Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Mięsień czworogłowy uda odpowiada przede wszystkim za prostowanie w stawie kolanowym (główna funkcja), a także zginanie w stawie biodrowym (mięsień prosty uda).
• Istnieją różne typy urazów mięśnia czworogłowego:
  • stłuczenie mięśnia czworogłowego (stłuczenie uda)
  • podrażnienie ścięgna rzepki (kolano skoczka)
    • Dodatkowe informacje znajdują się w artykule entezopatia więzadła rzepki („kolano skoczka”).
  • zerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego
  • naderwanie włókien mięśniowych
  • nadwyrężenie.

Anatomia czynnościowa

• Mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris) składa się z 4 brzuśców (głów) mięśniowych:
  • mięśnia prostego uda (musculus rectus femoris)
  • mięśnia obszernego bocznego (musculus vastus lateralis)
  • mięśnia obszernego przyśrodkowego (musculus vastus medialis)
  • mięśnia obszernego pośredniego (musculus vastus intermedius).
• Początkowy odcinek i przyczep
  • mięsień czworogłowy zaczyna się na proksymalnej powierzchni kości udowej, tylko mięsień prosty uda jest przyczepiony do kości biodrowej
  • przyczep do rzepki i guzowatości piszczeli (tuberositas tibiae).
• Przedziały mięśniowe uda
  • przód: mięsień czworogłowy uda (musculus quadriceps femoris), nerw udowy (nervus femoralis) i tętnica udowa (arteria femoralis)
  • tylna strona: mięśnie kulszowo-goleniowe i nerw kulszowy (nervus ischiadicus)
  • przyśrodkowo: mięśnie przywodziciele i gałąź skórna nerwu zasłonowego (nervus obturatorius).

Epidemiologia

• Stłuczenia są częstsze u sportowców uprawiających sporty kontaktowe.
  • Roczna chorobowość wśród rugbystów wynosi 4,7%, a wśród piłkarzy nożnych – 1,6%.¹ 
• Nadwyrężenia i urazy włókien mięśniowych to częste kontuzje u piłkarzy nożnych.
  • Szczególnie w sezonie przygotowawczym.²
  • U kobiet występują 2 razy częściej niż u mężczyzn.² 
• Zerwania głównie u starszych pacjentów, średni wiek 65 lat³

Etiologia i patogeneza

Stłuczenie mięśnia czworogłowego

• Najczęstszą przyczyną jest bezpośredni uraz (np. stłuczenie uda).
• W bardzo rzadkich przypadkach rozwija się ostry zespół ciasnoty przedziałów powięziowych.
• Uraz przeważnie dotyczy mięśnia prostego uda, ponieważ jest on położony najbardziej zewnętrznie spośród wszystkich mięśni uda grupy przedniej.
• Uraz wywołuje krwawienie i obrzęk mięśnia.
• Napięty mięsień wykazuje znacznie wyższą odporność na tego typu urazy.

Nadwyrężenie, naderwanie włókien mięśniowych, zerwanie

• Przyczyną jest nadmierne rozciągnięcie mięśnia.
• Zakres obrażeń od mikroskopijnych rozdarć po całkowite zerwanie mięśnia.
• Zobacz osobny opis w artykule tendinopatia mięśnia prostego uda.

Czynniki predysponujące

• Niedostateczna rozgrzewka przed wysiłkiem.
• Przebyte urazy mięśnia czworogłowego.
• Przeciążenie już zmęczonych mięśni.

ICD–10

• S76 Uraz mięśnia i ścięgna na poziomie biodra i uda.
  • S76.1 Uraz ścięgna i mięśnia czworogłowego uda w tym więzadła (ścięgna) rzepki.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie typowego wywiadu lekarskiego i badania przedmiotowego.
• Obrazowanie w celu oceny ciężkości urazu.

Diagnostyka różnicowa

• Złamanie kości udowej.
• Mięsak tkanek miękkich, kostniakomięsak, mięsak Ewinga
  • W przypadku obrzęku i bólu (zwłaszcza w nocy) bez istotnego urazu.

Wywiad lekarski

• Uraz mięśnia czworogłowego
  • uraz w przedniej części uda
  • ból nasila się przy obciążaniu i zginaniu kolana.
• Nadwyrężenie ścięgna mięśnia czworogłowego
  • ból i zaburzenia funkcji mięśnia po nagłym napięciu lub powtarzających się skurczach mięśnia
  • występuje natychmiast lub po 1–3 dniach
  • ból podczas chodzenia i zginania kolana.
• Zerwanie włókien mięśniowych w mięśniu czworogłowym
  • początkowo kłujący, rozrywający ból 
  • następnie brak możliwości obciążenia.
• Zerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego
  • brak możliwości wyprostu w stawie kolanowym.

Badanie fizykalne

Uraz mięśnia czworogłowego

• Obrzęk w przedniej części uda  
  • powiększenie obwodu uda w porównaniu ze stroną przeciwną
  • możliwe krwawienie w mięśniu, z tworzeniem się krwiaka i zasinienia.
• Ból podczas izometrycznego wyprostu, niestabilność, uczucie braku kontroli nad nogą.
• Zgięcie kolana często ograniczone przez obrzęk.
• Czucie
  • jeśli występują zaburzenia czucia, należy rozważyć zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych (nerw udowy).

