Informacje ogólne

Definicje

• Testy alergiczne są częścią diagnostyki alergologicznej¹.
• Niniejszy artykuł dotyczy wyłącznie procedur testowania schorzeń alergicznych wywołanych reakcjami IgE-zależnymi.
  • Alergie IgE-zależne to natychmiastowe reakcje nadwrażliwości typu i z uwalnianiem histaminy z komórek tucznych
  • Nadwrażliwości typu II, III i IV nie zostały omówione w tym artykule.
• Badania obejmują²:
  • techniki in vivo, takie jak testy skórne wykrywające komórki tuczne pobudzone przez IgE
  • testy surowicy mierzące krążące IgE (test radioalergosorpcji, radioallergosorbent test — RAST).
  • W niejasnych, wyjątkowych sytuacjach można wykonać test aktywacji bazofili, w którym można swoiście badać indywidualnie podejrzewany alergen, dla którego nie jest dostępny test RAST.
    • Testy aktywacji nie są standardowymi badaniami w praktyce lekarza rodzinnego.
• Testy skórne
  • Test pocierania: wyzwalający alergen jest wcierany w nieuszkodzoną skórę.
  • Test płatkowy: wyzwalający alergen jest nakładany w postaci roztworu na skórę, która została wcześniej lekko zadrapana.
  • Test punktowy, w którym alergen jest „wkłuwany” w skórę specjalnym lancetem. Test punktowy jest uważany za standardowe badanie!
  • Test śródskórny (intracutaneous test — ICT), w którym alergen jest wstrzykiwany śródskórnie za pomocą kaniuli Mantoux, jeśli test tarcia, test płatkowy i test punktowy nie dostarczą użytecznych informacji.
• Dalsze uszczegółowienie alergii w ramach badań laboratoryjnych może umożliwić test RAST.
• Testy prowokacyjne: tylko jeśli testy skórne były niejednoznaczne.
  • Zwykle w warunkach hospitalizacji lub w gotowości do leczenia anafilaksji!
  • Badana substancja jest nakładana lub podawana w rosnącej serii rozcieńczeń:
    • doustnie
    • pozajelitowo
    • dospojówkowo
    • donosowo
    • dooskrzelowo
  • Można testować:
    • leki
    • produkty spożywcze
    • standardowe roztwory prowokacyjne w przypadku alergii na pyłki
• Dodatkowe informacje na temat alergii można znaleźć również w artykułach Zapobieganie alergiom i Swoista immunoterapia alergenowa (SIT).

Wskazania

• Testy alergiczne nie wykrywają alergii, ale uczulenie na alergen.
• Nie zawsze istnieje korelacja między uczuleniem a alergią istotną z klinicznego punktu widzenia.
• Badani są pacjenci ze schorzeniami alergicznymi, takimi jak katar sienny, astma, alergia pokarmowa, alergia na ukąszenia owadów oraz alergia na leki.
• Testy alergiczne są ważne.
  • Pomagają one ocenić możliwe znaczenie komponentu alergicznego dla ogólnych objawów u pacjenta.
  • Są one warunkiem zapewnienia pacjentom z alergią swoistego leczenia, takiego jak odpowiednie warunki sanitarne (np. roztocza) oraz swoista immunoterapia alergenowa.
• Wczesna diagnostyka alergii u dzieci może przyczynić się do wczesnego zastosowania środków profilaktyki wtórnej.
• Testy alergiczne powinny być wykonywane tylko wtedy, gdy mają znaczenie diagnostyczne, lecznicze lub prognostyczne dla pacjenta.

Przeciwwskazania

• Testy in vitro
  • Alergologiczne testy in vitro mogą być wykonywane w dowolnym momencie, jeśli dostępna jest zatwierdzona metoda.
• Testy in vivo
  • Należy unikać wywoływania reakcji/narażenia u osób z silnymi reakcjami.
  • W rzadkich przypadkach test punktowy lub — a nawet częściej test śródskórny — mogą wywołać reakcję ogólnoustrojową.
  • Testy prowokacyjne wykonuje się zazwyczaj tylko w warunkach szpitalnych, a nie w gabinecie (lekarza rodzinnego).

Przygotowania

• Czy przed testami in vivo konieczne jest zaprzestanie przyjmowania leków?
  • Wiele leków wpływa na wynik testu punktowego i śródskórnego i należy je odstawić przed poddaniem się testom.
  • Leki przeciwhistaminowe należy zwykle odstawić na 7 dni przed badaniem.
  • Należy przerwać stosowanie ogólnoustrojowych glikokortykosteroidów w dawce równej lub większej niż 10 mg ekwiwalentu prednizolonu.
  • Inne leki również mogą wpływać na wynik. Jeśli to możliwe, należy co najmniej 3 dni przed badaniem odstawić:
    • neuroleptyki
    • silne miejscowo stosowane steroidy (grupa III lub IV) i
    • niektóre leki przeciwdepresyjne, w tym w szczególności mirtazapinę i mianserynę
• W niektórych przypadkach przerwanie przyjmowania leków nie jest możliwe. Wówczas priorytetowo stosuje się diagnostykę in vitro.
• Na testowany obszar ciała nie należy w dniu badania nakładać kremów nawilżających.
• Czy jest wskazane monitorowanie anafilaksji?
  • Chociaż reakcje ogólnoustrojowe są rzadkie w przypadku testów skórnych, każdy rodzaj testu alergicznego obejmującego narażenie na alergen wymaga monitorowania anafilaksji.

