Entezopatia więzadła rzepki

Streszczenie

• Definicja: Tendinopatia w  obrębie grupy prostowników stawu kolanowego. Opisywana również jako „kolano skoczka”.
• Częstość występowaniaEpidemiologia: U  sportowców występuje stosunkowo często.
• Objawy: Ból dolnej lub górnej krawędzi rzepki (patella). Schorzenie często jest wywoływane przez pojedyncze zdarzenie.
• Badanie fizykalne: Klinicznie choroba objawia się wyraźnie odgraniczonym bólem dolnej lub górnej krawędzi rzepki lub w  miejscu przyczepu do guzowatości kości piszczelowej (tuberositas tibiae).
• Diagnostyka: Dalsze badania zazwyczaj nie są konieczne.
• Leczenie: Zazwyczaj leczenie zachowawcze. W  razie braku poprawy konieczny może być zabieg chirurgiczny.

Informacje ogólne

Definicja

• Opisywana również jako „kolano skoczka”.
• Tendinopatia w obrębie grupy prostowników stawu kolanowego, która może pojawić się w  okolicy od ścięgna mięśnia czworogłowego do przyczepu ścięgna rzepki na guzowatości kości piszczelowej, ale zwykle jest zlokalizowana na dolnej krawędzi rzepki.
  • Choroba Sindinga-–Larsena-–Johanssona u  dzieci często jest nieprawidłowo opisywana jako kolano skoczka.
• Powtarzające się obciążenie (np. podczas skakania) prowadzi do podrażnienia ścięgna rzepki.

Częstość występowaniaEpidemiologia

• Schorzenie jest stosunkowo częste, zwłaszcza wśród sportowców.
• Jeden z  najczęstszych zespołów przeciążeniowych w  sportach z  użyciem piłek.
• W  sportach wyczynowych, zwłaszcza w  siatkówce (45% aktywnych sportowców) i  koszykówce (32%).¹
• Nawet w  sporcie rekreacyjnym chorobowość wśród sportowców jest wysoka (siatkówka 14%, koszykówka 12%).²
• Umiejscowienie dolegliwości w  obszarze stawu kolanowego:³:
  • 65% w  obszarze więzadła rzepki
  • 25% w  górnej części rzepki przy przejściu do ścięgna mięśnia czworogłowego
  • 10% na guzowatości kości piszczelowej.

Etiologia i  patogeneza

• Chociaż procesy patofizjologiczne będące przyczyną schorzenia  są w  dużej mierze niejasne, można zdefiniować pewne czynniki zewnętrzne i  wewnętrzne, które mogą prowadzić do wystąpienia choroby.
• Należą do nich: podrażnienie ścięgna rzepki i  rozerwanie włókien ścięgna podczas skoków; schorzenie występuje głównie u  sportowców.⁴
• Przebieg powstawania urazu⁵
  • Podczas gwałtownych ruchów mięśni mogą działać siły, które wielokrotnie przekraczają masę ciała i  wykraczają poza rozciągliwość ścięgna.
  • Na przykład podczas skoku i  lądowania z  ugiętymi kolanami praktycznie całe obciążenie spoczywa na ścięgnie rzepki.
  • Może to powodować mikrozerwania w  miejscu styku ścięgna i  kości.
• Zespół ciasnoty?
  • Najnowsze dowody sugerują, że może również występować zespół ciasnoty.⁶
  • W  tym przypadku dolna krawędź rzepki zakleszcza ścięgno w  jego przebiegu dystalnym.
• Badanie histopatologiczne
  • Często obserwuje się neowaskularyzację i  apoptozę, co sugeruje raczej procesy zwyrodnieniowe niż stan zapalny.⁷
  • Może nastąpić resorpcja substancji kostnej, prowadząca do jej nowotworzenia i  powstawania tkanki zapalnej.

Czynniki predysponujące

• Sporty wymagające częstych skoków, takie jak koszykówka, piłka nożna, siatkówka, skok wzwyż, trójskok i  taniec.
• Sporty o  dużej intensywności z  szybkimi zmianami kierunku, nagłym zatrzymaniem i  dużym obciążeniem podczas skoków i  lądowania.
• Twarde podłoże, na którym uprawiany jest sport, takie jak asfalt lub beton.
• Zmiana/modyfikacja obuwia.
• Z  biomechanicznego punktu widzenia, powstawaniu kolana skoczka można przypisać jedynie niewystarczającą elastyczność mięśnia czworogłowego i  tylnych mięśni uda.⁸
• Osłabione, skrócone mięśnie ud.
• Błędy treningowe (liczba jednostek treningowych w  tygodniu, szybki wzrost intensywności treningu).
• Dziedziczna wypukłość rzepki (patella alta), kąt Q (kąt między trzonem kości udowej a  ścięgnem rzepki) >15 stopni.³
• Osłabienie więzadeł.
• Spłaszczenie wysklepienia stopy.
• Ograniczona ruchomość w  górnym stawie skokowym.

