• Zespół Raynauda został nazwany od nazwiska Maurice'a Raynauda, który opisał go po raz pierwszy (XIX wiek).²

Epidemiologia

• Na całym świecie problem ten dotyczy 3–5% populacji³
  • Większa częstość występowania w regionach o chłodniejszym klimacie, w Europie Środkowej 5–10%.¹
• Pierwotny zespół Raynauda
  • U kobiet występuje częściej niż u mężczyzn (według różnych danych od 4 do 9 razy częściej).
  • Pierwsze objawy pojawiają się typowo między 15. a 45. rokiem życia.
• Wtórny zespół Raynauda
  • Stanowi 10–20% wszystkich przypadków choroby.
  • 80–90% pacjentów z twardziną (scleroderma) prezentuje ten zespół.⁴

Etiologia i patogeneza

Pierwotny zespół Raynauda

• Etiologia:²
  • W dużej mierze nieznana.
  • W etiologii zakłada się komponent (poli–)genetyczny.
• Patogeneza²
  • Odwracalny skurcz naczyń ze zblednięciem, zasinieniem i/lub zaczerwienieniem
    • Wazokonstrykcja jest fizjologiczną odpowiedzią na zimno lub stres emocjonalny.
    • W zespole Raynauda ta reakcja jest patologicznie nasilona.
  • Przyczyny
    • Zmiany czynnościowe w ścianie naczynia i/lub jego unerwieniu
      
      • równowaga między wazodylatacją a wazokonstrykcją zaburzona w kierunku wazokonstrykcji
      • zmniejszona wazodylatacja spowodowana zmniejszonym wytwarzaniem przez śródbłonek substancji rozszerzających naczynia (np. NO) oraz zmniejszoną aktywnością komórek mięśni gładkich ściany naczynia.
    • Zwiększona produkcja substancji przekaźnikowych (zwłaszcza wazoknstryktorów)
      • peptyd związany z genem kalcytoniny (calcitonin gene–related peptide – CGRP)
      • substancja P
      • neurokinina A
      • wazoaktywny peptyd jelitowy (vasoactive intestinal peptide – VIP)
      • endotelina.
  • Z definicji pierwotny zespół Raynauda nie wiąże się z nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek w wyniku niedokrwienia.

Wtórny zespół Raynauda

• Etiologia:²
  • Kolagenozy i inne choroby reumatologiczne:
    • twardzina układowa (systemic sclerosis) (u 80–90% pacjentów ze sklerodermią występuje zespół Raynauda)
    • toczeń rumieniowaty układowy
    • zespół Sjögrena
    • mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
    • reumatoidalne zapalenie stawów.
  • Inne choroby podstawowe:
    • zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń
    • miażdżyca
    • zapalenie naczyń
    • zapalenie mięśni
    • białaczki
    • paraproteinemia
    • krioglobulinemia
    • choroby mieloproliferacyjne (czerwienica prawdziwa, nadpłytkowość)
    • zespół cieśni nadgarstka.
  • Leki, narkotyki i toksyny:
    • beta–blokery (szczególnie nieselektywne)
    • metotreksat
    • klonidyna
    • alkaloidy sporyszu
    • cytostatyki – winkrystyna, bleomycyna, cisplatyna
    • interferon alfa i beta
    • katecholaminy
    • kokaina, amfetamina i pochodne
    • doustne środki antykoncepcyjne
    • nikotyna.
  • Inne czynniki zewnętrzne:
    • wibracje rąk (np. od młota pneumatycznego)
    • mechaniczny ucisk naczyń krwionośnych (np. również zespół górnego otworu klatki piersiowej)
    • skutki zimna/odmrożenia
    • uraz.
• Patogeneza:²
  • Patomechanizm wtórnego zespołu Raynauda jest lepiej poznany niż pierwotnego zespołu Raynauda.
  • Odwracalny skurcz naczyń ze zblednięciem, zasinieniem, zaczerwienieniem, a w przypadku postaci wtórnej – częściowo nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek.
  • Zmiany strukturalne w małych naczyniach w twardzinie (np. rozrost błony wewnętrznej, uszkodzenia naczyń włosowatych) są cechą odróżniającą od pierwotnego zespołu Raynauda.
  • Uszkodzenia ściany naczynia (śródbłonka) prowadzą do zmniejszenia produkcji substancji rozszerzających naczynia (np. NO).
  • Czynniki wewnątrznaczyniowe (np. nadlepkość i aktywacja płytek krwi w makroglobulinemii Waldenströma) mogą również prowadzić do wtórnego zespołu Raynauda.