Procedura

• Wywiad lekarski
  • Uzyskanie szczegółowych informacji na temat rodzaju objawów, ich nasilenia, wieku wystąpienia i związku czasowego (w tym zmian sezonowych i dobowych) między narażeniem na alergen a objawami klinicznymi
• Badanie
  • Badanie należy zaplanować na podstawie wywiadu lekarskiego.
  • Test skórny w formie testu punktowego jest standardowym i podstawowym badaniem.
• Test skórny
  • Jedną kroplę roztworu alergenu (preparat standaryzowany) nanosi się na stronę zgięciową przedramienia, a następnie delikatnie nakłuwa lancetem.
  • Po 15–20 minutach mierzy się rozmiar bąbla.
  • Reakcja dodatnia jest definiowana jako średnica bąbla ≥3 mm w stosunku do ujemnego punktu odniesienia.
  • Stosuje się kontrolę dodatnią za pomocą histaminy (roztwór histaminy 0,1%) i kontrolę ujemną za pomocą NaCl 0,9%.
  • Reakcje uzyskiwane podczas testów są zazwyczaj oceniane jako wyniki półilościowe od 0 do ++++.
  • Czasami wynik badania dla każdego indywidualnego testu jest podawany w tzw. standardzie europejskim, w którym bąbel jest podawany w mm po zmierzeniu 2 średnic, ustawionych wobec siebie pod kątem 90 stopni, i podzieleniu przez 2. Ten wynik jest to następnie porównywany z kontrolą dodatnią i ujemną mierzonymi w ten sam sposób.
• Test typu prick-to-prick
  • W przypadku testu punktowego np. świeżej żywności lub materiałów pochodzących ze środowiska pracy pacjenta można zastosować test typu prick-to-prick, w którym tym samym lancetem nakłuwa się najpierw materiał, a następnie skórę pacjenta.
• Test punktowy i test śródskórny
  • Szczególnie w przypadku podejrzenia alergii na leki stosuje się test śródskórny, w którym większa ilość alergenu jest podawana śródskórnie.
  • Test śródskórny jest technicznie trudniejszy do wykonania i mniej swoisty, ale bardziej czuły niż test punktowy.
• Diagnostyka in vitro:
  • W niektórych przypadkach konieczne jest uzupełnienie testu punktowego o diagnostykę alergologiczną in vitro.
  • Oprócz całkowitego IgE jako markera skłonności do alergii test RAST ma szczególne znaczenie, ponieważ jest stosunkowo łatwy do wykonania po pobraniu próbki krwi.
    • RAST = test radioalergosorpcji; specjalnie znakowane antygeny absorbują istniejące IgE.
  • W ten sposób można testować pojedyncze antygeny lub ich mieszaniny.
  • Wyniki podaje się zarówno w jednostkach kU/l, jak i w klasach RAST.
  • Należy pamiętać, że dodatni wynik testu RAST nie jest automatycznie równoznaczny z odpowiednim schorzeniem alergicznym. Test RAST wykazuje jedynie uczulenie, które może być klinicznie nieistotne.