ICD-–10

• M76 Entezopatie kończyny dolnej z  wyłączeniem stopy.
  • M76.5 Zapalenie ścięgien rzepki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie ustala się na podstawie badań.

Diagnostyka różnicowa

• Zapalenie kaletki maziowej w  głębokiej części kaletki podrzepkowej.
• Chondromalacja rzepki.
• Uszkodzenie łąkotki.
• Zapalenie kaletki maziowej gęsiej stopki.
• Stłuczenie kolana.
• Złamanie przeciążeniowe.
• Złamanie kostno-–chrzęstne.
• Zwichnięcie rzepki (pierwotne lub nawracające).
• Zerwanie ścięgna rzepki.
• Zerwanie mięśnia czworogłowego.
• Zespół nadmiernego ucisku rzepki.
• Naciągnięcie więzadeł kolana.
• Kolano biegacza.

Wywiad lekarski

• Początek choroby
  • Często ból pojawia się po raz pierwszy po skoku, podnoszeniu, lądowaniu lub po szczególnie intensywnym treningu lub grze.
  • W  pojedynczych przypadkach ból może również rozwijać się stopniowo.
• Ból   
  • Zwykle pojawia się w  obszarze od początkowego odcinka ścięgna rzepki do dolnej krawędzi rzepki.
  • Czasami największe nasilenie bólu występuje w  przyczepie ścięgna mięśnia czworogłowego do górnej krawędzi rzepki.
  • Ból nasila się podczas obciążania mięśni czworogłowych i  jest wywoływany bieganiem i  skakaniem.
  • Ból może pojawiać się również podczas wchodzenia po schodach, jazdy samochodem, siedzenia, itp.

Klasyfikacja stadiów klinicznych⁴

• Stadium 1.
  • bBól wyłącznie po aktywności fizycznej, brak ograniczeń czynnościowych.
• Stadium 2.
  • Ból podczas i  po aktywności fizycznej, ale wydolność sportowa pozostaje zadowalająca.
• Stadium 3.
  • bBól utrzymujący się podczas i  po aktywności fizycznej, coraz gorsza wydolność.
• Stadium 4.
  • zerwanieZerwanie ścięgna wymagające interwencji chirurgicznej.

Badanie przedmiotowefizykalne

• Wyraźnie odgraniczony ból w  niewielkim obszarze na dolnej lub górnej krawędzi rzepki, ewentualnie w  miejscu przyczepu do guzowatości kości piszczelowej.
• W celu diagnostyki różnicowej można wykonać iniekcję środka znieczulającego miejscowo w  bolesny obszar. W  przypadku uszkodzenia ścięgna spowodowanego tarciem (tendinopatia trakcyjna) ból ustępuje.
• Należy również ocenić ruchomość i  siłę mięśnia czworogłowego i  tylnych mięśni uda, w  tym w  zgięciu grzbietowym stawu skokowego.
  • ruchomoRuchomość, siła i  stabilność stawów prawidłowe . 

Diagnostyka specjalistyczna

• Diagnostyka obrazowa rzadko jest konieczna.⁴
• Badanie USG
  • zZłoty standard.
  • Może wykazywać pogrubienie i  zmiany hipoechogeniczne we włóknach ścięgien, tym samym potwierdzając rozpoznanie.⁹
• Kolorowa ultrasonografia dopplerowska
  • Neowaskularyzację obserwuje się nawet u  60% pacjentów z  kolanem skoczka.¹⁰
• Zdjęcie rentgenowskie
  • Wyniki są zwykle prawidłowe, ale mogą wykazywać ścieranie i  zwapnienie ścięgna rzepki (osteofit trakcyjny?).
  • diagnostykaDiagnostyka różnicowa.
  • rozpoznawanieRozpoznawanie przemieszczenia rzepki.
• RM lub TK?
  • ewentualnieEwentualnie w  celu wykluczenia innych chorób lub zaplanowania zabiegów chirurgicznych.
  • Często tylko częściowo odpowiada wynikom badania przedmiotowego. Swoistość jest niska, wiele wyników fałszywie dodatnich.^11-13
  • Wynik może wykazywać przewlekłe zmiany zwyrodnieniowe, ale może być również prawidłowy.

Wskazania do skierowania do ambulatoryjnej opieki specjalistycznej

• W  przypadku długotrwale utrzymujących się uporczywych objawów, które nie odpowiadają na leczenie zachowawcze.

Lista kontrolna dotycząca skierowania

Leczenie

Cele leczenia

• Regresja stanu zapalnego, złagodzenie bólu i  przywrócenie czynności.