ICD–10

• I73.0 Zespół Raynauda.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie pierwotnego zespołu Raynauda opiera się na typowym badaniu podmiotowym i stwierdzeniu fizykalnych objawów klinicznych.
• Jeśli występują objawy wtórnego zespołu Raynauda lub objawy są nietypowe, konieczna jest dalsza diagnostyka.

Diagnostyka różnicowa

• Fizjologiczna reakcja na zimno.
• Akrocyjanoza.
• Odmrożenia (odmroziny).
• Bolesny rumień kończyn.
• Krioglobulinemia.
• Sinica siateczkowata (przy zespole antyfosfolipidowym).
• Zespół cieśni nadgarstka.
• Zespół podkradania tętnicy podobojczykowej.
• Zespół górnego otworu klatki piersiowej.
• Zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń.
• Wtórny zespół Raynauda w chorobach podstawowych:
  • twardzina układowa
  • reumatoidalne zapalenie stawów
  • toczeń rumieniowaty układowy
  • mieszana choroba tkanki łącznej (zespół Sharpa)
  • zakrzepowo–zarostowe zapalenie naczyń.

Wywiad lekarski

Dolegliwości²

• Następujące po sobie epizody zmiany koloru kończyny:
  • faza niedokrwienia: zblednięcie, zasinienie
  • faza przekrwienia: zaczerwienienie
  • niekoniecznie muszą wystąpić wszystkie etapy epizodu.
• Umiejscowienie:
  • palce dłoni (często)
  • palce stóp
  • uszy, nos lub brodawki sutkowe (rzadko).⁵
• Częstotliwość i czas trwania epizodów są bardzo różne u poszczególnych osób
  • czas trwania zazwyczaj od kilku minut do kilku godzin
• Objawy towarzyszące:
  • zaburzenia czucia (dyzestezje)
  • ból
• Poza epizodami, pomocna w postawieniu rozpoznania może być dokumentacja fotograficzna wykonana przez pacjentów.
• Objawy B (gorączka, nocne poty, utrata masy ciała) oraz nagłe pojawienie się objawu w późnym wieku może sugerować objaw Raynauda jako objaw paraneoplastyczny.

Czynniki wywołujące i przyczyny²

• Czynniki wywołujące:
  • zimno
  • stres i emocje
  • bardzo rzadko występuje bez czynnika wyzwalającego (zwłaszcza w przypadku pierwotnego zespołu Raynauda).
• Przyczyny:
  • przebyte choroby (np. nowotworowe)
  • przyjmowane leki (np. beta–blokery)
  • czynniki zawodowe (drganie mechaniczne – choroba wibracyjna)
  • wywiad rodzinny (zespół Raynauda, kolagenozy).

Dziennik Raynauda

• Narzędzie do oceny subiektywnego pogorszenia objawów; notatki wykonuje pacjent.
• Rejestrowanie częstotliwości, czasu trwania i intensywności epizodów w określonym czasie.
• Przydatny w momencie rozpoznania oraz przed terapią i po jej rozpoczęciu.

