Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Opisywana również jako „kolano skoczka”.
• Tendinopatia w obrębie grupy prostowników stawu kolanowego, która może pojawić się w okolicy od ścięgna mięśnia czworogłowego do przyczepu ścięgna rzepki na guzowatości kości piszczelowej, ale zwykle jest zlokalizowana na dolnej krawędzi rzepki.
  • Choroba Sindinga–Larsena–Johanssona u dzieci często jest nieprawidłowo opisywana jako kolano skoczka.
• Powtarzające się obciążenie (np. podczas skakania) prowadzi do podrażnienia ścięgna rzepki.

Epidemiologia

• Schorzenie jest stosunkowo częste, zwłaszcza wśród sportowców.
• Jeden z najczęstszych zespołów przeciążeniowych w sportach z użyciem piłek.
• W sportach wyczynowych, zwłaszcza w siatkówce (45% aktywnych sportowców) i koszykówce (32%).¹
• Nawet w sporcie rekreacyjnym chorobowość wśród sportowców jest wysoka (siatkówka 14%, koszykówka 12%).²
• Umiejscowienie dolegliwości w obszarze stawu kolanowego:³
  • 65% w obszarze więzadła rzepki
  • 25% w górnej części rzepki przy przejściu do ścięgna mięśnia czworogłowego
  • 10% na guzowatości kości piszczelowej.

Etiologia i patogeneza

• Chociaż procesy patofizjologiczne będące przyczyną schorzenia są w dużej mierze niejasne, można zdefiniować pewne czynniki zewnętrzne i wewnętrzne, które mogą prowadzić do wystąpienia choroby.
• Należą do nich: podrażnienie ścięgna rzepki i rozerwanie włókien ścięgna podczas skoków; schorzenie występuje głównie u sportowców.⁴
• Przebieg powstawania urazu⁵
  • Podczas gwałtownych ruchów mięśni mogą działać siły, które wielokrotnie przekraczają masę ciała i wykraczają poza rozciągliwość ścięgna.
  • Na przykład podczas skoku i lądowania z ugiętymi kolanami praktycznie całe obciążenie spoczywa na ścięgnie rzepki.
  • Może to powodować mikrozerwania w miejscu styku ścięgna i kości.
• Zespół ciasnoty
  • Najnowsze dowody sugerują, że może również występować zespół ciasnoty.⁶
  • W tym przypadku dolna krawędź rzepki zakleszcza ścięgno w jego przebiegu dystalnym.
• Badanie histopatologiczne
  • Często obserwuje się neowaskularyzację i apoptozę, co sugeruje raczej procesy zwyrodnieniowe niż stan zapalny.⁷
  • Może nastąpić resorpcja substancji kostnej, prowadząca do jej nowotworzenia i powstawania tkanki zapalnej.

Czynniki predysponujące

• Sporty wymagające częstych skoków, takie jak koszykówka, piłka nożna, siatkówka, skok wzwyż, trójskok i taniec.
• Sporty o dużej intensywności z szybkimi zmianami kierunku, nagłym zatrzymaniem i dużym obciążeniem podczas skoków i lądowania.
• Twarde podłoże, na którym uprawiany jest sport, takie jak asfalt lub beton.
• Zmiana/modyfikacja obuwia.
• Z biomechanicznego punktu widzenia, powstawaniu kolana skoczka można przypisać jedynie niewystarczającą elastyczność mięśnia czworogłowego i tylnych mięśni uda.⁸
• Osłabione, skrócone mięśnie ud.
• Błędy treningowe (liczba jednostek treningowych w tygodniu, szybki wzrost intensywności treningu).
• Dziedziczna wypukłość rzepki (patella alta), kąt Q (kąt między trzonem kości udowej a ścięgnem rzepki) >15 stopni.³
• Osłabienie więzadeł.
• Spłaszczenie wysklepienia stopy.
• Ograniczona ruchomość w górnym stawie skokowym.