Inne urazy

• Nadwyrężenie mięśnia
  • bolesność uciskowa mięśnia czworogłowego w obszarze urazu mięśnia
  • trudność przy prostowaniu kolana.
• Przepuklina mięśniowa
  • zerwanie powięzi z wybrzuszeniem mięśnia
  • wyczuwalny miejscowy miękki obrzęk
  • występuje bardzo rzadko, np. pooperacyjnie, w przypadku rozejścia szwu powięziowego.
• Naderwanie włókien mięśniowych
  • ograniczony, wrażliwy na ucisk obszar uda  
  • możliwe miejscowe krwawienie z wytworzeniem krwiaka
  • w przypadku zmian bardziej rozległych może występować wyczuwalne zagłębienie.
• Zerwanie przyczepu mięśnia czworogłowego uda
  • brak możliwości wyprostu w stawie kolanowym
  • brak możliwości podniesienia wyprostowanej kończyny dolnej w pozycji leżącej
  • uszkodzenie struktur bezpośrednio nad rzepką.  

Diagnostyka u specjalisty

• Procedury obrazowania są zwykle konieczne tylko w przypadku ciężkiego urazu (całkowitego zerwanie).
  • W urazach mięśnia czworogłowego najwyższą czułością i swoistością charakteryzuje się RM.³ 
  • Badanie USG jest jednak znacznie tańsze i szybciej dostępne, a także dobrze nadaje się do wstępnej oceny.³ 
• W przypadku ciężkiego urazu lub, jeśli jest to konieczne, należy wykonać RTG w celu wykluczenia złamania.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Jeśli występują kliniczne objawy zerwania przyczepu mięśnia czworogłowego uda lub złamania.

Leczenie

Cele leczenia

• Przywrócenie sprawności i uwolnienie od bólu.

Ogólne informacje o leczeniu

• Pierwsza pomoc
  • odciążenie kończyny
  • chłodzenie miejsca urazu
  • ucisk
  • uniesienie kończyny.
• Leczenie chirurgiczne
  • wskazania
    • compartment syndrom – zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych
    • ewakuacja krwiaka, jeżeli leczenie zachowawcze nie przynosi efektów
    • całkowite zerwanie ścięgna mięśnia czworogłowego.
• Rehabilitacja
  • wczesna mobilizacja bez dużego obciążenia
  • dostosowane do bólu rozciąganie kontuzjowanego obszaru, aby przeciwdziałać przykurczom bliznowatym.³

Stłuczenie i nadwyrężenie

Leczenie

• Natychmiast ustabilizować staw kolanowy pod kątem 120 stopni za pomocą bandaża elastycznego lub ortezy
  • zapobiega krwawieniom i skraca czas rekonwalescencji
  • korzystanie z kul w celu odciążenia kończyny
  • regularne chłodzenie: co 2–3 godziny przez 20 minut
  • utrzymanie unieruchomienia przez około 24 godziny 
  • rozpoczęcie ostrożnej mobilizacji bez oporu. 

Zerwanie ścięgna

• Główne zasady
  • całkowite zerwanie leczy się chirurgicznie
  • niewielkie naderwanie z zachowaną funkcją prostowników należy leczyć zachowawczo.
• Leczenie chirurgiczne
  • zabieg chirurgiczny należy wykonać w ciągu pierwszych 48–72 godzin po urazie
    • po tym czasie obkurczanie się (retrakcja) ścięgna utrudnia rekonstrukcję chirurgiczną⁴ 
  • pooperacyjne unieruchomienie w wyproście przez 6 tygodni⁴
  • następnie trening/ćwiczenia pod kierunkiem fizjoterapeuty.

Rehabilitacja

• Mięśnie uda należy kolejno rozciągać, mobilizować i wzmacniać.
• Ryzyko odnowienia urazu w przypadku zbyt wczesnego rozpoczęcia rehabilitacji przy nadmiernie dużym obciążeniu.

Farmakoterapia

• NLPZ⁵
  • NLPZ mogą opóźniać gojenie się ran, dlatego w razie potrzeby lepiej stosować inne leki przeciwbólowe.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Ostry zespół ciasnoty przedziałów międzypowięziowych
  • rzadko.
• Pourazowe kostniejące zapalenie mięśni (myositis ossificans traumatica).
• Trwałe upośledzenie funkcji i sztywność spowodowane nieodpowiednim leczeniem, zwłaszcza zerwania przyczepu mięśnia czworogłowego uda.
• Odnowienie urazu.

Rokowanie

• Przy odpowiedniej terapii lekkie urazy mięśni goją się całkowicie.
  • Rekonwalescencja trwa od kilku dni do kilku tygodni.³ 
• W przypadku całkowitego zerwania zwykle uzyskuje się dobre wyniki po szybkim zastosowaniu leczenia chirurgicznego.⁶ 

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Stłuczenie uda (stłuczenie mięśnia czworogłowego).