Informacje ogólne
Definicja
- Opóźnienie dojrzewania płciowego jest towarzyszącym objawem wielu przewlekłych chorób nieendokrynologicznych i endokrynologicznych. Jest to główny objaw w zaburzeniach osi podwzgórze-przysadka-nadnercza związanych z hipogonadyzmem i brakiem czynności gonad.
- Opóźnione dojrzewanie płciowe występuje przy braku cech dojrzewania płciowego, który stanowi ≥2 odchylenie standardowe ponad średni wiek populacyjny początku dojrzewania.1
- brak oznak dojrzewania u dziewcząt do 13. roku życia (pierwsza miesiączka do 15 r.ż.), u chłopców do 14. roku życia
- stagnacja rozwoju dojrzewania płciowego przez okres dłuższy niż 18 miesięcy.
Częstość występowania
- Chorobowość nie jest dokładnie znana, ale zwłaszcza konstytucjonalnie opóźnione dojrzewanie jest stosunkowo częste.
- Odsetek osób z opóźnionym dojrzewaniem płciowym, które konsultują się z lekarzem, nie jest znany.
- Częstość występowania opóźnionego dojrzewania płciowego u 14-letnich chłopców w USA szacuje się na nieco poniżej 2%.2
Rozważania diagnostyczne
- Warunkiem prawidłowego dojrzewania jest nienaruszona oś podwzgórze-przysadka-nadnercza i prawidłowy stan odżywienia.
- Zaburzenia na jednym lub kilku poziomach tej osi mogą teoretycznie prowadzić do opóźnienia dojrzewania płciowego.
- Nieprawidłowy rozwój dojrzewania płciowego może być oznaką zmian patologicznych zarówno u chłopców, jak i u dziewcząt.
- Dziewczęta są najbardziej narażone na wystąpienie choroby, jeśli ich rozwój jest opóźniony, a chłopcy, jeśli ich rozwój jest przedwczesny.
Przyczyna konsultacji
- Problemy w relacjach z rówieśnikami.
- Obawa o niski ostateczny wzrost.
- Przypadkowe rozpoznanie w ramach diagnostyki choroby przewlekłej/badania kontrolnego w kierunku choroby przewlekłej
- Opóźnione dojrzewanie i opóźnienie wzrostu mogą być pierwszymi oznakami choroby przewlekłej.
Możliwe błędne rozpoznania
- Zespoły związane z niewydolnością gonad lub ośrodkowego układu nerwowego.
- Celiakia.
- Choroba Leśniowskiego-Crohna.
- Wrzodziejące zapalenie jelita grubego.
- Jadłowstręt psychiczny.
- Inne choroby przewlekłe.
- Niedoczynność tarczycy.
- Brak rozwoju z powodu niedożywienia/maltretowania/izolacji społecznej.
ICD-10
- E30.0 Opóźnione pokwitanie
Diagnostyka różnicowa
Hipogonadyzm hipergonadotropowy (pierwotny, gonadalny)
- Zwiększone stężenie LH i FSH z powodu braku ujemnego sprzężenia zwrotnego z gonad.
- Trwałe upośledzenie funkcji gonad.
- Zespół Turnera, zespół Noonan, wnętrostwo, zakażenie gonad, brak rozwoju gonad.
Hipogonadyzm hipogonadotropowy (wtórny, trwały)
- Zmniejszone stężenie LH i FSH (prawdopodobnie również GnRH) z powodu niewydolności podwzgórza lub przysadki mózgowej.
- Brak uszkodzenia funkcji gonad.
- Możliwe przyczyny: guz OUN/choroba naciekowa (histiocytoza z komórek Langerhansa), zespoły/wady genetyczne (zespół CHARGE, zespół Pradera-Williego, zespół Kallmanna), późne skutki zakażenia lub np. radioterapii.
Przejściowy hipogonadyzm hipogonadotropowy (czynnościowy)
- Przyczyna: zaburzenie czynności osi podwzgórze-przysadka-gonady z powodu choroby podstawowej.
- Inne choroby przewlekłe, takie jak nieswoiste zapalenie jelit, celiakia, astma, młodzieńcze idiopatyczne zapalenie stawów, cukrzyca lub niedobór hormonu wzrostu.
- Alternatywnie: nadmierny wysiłek fizyczny lub niedożywienie (np. w związku z zaburzeniami odżywiania).
Zespół oporności na androgeny
- Przyczyna: brak odpowiedzi receptorów androgenowych obwodowych na androgeny.
- Prawidłowa czynność osi podzwgórze-przysadka-gonady.
Izolowany brak miesiączki
- Prawidłowa czynność osi podzwgórze-przysadka-gonady.
Wywiad lekarski
Na to należy zwrócić szczególną uwagę
- Wzorzec wzrostu
- Czy wzrost pacjenta rozpoczął się szybko, a następnie zahamował (dojrzewanie rozpoczęło się, a następnie zatrzymało)?
- W przypadku konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego obniżenie krzywej wzrostu może być obserwowane przed okresem dojrzewania.
- Dieta
- Utrata masy ciała?
- Zaburzenia odżywiania?
- (Zbyt) intensywna aktywność fizyczna?
- Obecna choroba przewlekła?
- Wcześniejsza długotrwała choroba?
- Przyjmowane leki?
- Przewlekły stres?
- Czas rozpoczęcia dojrzewania u rodziców i starszego rodzeństwa?