Ogólne informacje o  leczeniu

• Większość pacjentów (90%) dobrze reaguje na leczenie zachowawcze.⁴
• Nasilenie i  czas trwania choroby określają zakres środków leczenia zachowawczego.
• Początkowe leczenie obejmuje odpoczynek, rozciąganie, chłodzenie lodem i  podawanie NLPZ.
• Wzmacnianie odbywa się głównie poprzez ćwiczenia ekscentryczne.¹⁴
• W  przypadkach opornych na leczenie wskazany może być zabieg chirurgiczny. Opcję tę należy jednak rozważyć wyłącznie w  przypadku braku poprawy po leczeniu zachowawczym trwającym co najmniej 6 miesięcy.

Zalecenia dla pacjentów

• W  przypadku entezopatii więzadła rzepki aktywność fizyczna, zwłaszcza trening ekscentryczny, wydaje się dawać najlepszy rezultat.
• Dostosowanie aktywności fizycznej (dostosowanie/modyfikacja treningu)
  • unikanieUnikanie ruchów wywołujących ból, ewentualnie zmiana techniki skoków.^15-16
• Chłodzenie
  • Chłodzić lodem 4 do 6 razy na dobę przez 20–30 minut, szczególnie po aktywności fizycznej.
• Ćwiczenia rozciągające
  • Rozciąganie zginaczy i  prostowników stawu biodrowego i  kolanowego oraz pasma biodrowo-–piszczelowego (tractus iliotibialis).
• Ćwiczenia wzmacniające
  • ćĆwiczenia ekscentryczne.
• Trening proprioceptywny specyficzny dla sportu.
• Przyklejenie taśmy kinezjologicznej pod dolną krawędzią rzepki lub noszenie obwodowej ortezy stawu kolanowego może złagodzić ból.

Plan treningowy

• Plan treningowy powinien uwzględniać następujące aspekty:
  • ćĆwiczenia ekscentryczne wzmacniające mięsień czworogłowy i  zgięcie grzbietowe stawu skokowego.
  • rozciRozciąganie mięśni tylnej części uda, mięśnia czworogłowego i  mięśni odpowiedzialnych za zgięcie grzbietowe stopy.
• Ćwiczenia
  • Trening mięśni powinien być wykonywany w  środkowym zakresie ruchu (nie w  skrajnych położeniach stawów).
  • Jednym z  ćwiczeń jest wykonywanie ruchu do przodu zdrową kończyna dolną i  ruchu w  tył chorą kończyną w  prasie na nogi (urządzenie treningowe do treningu mięśni nóg i  pośladków).
  • Ćwiczenia mogą być wykonywane codziennie, ale powinny być wykonywane co najmniej 3 razyx w  tygodniu.
• Obciążenie i  intensywność
  • Obciążenie jest stopniowo zwiększane w  celu wzmocnienia mięśni i  okolicy przejścia pomiędzy kością a  ścięgnem.
  • Należy przy tym zwrócić uwagę, aby nie zwiększać obciążenia i  intensywności treningu zbyt szybko lub zbyt mocno.
  • Na początku ważna jest wysoka częstotliwość powtórzeń, np. 4–5 serii po 25–30 powtórzeń każda. Jeśli kolana radzą sobie z  większymi ciężarami, liczba powtórzeń jest zmniejszana.
  • Wraz ze wzrostem siły, ścięgna i  kości powinny być w  stanie lepiej radzić sobie z  obciążeniami, na które są narażone podczas ruchu. W  przeciwnym razie może dojść do pogorszenia.
• Czas trwania
  • coCo najmniej 12 tygodni . 
  • Przy brak efektu po 6 miesiącach należy rozważyć interwencję chirurgiczną.
• Działanie
  • dobreDobre u  części pacjentów.

Leczenie farmakologiczne

• NLPZ w  ostrej fazie trwającej 7–10 dni
  • Skuteczność nie została potwierdzona naukowo.
  • Długoterminowe podawanie NLPZ nie jest zalecane.
  • Możliwe miejscowe leczenie ketoprofenem/ibuprofenem lub żelem z  diklofenakiem.¹⁷¹⁵
• Iniekcje osocza bogatopłytkowego do ścięgna rzepki
  
  • Wykazano, że dobre rezultaty kliniczne można osiągnąć w  drodze leczniczych iniekcji osocza bogatopłytkowego.¹⁴
• Miejscowe iniekcje glikokortykosteroidów
  • Miejscowe iniekcje z  leków steroidowych w  przypadku entezopatii więzadła rzepki nie powinny być stosowane.¹⁴
  • Istnieje ryzyko zerwania ścięgna.
  • Iniekcje w  ścięgno są przeciwwskazana.  
• Skleroterapia   
  • Według jednego z  badań, w  przypadku obecności nowo wytworzonych naczyń krwionośnych, dzięki iniekcjom w ścięgno rzepki pod kontrolą USG u  wyczynowych sportowców uprawiających sporty piłkarskie, uzyskano obiecujące wyniki.^18-19
  • Dane mogą być obciążone błędem.
  • dobreDobre wyniki w  krótkim okresie.
  • opisywanoOpisywano ryzyko zerwania.

