Informacje ogólne

Definicja

• Opóźnienie dojrzewania płciowego jest towarzyszącym objawem wielu przewlekłych chorób nieendokrynologicznych i endokrynologicznych. Jest to główny objaw w zaburzeniach osi podwzgórze-przysadka-nadnercza związanych z hipogonadyzmem i brakiem czynności gonad.
• Opóźnione dojrzewanie płciowe występuje przy braku cech dojrzewania płciowego, który stanowi ≥2 odchylenie standardowe ponad średni wiek populacyjny początku dojrzewania.¹
  • brak oznak dojrzewania u dziewcząt do 13. roku życia (pierwsza miesiączka do 15 r.ż.), u chłopców do 14. roku życia
  • stagnacja rozwoju dojrzewania płciowego przez okres dłuższy niż 18 miesięcy.

Częstość występowania

• Chorobowość nie jest dokładnie znana, ale zwłaszcza konstytucjonalnie opóźnione dojrzewanie jest stosunkowo częste.
• Odsetek osób z opóźnionym dojrzewaniem płciowym, które konsultują się z lekarzem, nie jest znany.
• Częstość występowania opóźnionego dojrzewania płciowego u 14-letnich chłopców w USA szacuje się na nieco poniżej 2%.²

Rozważania diagnostyczne

• Warunkiem prawidłowego dojrzewania jest nienaruszona oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i prawidłowy stan odżywienia.
• Zaburzenia na jednym lub kilku poziomach tej osi mogą teoretycznie prowadzić do opóźnienia dojrzewania płciowego.
• Nieprawidłowy rozwój dojrzewania płciowego może być oznaką zmian patologicznych zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt.
  • Dziewczęta są najbardziej narażone na wystąpienie choroby, jeśli ich rozwój jest opóźniony, a chłopcy, jeśli ich rozwój jest przedwczesny.

Przyczyna konsultacji

• Problemy w relacjach z rówieśnikami.
• Obawa o niski ostateczny wzrost.
• Przypadkowe rozpoznanie w ramach diagnostyki choroby przewlekłej/badania kontrolnego w kierunku choroby przewlekłej
  • Opóźnione dojrzewanie i opóźnienie wzrostu mogą być pierwszymi oznakami choroby przewlekłej.

Możliwe błędne rozpoznania

• Zespoły związane z niewydolnością gonad lub ośrodkowego układu nerwowego.
• Celiakia.
• Choroba Leśniowskiego-Crohna.
• Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
• Jadłowstręt psychiczny.
• Inne choroby przewlekłe.
• Niedoczynność tarczycy.
• Brak rozwoju z powodu niedożywienia/maltretowania/izolacji społecznej.

ICD-10

• E30.0 Opóźnione pokwitanie

Diagnostyka różnicowa

Hipogonadyzm hipergonadotropowy (pierwotny, gonadalny)

• Zwiększone stężenie LH i FSH z powodu braku ujemnego sprzężenia zwrotnego z gonad.
• Trwałe upośledzenie funkcji gonad.
• Zespół Turnera, zespół Noonan, wnętrostwo, zakażenie gonad, brak rozwoju gonad.

Hipogonadyzm hipogonadotropowy (wtórny, trwały)

• Zmniejszone stężenie LH i FSH (prawdopodobnie również GnRH) z powodu niewydolności podwzgórza lub przysadki mózgowej.
• Brak uszkodzenia funkcji gonad.
• Możliwe przyczyny: guz OUN/choroba naciekowa (histiocytoza z komórek Langerhansa), zespoły/wady genetyczne (zespół CHARGE, zespół Pradera-Williego, zespół Kallmanna), późne skutki zakażenia lub np. radioterapii.

Przejściowy hipogonadyzm hipogonadotropowy (czynnościowy)

• Przyczyna: zaburzenie czynności osi podwzgórze-przysadka-gonady z powodu choroby podstawowej.
• Inne choroby przewlekłe, takie jak nieswoiste zapalenie jelit, celiakia, astma, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, cukrzyca lub niedobór hormonu wzrostu.
• Alternatywnie: nadmierny wysiłek fizyczny lub niedożywienie (np. w związku z zaburzeniami odżywiania).

Zespół oporności na androgeny

• Przyczyna: brak odpowiedzi receptorów androgenowych obwodowych na androgeny.
• Prawidłowa czynność osi podzwgórze-przysadka-gonady.

Izolowany brak miesiączki

• Prawidłowa czynność osi podzwgórze-przysadka-gonady.