- Dodatkowa historia wzrostu i ostateczny wzrost
- Anosmia? (zespół Kallmanna)
Badanie fizykalne
Ogólne
- Celem badania jest wykluczenie choroby podstawowej jako przyczyny opóźnionego dojrzewania płciowego.
- Jeśli dojrzewanie płciowe jest konstytucjonalnie opóźnione, adrenarche jest często również opóźnione.
- W przypadku hipogonadyzmu hipogonadotropowego adrenarche zwykle występuje w normalnym wieku.
W szczególności
- Należy określić stadium dojrzewania wg skali Tannera.
- Drugie stadium Tannera (objętość jąder większa lub równa 4 ml u chłopców, początkowy rozwój piersi u dziewcząt) wyznacza początek dojrzewania płciowego.
- Odpowiednie dane dotyczące wzrostu są kluczowe, aby móc rozróżnić różne formy opóźnionego dojrzewania płciowego.
- wzrost (w pozycji stojącej i siedzącej), masa ciała, rozpiętość ramion
- Czy wystąpiło początkowe przyspieszenie wzrostu (dojrzewanie), które zostało zahamowane?
- W przypadku konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego należy spodziewać się następujących objawów:
- spłaszczony (niezahamowany) wzrost na długość w wyniku opóźnionego zrywu pokwitaniowego
- opóźnione adrenarche
- opóźniony wiek kostny
- Nadwaga może opóźniać rozpoczęcie dojrzewania u chłopców.
Badania uzupełniające
Badania laboratoryjne
W ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Morfologia, OB, Na, K, Cl, Ca, fosforany, fosfataza alkaliczna (ALP).
- TSH, FT4.
- Kreatynina.
- Albumina, ALT, GGTP.
- Żelazo w surowicy.
- Testy paskowe do badania moczu.
- W ramach budżetu powierzonego: kwas foliowy, ferrytyna.
U specjalisty
- Testosteron/estradiol, FSH, LH, prolaktyna, ACTH, kortyzol.
- Transglutaminaza tkankowa (p/ciała anty-tTG2).
- LDH.
- Kalprotektyna w stolcu.
Inne badania
- RTG wieku kostnego (rentgen lewej ręki)
- Ujemne odchylenie wieku kostnego o ponad dwa lata jest niespecyficznym kryterium konstytucyjnie opóźnionego dojrzewania płciowego.1
- USG: gonad i narządów miednicy mniejszej.
- Badanie chromosomów (w celu wykluczenia zespołu Turnera u dziewcząt/zespołu Klinefeltera u chłopców).
- TK/RM mózgu/przysadki mózgowej z kontrastem (jeśli podejrzewa się przyczynę w OUN).
- TK/RM narządów jamy brzusznej przy podejrzeniu nieprawidłowości gonad.
- Może być wskazany test LHRH (gonadorelina 0,1 mg dożylnie).
- Jeśli reakcja jest prawidłowa (wzrost LH do ponad 15 mIE/l), można wykluczyć hipogonadyzm hipogonadotropowy.
- Na podstawie tego testu trudno jest odróżnić hipogonadyzm hipogonadotropowy od konstytucjonalnie opóźnionego dojrzewania płciowego.
- Ew. test hCG w celu wyjaśnienia hipogonadyzmu hipergonadotropowego.
- Ew. badania genetyczne.
Postępowanie i zalecenia
Skierowanie do specjalisty
- W przypadku dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku opóźnionego dojrzewania płciowego i braku dowodów na chorobę podstawową, można poczekać kilka miesięcy ze skierowaniem pacjenta.
- Nawet jeśli wydaje się, że występuje konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego, skierowanie może być konieczne w celu oceny potrzeby indukcji dojrzewania płciowego.
- Szczególnie wskazane w przypadku chłopców, u których opóźnione dojrzewanie płciowe wiąże się ze stresem psychospołecznym.
- Jeśli wykryto chorobę podstawową, często wskazane jest skierowanie na badania w tym zakresie oraz ocena potrzeby indukcji dojrzewania płciowego.
Skierowania do szpitala
- Rzadko wskazane.
Postępowanie i zalecenia
- Konstytucjonalnie opóźnione dojrzewanie płciowe jest najczęstszą przyczyną opóźnionego dojrzewania płciowego.
- Wywiad rodzinny dostarcza cennych informacji umożliwiających rozpoznanie tej anomalii.
- Opóźnione dojrzewanie występuje częściej u chłopców niż u dziewcząt.
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Konstytucjonalne opóźnienie dojrzewania płciowego nie wpływa na ostateczny wzrost.
- późniejszy początek fazy intensywnego wzrostu
- Możliwe jest sztuczne wywołanie początku dojrzewania.
Informacje dla pacjentów w Medibas
Ilustracje
Stadia dojrzewania wg skali Tannera u dziewcząt/kobiet
Stadia dojrzewania wg skali Tannera u chłopców (źródło: M. Komarniczak, Wikimedia Commons)
Źródła
Piśmiennictwo
- Palmert MR, Dunkel L. Clinical practice. Delayed puberty.. N Engl J Med 2012; 366: 443-53. New England Journal of Medicine
- Maggi M, Buvat J. Standard Operating Procedures: Pubertas Tarda/Delayed Puberty-Male. J Sex Med 2012;DOI: 10.1111/j.1743-6109.2012.02678.x. DOI
Autorzy
- Joanna Dąbrowska-Juszczak, lekarz
- Günter Ollenschläger, Prof. Dr. Dr. med., Professor für Innere Medizin, Uniklinikum Köln