ICD–10

• M76 Entezopatie kończyny dolnej z wyłączeniem stopy.
  • M76.5 Zapalenie ścięgien rzepki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie badań.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie kaletki maziowej w głębokiej części kaletki podrzepkowej.
• Chondromalacja rzepki.
• Uszkodzenie łąkotki.
• Zapalenie kaletki maziowej gęsiej stopki.
• Stłuczenie kolana.
• Złamanie przeciążeniowe.
• Złamanie kostno–chrzęstne.
• Zwichnięcie rzepki (pierwotne lub nawracające).
• Zerwanie ścięgna rzepki.
• Zerwanie mięśnia czworogłowego.
• Zespół nadmiernego ucisku rzepki.
• Naciągnięcie więzadeł kolana.
• Kolano biegacza.

Wywiad lekarski

• Początek choroby
  • Często ból pojawia się po raz pierwszy po skoku, podnoszeniu, lądowaniu lub po szczególnie intensywnym treningu lub grze.
  • W pojedynczych przypadkach ból może również rozwijać się stopniowo.
• Ból 
  • Zwykle pojawia się w obszarze od początkowego odcinka ścięgna rzepki do dolnej krawędzi rzepki.
  • Czasami największe nasilenie bólu występuje w przyczepie ścięgna mięśnia czworogłowego do górnej krawędzi rzepki.
  • Ból nasila się podczas obciążania mięśni czworogłowych i jest wywoływany bieganiem i skakaniem.
  • Ból może pojawiać się również podczas wchodzenia po schodach, jazdy samochodem, siedzenia, itp.

Klasyfikacja stadiów klinicznych⁴

• Stadium 1.
  • Ból wyłącznie po aktywności fizycznej, brak ograniczeń czynnościowych.
• Stadium 2.
  • Ból podczas i po aktywności fizycznej, ale wydolność sportowa pozostaje zadowalająca.
• Stadium 3.
  • Ból utrzymujący się podczas i po aktywności fizycznej, coraz gorsza wydolność.
• Stadium 4.
  • Zerwanie ścięgna wymagające interwencji chirurgicznej.

Badanie fizykalne

• Wyraźnie odgraniczony ból w niewielkim obszarze na dolnej lub górnej krawędzi rzepki, ewentualnie w miejscu przyczepu do guzowatości kości piszczelowej.
• W celu diagnostyki różnicowej można wykonać iniekcję środka znieczulającego miejscowo w bolesny obszar. W przypadku uszkodzenia ścięgna spowodowanego tarciem (tendinopatia trakcyjna) ból ustępuje.
• Należy również ocenić ruchomość i siłę mięśnia czworogłowego i tylnych mięśni uda, w tym w zgięciu grzbietowym stawu skokowego.
  • Ruchomość, siła i stabilność stawów prawidłowe. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka obrazowa rzadko jest konieczna.⁴
• Badanie USG
  • Złoty standard.
  • Może wykazywać pogrubienie i zmiany hipoechogeniczne we włóknach ścięgien, tym samym potwierdzając rozpoznanie.⁹
• Kolorowa ultrasonografia dopplerowska
  • Neowaskularyzację obserwuje się nawet u 60% pacjentów z kolanem skoczka.¹⁰
• Zdjęcie rentgenowskie
  • Wyniki są zwykle prawidłowe, ale mogą wykazywać ścieranie i zwapnienie ścięgna rzepki (osteofit trakcyjny?).
  • Diagnostyka różnicowa.
  • Rozpoznawanie przemieszczenia rzepki.
• RM lub TK?
  • Ewentualnie w celu wykluczenia innych chorób lub zaplanowania zabiegów chirurgicznych.
  • Często tylko częściowo odpowiada wynikom badania przedmiotowego. Swoistość jest niska, wiele wyników fałszywie dodatnich.^11-13
  • Wynik może wykazywać przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe, ale może być również prawidłowy.

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W przypadku długotrwale utrzymujących się uporczywych objawów, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Regresja stanu zapalnego, złagodzenie bólu i przywrócenie czynności.