Badanie fizykalne

• W czasie między epizodami objawów – klinicznie nie ma nieprawidłowości w badaniu.
• Ogólne badanie fizykalne z uwzględnieniem ewentualnych objawów kolagenozy, zwłaszcza twardziny układowej²
  • zmiany skórne
    • obrzęk, stwardnienie, zanik
    • hiperpigmentacja
    • teleangiektazje
    • zwapnienia (wapnica skóry)
    • owrzodzenia skóry na opuszkach palców
  • utrzymujące się sine zabarwienie palców (akrocyjanoza)
  • obrzęknięte lub stwardniałe palce (sklerodaktylia).
• Sprawdzenie obecności tętna na kończynach.
• Porównanie ciśnienia tętniczego po obu stronach
• Badanie czynności tętnic ręki (test Allena)
  • ucisk tętnicy łokciowej i promieniowej jednej ręki ze zblednięciem
  • naprzemienne puszczanie ucisku na naczynie i badanie reakcji skóry
  • przy prawidłowym różowym zabarwieniu skóry w każdym przypadku po zwolnieniu ucisku – w normie (wynik negatywny)
  • opóźnione lub nieobecne pojawienie się różowego zabarwienia skóry wskazuje na niedostateczny powrót ukrwienia a zatem upośledzony dopływ krwi w odpowiedniej tętnicy kończyny górnej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• Nie są konieczne w przypadku pierwotnego zespołu Raynauda
  • w przypadku niepewności co do ewentualnego występowania wtórnego zespołu Raynauda, konieczne może być skierowanie do innego specjalisty – najczęściej reumatologa lub dalsza diagnostyka.
• Diagnostyka laboratoryjna
  • morfologia krwi, CRP, OB, parametry funkcji nerek i ewentualnie próby wątrobowe
  • oznaczenie autoprzeciwciał – z reguły diagnostyka specjalistyczna nie jest dostępna w podstawowej opiece zdrowotnej.

Diagnostyka specjalistyczna

• Uzupełniająca diagnostyka laboratoryjna, w szczególności oznaczanie przeciwciał²
  • badanie przesiewowe w kierunku kolagenoz: przeciwciała przeciwjądrowe (ANA)
  • ewentualnie oznaczenie innych przeciwciał, np. przeciwciała ENA – przeciw rozpuszczalnym antygenom jądrowym (przeciwciała przeciw topoizomerazie, przeciwciała przeciw centromerom w twardzinie układowej; przeciwciała ds–DNA w toczniu rumieniowatym; autoprzeciwciała Ro lub La w zespole Sjögrena).
• Mikroskopia kapilarna wału paznokciowego (kapilaroskopia)²
  • oznaczenie gęstości naczyń włosowatych oraz ocena pętli naczyniowych wału paznokciowego
  • pozwala na wczesne rozpoznanie kolagenozy
    • np. na podstawie zmniejszonej gęstości naczyń/pól awaskularnych, obecności pętli poszerzonych, megakapilar, linijnych mikrowynaczynień, pętli rozgałęzionych lub dezorganizacji ułożenia pętli⁶
  • zwykle badanie wykonuje się tylko w ośrodkach specjalistycznych (reumatologicznych).
• W razie potrzeby dalsza diagnostyka angiologiczna, np. za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej z kolorowym Dopplerem lub angiografii.⁷
• W przypadku jednostronnych objawów konieczna może być dalsza diagnostyka w kierunku zespołu górnego otworu klatki piersiowej (thoracic outlet syndrome – TOS), np. poprzez wykonanie zdjęcia rentgenowskiego.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Większość pacjentów z pierwotnym zespołem Raynauda może być leczona przez lekarza rodzinnego, ale powinni być skierowani do innych specjalistów, jeśli istnieje niepewność co do rozpoznania lub jeśli podejrzewa się zespół wtórny.
• Skierowanie do reumatologa w przypadku podejrzenia kolagenozy lub zapalenia naczyń.⁷

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie czynników powodujących wystąpienie epizodów objawów.
• Łagodzenie dolegliwości (np. bólu).
• We wtórnym zespole Raynauda należy leczyć chorobę podstawową.

Ogólne informacje o leczeniu

• Większość pacjentów z pierwotnym objawem Raynauda nie wymaga specyficznego leczenia.
• Działania profilaktyczne:⁸
  • ochrona palców dłoni i stóp przed zimnem i wiatrem
    • np. rękawice, ogrzewane rękawice, ogrzewacze do rąk
  • unikanie znanych sytuacji wyzwalających (np. stresu)
  • zmiana leku wywołującego objawy (np. beta–blokera)
  • abstynencja nikotynowa.⁹
• Zalecenia dla kobiet z bolesnym zwężeniem naczyń krwionośnych w brodawkach sutkowych⁵
  • karmienie piersią w ciepłej temperaturze otoczenia, odpowiednia odzież (zwężenie naczyń krwionośnych w brodawce sutkowej występuje zwłaszcza podczas karmienia piersią, gdy niemowlę puszcza brodawkę)
  • unikanie substancji obkurczających naczynia krwionośne, takich jak nikotyna i kofeina
  • ogrzewanie brodawek sutkowych przy wystąpieniu objawów.
• We wtórnym objawie Raynauda pierwszym krokiem jest leczenie choroby podstawowej lub przyczyny.