Inne możliwości leczenia

• Pozaustrojowa terapia falą uderzeniową (extracorporeal shock wave therapy – ESWT)
  • Wskazana zarówno we wczesnej fazie, jak i  u pacjentów, u  których wypróbowano już wiele innych zachowawczych form leczenia w  okresie kilku miesięcy.¹⁴  
• Ultradźwięki   
  • W  metaanalizie stwierdzono, że leczenie ultradźwiękami jest nieodpowiednie w  przypadku entezopatii więzadła rzepki.¹⁸¹⁶

Zabieg chirurgiczny

• Dekompresja przez małe nacięcie wzdłuż ścięgna powyżej dolnej krawędzi rzepki.
• Od pewnego czasu stosowana jest kolejna procedura chirurgiczna. Wiąże się ona z  usunięciem fragmentu kości w  dolnej części rzepki.
• Artroskopia lecznicza: usunięcie zrostów i  tkanki włóknistej w  górnej części ścięgna rzepki

Zapobieganie

• Wystarczająco długa rozgrzewka przed rozpoczęciem ćwiczeń
  • Działanie rozgrzewki nie zostało potwierdzone w badaniach naukowych.⁴
• Przed rozpoczęciem ćwiczeń mięśnie należy dobrze rozciągnąć.
• Intensywność obciążenia powinna wzrastać powoli.
• Konieczna jest wystarczająca regeneracja.
• W  przypadku stwierdzonych nieprawidłowości postawy należy ewentualnie nosić wkładki do butów.

Przebieg, powikłania i  rokowanie

Powikłania

• Uporczywe bóle wymagające zakończenia kariery sportowej . 
• Ograniczenie ruchowe.
• Ryzyka związane z  zabiegiem chirurgicznym i  jego powikłania:
  • krwawienie pooperacyjne
  • problemy z  gojeniem się ran
  • tworzenie się wysięków
  • infekcje stawu
  • martwica skóry
  • zakrzepy/zator
  • zaburzenia czucia w  operowanym obszarze
  • zespół wieloobjawowego bólu miejscowego (CRPS)
  • unieruchomiona rzepka.

Rokowanie

• W  stadiach 1. i  2., w  których objawy nie są jeszcze bardzo nasilone, a  leczenie zachowawcze przynosi dobre rezultaty, rokowanie jest dobre.
• Po wykonaniu zabiegu chirurgicznego dobre rezultaty uzyskuje się w  60–70% przypadków.
• Jeśli entezopatia więzadła rzepki jest bardziej zaawansowana (stadia 3. i  4.), wyniki sportowe najlepszych sportowców mogą nie powrócić do poprzedniego poziomu.
• Przy umiarkowanym obciążeniu stawów kolanowych, stan ten nie powoduje choroby zwyrodnieniowej stawów ani przewlekłego bólu kolan.

Informacje dla pacjentów

O czymEdukacja należy poinformować pacjentów?pacjenta

• W  przypadku entezopatii więzadła rzepki dochodzi do podrażnienia ścięgna rzepki.
• Jest ono spowodowane powtarzającym się przeciążeniem związanym ze skokami. Wywołany nim ból nasila się również przy obciążeniu mięśni ud.
• Objawy ustępują, gdy pacjenci przez pewien czas unikają aktywności wywołujących ból.
• W  ostrej fazie ulgę mogą przynieść leki przeciwbólowe i  przeciwzapalne.

InformacjeMateriały edukacyjne dla pacjentów w Deximed

• Kolano skoczka, entezopatia więzadła rzepki.

Ilustracje

Tendinopatia rzepki; Kolano skoczka; Ból rzepki; Tendinopatia ścięgna rzepki; Tendinopatia przyczepu ścięgnistego rzepki

Entezopatia więzadła rzepki

document-disease document-nav document-tools document-theme

Definicja: Tendinopatia w  obrębie grupy prostowników stawu kolanowego. Opisywana również jako „kolano skoczka”. Częstość występowaniaEpidemiologia: U  sportowców występuje stosunkowo często.

Fizjoterapia/Medycyna sportowa

Entezopatia więzadła rzepki

/link/aa50abd3fb844cc2932d6bfaaa766fd2.aspx

/link/aa50abd3fb844cc2932d6bfaaa766fd2.aspx

entezopatia-wiezadla-rzepki

SiteDisease

Entezopatia więzadła rzepki

K.Reinhardt@gesinform.de

livem.com#dr.dabrowska@wpparol@konsylium24.pl

pl

pl

pl