Ogólne informacje o leczeniu

• Większość pacjentów (90%) dobrze reaguje na leczenie zachowawcze.⁴
• Nasilenie i czas trwania choroby określają zakres środków leczenia zachowawczego.
• Początkowe leczenie obejmuje odpoczynek, rozciąganie, chłodzenie lodem i podawanie NLPZ.
• Wzmacnianie odbywa się głównie poprzez ćwiczenia ekscentryczne.¹⁴
• W przypadkach opornych na leczenie wskazany może być zabieg chirurgiczny. Opcję tę należy jednak rozważyć wyłącznie w przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym trwającym co najmniej 6 miesięcy.

Zalecenia dla pacjentów

• W przypadku entezopatii więzadła rzepki aktywność fizyczna, zwłaszcza trening ekscentryczny, wydaje się dawać najlepszy rezultat.
• Dostosowanie aktywności fizycznej (dostosowanie/modyfikacja treningu)
  • Unikanie ruchów wywołujących ból, ewentualnie zmiana techniki skoków.
• Chłodzenie
  • Chłodzić lodem 4 do 6 razy na dobę przez 20–30 minut, szczególnie po aktywności fizycznej.
• Ćwiczenia rozciągające
  • Rozciąganie zginaczy i prostowników stawu biodrowego i kolanowego oraz pasma biodrowo–piszczelowego (tractus iliotibialis).
• Ćwiczenia wzmacniające
  • Ćwiczenia ekscentryczne.
• Trening proprioceptywny specyficzny dla sportu.
• Przyklejenie taśmy kinezjologicznej pod dolną krawędzią rzepki lub noszenie obwodowej ortezy stawu kolanowego może złagodzić ból.

Plan treningowy

• Plan treningowy powinien uwzględniać następujące aspekty:
  • Ćwiczenia ekscentryczne wzmacniające mięsień czworogłowy i zgięcie grzbietowe stawu skokowego.
  • Rozciąganie mięśni tylnej części uda, mięśnia czworogłowego i mięśni odpowiedzialnych za zgięcie grzbietowe stopy.
• Ćwiczenia
  • Trening mięśni powinien być wykonywany w środkowym zakresie ruchu (nie w skrajnych położeniach stawów).
  • Jednym z ćwiczeń jest wykonywanie ruchu do przodu zdrową kończyna dolną i ruchu w tył chorą kończyną w prasie na nogi (urządzenie treningowe do treningu mięśni nóg i pośladków).
  • Ćwiczenia mogą być wykonywane codziennie, ale powinny być wykonywane co najmniej 3 x w tygodniu.
• Obciążenie i intensywność
  • Obciążenie jest stopniowo zwiększane w celu wzmocnienia mięśni i okolicy przejścia pomiędzy kością a ścięgnem.
  • Należy przy tym zwrócić uwagę, aby nie zwiększać obciążenia i intensywności treningu zbyt szybko lub zbyt mocno.
  • Na początku ważna jest wysoka częstotliwość powtórzeń, np. 4–5 serii po 25–30 powtórzeń każda. Jeśli kolana radzą sobie z większymi ciężarami, liczba powtórzeń jest zmniejszana.
  • Wraz ze wzrostem siły, ścięgna i kości powinny być w stanie lepiej radzić sobie z obciążeniami, na które są narażone podczas ruchu. W przeciwnym razie może dojść do pogorszenia.
• Czas trwania
  • Co najmniej 12 tygodni. 
  • Przy brak efektu po 6 miesiącach należy rozważyć interwencję chirurgiczną.
• Działanie
  • Dobre u części pacjentów.