Metody niefarmakologiczne 

• Występują ograniczone dowody na skuteczność tych metod. Badano skuteczność laseroterapii, technik relaksacyjnych, prądu galwanicznego oraz psychoterapii.¹⁰

Farmakoterapia

• Dostępne leczenie farmakologiczne ma ograniczoną skuteczność działania i często niską jakość dowodów. W zespole pierwotnym nie stosuje się leczenia farmakologicznego.
• Antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny)
  • Zgodnie z metaanalizą Cochrane, randomizowane badania kontrolowane wykazały skuteczność tych leków w zakresie częstotliwości, czasu trwania i nasilenia dolegliwości, a także bólu i powikłań.¹¹
  • Amlodypina 5–20mg na dobę, zaczynając od małej dawki 2,5 mg 1 x dziennie¹²
    • stopniowe zwiększanie dawki w zależności od potrzeby i tolerancji
    • częste działania niepożądane, np. niedociśnienie, obrzęki.
• Inhibitory fosfodiesterazy typu 5 (sildenafil, tadalafil, wardenafil)
  • Brak dowodów w leczeniu pierwotnego zespołu Raynauda.
  • Brak rejestracji do leczenia zespołu Raynauda.
  • Według metaanalizy pozytywne efekty w twardzinie układowej i wtórnym zespole Raynauda.¹³
  • Zalecane w wytycznych europejskich dotyczących wtórnego zespołu Raynauda w przebiegu twardziny układowej z wysokim ryzykiem wystąpienia owrzodzeń palców.¹⁴
  • Działania niepożądane: niedociśnienie, ból głowy, zaburzenia widzenia, ból w klatce piersiowej, dyspepsja, przekrwienie nosa.
• Leki o jedynie ograniczonych dowodach skuteczności:¹⁵
  • losartan (antagonista AT1)¹
  • iloprost (prostaglandyna)¹⁶
  • nitrogliceryna miejscowo¹⁷
  • bosentan (antagonista receptora endoteliny)¹⁸
  • toksyna botulinowa.¹⁹
• U pacjentów z niedokrwieniem stosowany jest również kwas acetylosalicylowy, heparyna drobnocząsteczkowa i długodziałające dihydropirydynowe blokery kanału wapniowego.

Inne metody leczenia

• Rzadko może być konieczne leczenie chirurgiczne w przypadku powikłań wtórnego zespołu Raynauda (np. rewizja ran w przypadku owrzodzeń).
• Chirurgiczna sympatektomia (przecięcie zwojów współczulnego układu nerwowego) może być rozważana jako terapia w opornym na leczenie, ciężkim zespole Raynauda.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• W pierwotnym zespole Raynauda mogą występować wahania w częstości i czasie epizodów objawów.
• Zespół Raynauda jest częstą początkową manifestacją twardziny układowej.
  • Może wyprzedzać inne objawy o wiele lat.
  • W około 10% przypadków pierwotny zespół Raynauda okazuje się być wtórną manifestacją innych chorób, mimo początkowo rozpoznania pierwotnej etiologii.²⁰

Powikłania

• W pierwotnym zespole Raynauda zwykle nie występują powikłania.
• Powikłania wtórnego zespołu Raynauda:²
  • krytyczne niedokrwienie kończyn/palców
  • owrzodzenie i zmiany martwicze palców
  • zakażenia skóry.

Rokowanie

• Pierwotny zespół Raynauda nie prowadzi do nieodwracalnych uszkodzeń i nie ma przewlekłych konsekwencji zdrowotnych.
• Czynniki ryzyka wystąpienia twardziny układowej w przyszłości:²¹
  • wykrycie przeciwciał przeciwjądrowych (ANA)
  • wykrycie specyficznych przeciwciał dla twardziny układowej
  • obrzęk i zaczerwienienie palców (puffy fingers)
  • typowe nieprawidłowości w kapilaroskopii wału paznokciowego.
• Negatywne czynniki prognostyczne:
  • epizody objawów nawet przy ciepłej pogodzie
  • późny wiek ujawnienia się choroby (>40 lat)
  • powikłania takie jak martwica na skutek niedokrwienia.

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Zespół Raynauda.

Ilustracje