Wywiad lekarski

Na to należy zwrócić szczególną uwagę

• Wzorzec wzrostu
  • Czy wzrost pacjenta rozpoczął się szybko, a następnie zahamował (dojrzewanie rozpoczęło się, a następnie zatrzymało)?
  • W przypadku konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego obniżenie krzywej wzrostu może być obserwowane przed okresem dojrzewania.
• Dieta
  • Utrata masy ciała?
  • Zaburzenia odżywiania?
• (Zbyt) intensywna aktywność fizyczna?
• Obecna choroba przewlekła?
• Wcześniejsza długotrwała choroba?
• Przyjmowane leki?
• Przewlekły stres?
• Czas rozpoczęcia dojrzewania u rodziców i starszego rodzeństwa?
  • Dodatkowa historia wzrostu i ostateczny wzrost
• Anosmia? (zespół Kallmanna)

Badanie fizykalne

Ogólne

• Celem badania jest wykluczenie choroby podstawowej jako przyczyny opóźnionego dojrzewania płciowego.
• Jeśli dojrzewanie płciowe jest konstytucjonalnie opóźnione, adrenarche jest często również opóźnione.
• W przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego adrenarche zwykle występuje w normalnym wieku.

W szczególności

• Należy określić stadium dojrzewania wg skali Tannera.
  • Drugie stadium Tannera (objętość jąder większa lub równa 4 ml u chłopców, początkowy rozwój piersi u dziewcząt) wyznacza początek dojrzewania płciowego.
• Odpowiednie dane dotyczące wzrostu są kluczowe, aby móc rozróżnić różne formy opóźnionego dojrzewania płciowego.
  • wzrost (w pozycji stojącej i siedzącej), masa ciała, rozpiętość ramion
  • Czy wystąpiło początkowe przyspieszenie wzrostu (dojrzewanie), które zostało zahamowane?
  • W przypadku konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego należy spodziewać się następujących objawów:
    • spłaszczony (niezahamowany) wzrost na długość w wyniku opóźnionego zrywu pokwitaniowego
    • opóźnione adrenarche
    • opóźniony wiek kostny
• Nadwaga może opóźniać rozpoczęcie dojrzewania u chłopców.

Badania uzupełniające

Badania laboratoryjne

W ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Morfologia, OB, Na, K, Cl, Ca, fosforany, fosfataza alkaliczna (ALP).
• TSH, FT4.
• Kreatynina.
• Albumina, ALT, GGTP.
• Żelazo w surowicy.
• Testy paskowe do badania moczu.
• W ramach budżetu powierzonego: kwas foliowy, ferrytyna.

U specjalisty

• Testosteron/estradiol, FSH, LH, prolaktyna, ACTH, kortyzol.
• Transglutaminaza tkankowa (p/ciała anty-tTG2).
• LDH.
• Kalprotektyna w stolcu.

Inne badania

• RTG wieku kostnego (rentgen lewej ręki)
  • Ujemne odchylenie wieku kostnego o ponad dwa lata jest niespecyficznym kryterium konstytucyjnie opóźnionego dojrzewania płciowego.¹
• USG: gonad i narządów miednicy mniejszej.
• Badanie chromosomów (w celu wykluczenia zespołu Turnera u dziewcząt/zespołu Klinefeltera u chłopców).
• TK/RM mózgu/przysadki mózgowej z kontrastem (jeśli podejrzewa się przyczynę w OUN).
• TK/RM narządów jamy brzusznej przy podejrzeniu nieprawidłowości gonad.
• Może być wskazany test LHRH (gonadorelina 0,1 mg dożylnie).
  • Jeśli reakcja jest prawidłowa (wzrost LH do ponad 15 mIE/l), można wykluczyć hipogonadyzm hipogonadotropowy.
  • Na podstawie tego testu trudno jest odróżnić hipogonadyzm hipogonadotropowy od konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego.
• Ew. test hCG w celu wyjaśnienia hipogonadyzmu hipergonadotropowego.
• Ew. badania genetyczne.

Postępowanie i zalecenia

Skierowanie do specjalisty

• W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku opóźnionego dojrzewania płciowego i braku dowodów na chorobę podstawową, można poczekać kilka miesięcy ze skierowaniem pacjenta.
• Nawet jeśli wydaje się, że występuje konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego, skierowanie może być konieczne w celu oceny potrzeby indukcji dojrzewania płciowego.
  • Szczególnie wskazane w przypadku chłopców, u których opóźnione dojrzewanie płciowe wiąże się ze stresem psychospołecznym.
• Jeśli wykryto chorobę podstawową, często wskazane jest skierowanie na badania w tym zakresie oraz ocena potrzeby indukcji dojrzewania płciowego.

Skierowania do szpitala

• Rzadko wskazane.

Postępowanie i zalecenia

• Konstytucjonalnie opóźnione dojrzewanie płciowe jest najczęstszą przyczyną opóźnionego dojrzewania płciowego.
  • Wywiad rodzinny dostarcza cennych informacji umożliwiających rozpoznanie tej anomalii.
• Opóźnione dojrzewanie występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt.

Informacje dla pacjentów

O czym należy poinformować pacjentów?

• Konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego nie wpływa na ostateczny wzrost.
  • późniejszy początek fazy intensywnego wzrostu
• Możliwe jest sztuczne wywołanie początku dojrzewania.

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Opóźnione dojrzewanie płciowe.

Ilustracje

Stadia dojrzewania wg skali Tannera u dziewcząt/kobiet

Stadia dojrzewania wg skali Tannera u chłopców (źródło: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)