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ w ostrej fazie trwającej 7–10 dni
  • Skuteczność nie została potwierdzona naukowo.
  • Długoterminowe podawanie NLPZ nie jest zalecane.
  • Możliwe miejscowe leczenie ketoprofenem/ibuprofenem lub żelem z diklofenakiem.¹⁵
• Iniekcje osocza bogatopłytkowego do ścięgna rzepki
  
  • Wykazano, że dobre rezultaty kliniczne można osiągnąć w drodze leczniczych iniekcji osocza bogatopłytkowego.¹⁴
• Miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów
  • Miejscowe iniekcje z leków steroidowych w przypadku entezopatii więzadła rzepki nie powinny być stosowane.¹⁴
  • Istnieje ryzyko zerwania ścięgna.
  • Iniekcje w ścięgno są przeciwwskazana. 
• Skleroterapia 
  • Według jednego z badań, w przypadku obecności nowo wytworzonych naczyń krwionośnych, dzięki iniekcjom w ścięgno rzepki pod kontrolą USG u wyczynowych sportowców uprawiających sporty piłkarskie, uzyskano obiecujące wyniki.
  • Dane mogą być obciążone błędem.
  • Dobre wyniki w krótkim okresie.
  • Opisywano ryzyko zerwania.

Inne możliwości leczenia

• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)
  • Wskazana zarówno we wczesnej fazie, jak i u pacjentów, u których wypróbowano już wiele innych zachowawczych form leczenia w okresie kilku miesięcy.¹⁴ 
• Ultradźwięki 
  • W metaanalizie stwierdzono, że leczenie ultradźwiękami jest nieodpowiednie w przypadku entezopatii więzadła rzepki.¹⁶

Zabieg chirurgiczny

• Dekompresja przez małe nacięcie wzdłuż ścięgna powyżej dolnej krawędzi rzepki.
• Od pewnego czasu stosowana jest kolejna procedura chirurgiczna. Wiąże się ona z usunięciem fragmentu kości w dolnej części rzepki.
• Artroskopia lecznicza: usunięcie zrostów i tkanki włóknistej w górnej części ścięgna rzepki

Zapobieganie

• Wystarczająco długa rozgrzewka przed rozpoczęciem ćwiczeń
  • Działanie rozgrzewki nie zostało potwierdzone w badaniach naukowych.⁴
• Przed rozpoczęciem ćwiczeń mięśnie należy dobrze rozciągnąć.
• Intensywność obciążenia powinna wzrastać powoli.
• Konieczna jest wystarczająca regeneracja.
• W przypadku stwierdzonych nieprawidłowości postawy należy ewentualnie nosić wkładki do butów.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Uporczywe bóle wymagające zakończenia kariery sportowej. 
• Ograniczenie ruchowe.
• Ryzyka związane z zabiegiem chirurgicznym i jego powikłania:
  • krwawienie pooperacyjne
  • problemy z gojeniem się ran
  • tworzenie się wysięków
  • infekcje stawu
  • martwica skóry
  • zakrzepy/zator
  • zaburzenia czucia w operowanym obszarze
  • zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS)
  • unieruchomiona rzepka.

Rokowanie

• W stadiach 1. i 2., w których objawy nie są jeszcze bardzo nasilone, a leczenie zachowawcze przynosi dobre rezultaty, rokowanie jest dobre.
• Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego dobre rezultaty uzyskuje się w 60–70% przypadków.
• Jeśli entezopatia więzadła rzepki jest bardziej zaawansowana (stadia 3. i 4.), wyniki sportowe najlepszych sportowców mogą nie powrócić do poprzedniego poziomu.
• Przy umiarkowanym obciążeniu stawów kolanowych, stan ten nie powoduje choroby zwyrodnieniowej stawów ani przewlekłego bólu kolan.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• W przypadku entezopatii więzadła rzepki dochodzi do podrażnienia ścięgna rzepki.
• Jest ono spowodowane powtarzającym się przeciążeniem związanym ze skokami. Wywołany nim ból nasila się również przy obciążeniu mięśni ud.
• Objawy ustępują, gdy pacjenci przez pewien czas unikają aktywności wywołujących ból.
• W ostrej fazie ulgę mogą przynieść leki przeciwbólowe i przeciwzapalne.

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Kolano skoczka, entezopatia więzadła rzepki.

Ilustracje