Strategie w przypadku różnych chorób

• Alergiczny nieżyt nosa i/lub zapalenie spojówek
  • Wywiad lekarski prawie zawsze dostarcza wystarczającej odpowiedzi, więc testy często nie są konieczne.
  • diagnostyka in vivo
    • testy na standardowe alergeny wziewne (punktowe)
  • diagnostyka in vitro
    • Jest testem uzupełniającym w przypadku rozbieżności między testem punktowym a wywiadem lekarskim lub gdy nie można wykonać testu alergicznego, np. w przypadku pokrzywki, wyprysków lub leczenia lekami przeciwhistaminowymi (RAST).
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • nosowy lub spojówkowy test prowokacyjny
    • Jest przeprowadzany tylko w bardzo rzadkich, wyjątkowych przypadkach.
• Alergia na pszczoły i osy
  • celowy wywiad lekarski
  • diagnostyka in vivo
    • test punktowy
  • diagnostyka in vitro
    • RAST
  • Wywołanie reakcji (a także terapia odczulająca, patrz artykuł Swoista immunoterapia alergenowa (SIT))
    • w warunkach szpitalnych 
• Astma
  • diagnostyka in vivo
    • testy na standardowe alergeny wziewne
  • diagnostyka in vitro
    • Jest testem uzupełniającym w przypadku rozbieżności między testem punktowym a wywiadem lekarskim lub gdy nie można wykonać testu punktowego, np. w przypadku pokrzywki, wyprysków lub leczenia lekami przeciwhistaminowymi.
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • oskrzelowy test prowokacyjny
    • Jest rzadko wskazany — ewentualnie w przypadku rozbieżności między wynikami testów.
• Atopowe zapalenie skóry³
  • Jest to przede wszystkim choroba skóry, która może mieć podłoże alergiczne³.
  • diagnostyka in vivo
    • Dzieci: test punktowy może być wskazany w przypadku odpowiednich alergenów (głównie pokarmowych).
    • dorośli: rzadko wskazana
  • diagnostyka in vitro
    • RAST jest wskazany w przypadku poważnych, uporczywych wyprysków i podejrzenia nadwrażliwości na pokarmy.
    • Może być preferowany w przypadku znaczącego wyprysku, który utrudnia wykonanie testu punktowego.
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • Jest rzadko wskazana, z wyjątkiem podejrzenia pokrzywki kontaktowej.
• Nadwrażliwość na lek
  • diagnostyka in vivo
    • Przeprowadza się test punktowy z podejrzanym lekiem (w razie potrzeby umieszczonym w roztworze).
    • Test śródskórny jest wykonywany z podejrzanym lekiem, jeśli wynik testu punktowego jest ujemny.
  • diagnostyka in vitro
    • Swoiste IgE (RAST) w przypadku podejrzenia alergii na lek, jeśli dostępny jest zatwierdzony zestaw testowy.
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • Jest przeciwwskazane w przypadku dodatniego wyniku priorytetowego testu diagnostycznego.
    • Jest to jedyne badanie, które może wiarygodnie wykluczyć alergię.
    • Warunki szpitalne są preferowane szczególnie w przypadku doustnego wywołania reakcji.
• Alergia i nietolerancja pokarmowa
  • Najważniejszy jest wywiad lekarski.
  • Od prawdziwych alergii pokarmowych należy odróżnić alergię krzyżową przy alergiach na pyłki, która zwykle nie powoduje reakcji ogólnoustrojowych, ponieważ odpowiednimi antygenami są białka nieodporne na kwasy i wysoką temperaturę. 
    • Możliwe są jednak miejscowe reakcje na błonach śluzowych jamy ustnej i gardła!
  • diagnostyka in vivo
    • Małe dzieci: istotne alergeny — mleko, jaja, dorsz, pszenica i soja stanowią 90% alergii IgE-zależnych wykrywanych u dzieci w wieku poniżej 2 lat.
    • Starsze dzieci i dorośli: wykonywanie testów pod kątem żywności może być istotne, ale należy pamiętać o różnicy między uczuleniem a alergią istotną z klinicznego punktu widzenia!
  • diagnostyka in vitro
    • RAST pod kątem mieszanek żywności lub pojedynczych alergenów
    • Należy pamiętać o różnicy między uczuleniem a alergią istotną z klinicznego punktu widzenia!
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • dzieci <3 lat: jawne wywołanie reakcji>
    • dzieci >3 lat i dorośli: podwójnie ślepe, kontrolowane placebo doustne wywołanie reakcji pokarmowej
    • warunki szpitalne
• Alergia zawodowa
  • diagnostyka in vivo
    • Wykonuje się test punktowy z podejrzewanym alergenem.
    • Test śródskórny jest rzadko wskazany.
  • diagnostyka in vitro:
    • Swoiste IgE (RAST) może potwierdzić uczulenie.
  • Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie (narażenie)
    • Narażenie ma miejsce w środowisku pracy.
    • Test prowokacyjny można wykonać w celu potwierdzenia/dokumentacji związku z aktywnością zawodową.

Informacje o testach

• diagnostyka in vivo
  • Jeśli to możliwe, należy stosować standaryzowane ekstrakty.
• Diagnostyka in vitro
  • Istnieją testy IgE-RAST dla ponad 500 alergenów.
  • Zatwierdzonych jest tylko kilka z nich poza najbardziej powszechnymi alergenami wziewnymi, lekowymi i pokarmowymi.
  • Wynik ujemny nie wyklucza rozpoznania.
• Wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie
  • Taka konieczność powinna być zawsze krytycznie oceniana w stosunku do ewentualnego ryzyka dla pacjenta (anafilaksja)².

Miarodajne badania

• W przypadku prawidłowego wskazania lub użycia zatwierdzonego testu zazwyczaj istnieje dobra zgodność między dodatnim wynikiem testu a objawami klinicznymi.
• Jednak wszystkie metody in vivo i in vitro wiążą się z ryzykiem wyników fałszywie dodatnich lub fałszywie ujemnych.
• W przypadku objawów ze strony układu oddechowego wywoływanych przez powszechne alergeny często istnieje dobra zgodność między objawami a wynikami badań, ale ostateczne potwierdzenie znaczenia klinicznego można uzyskać jedynie poprzez wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie.
• Reakcje alergiczne wywołane przez żywność i leki można wiarygodnie rozpoznać jedynie poprzez wywołanie reakcji w odpowiednim narządzie.

Ocena wyników testu

• Jakie jest znaczenie dodatniego wyniku testu?
  • Wszystkie testy diagnostyczne wykazują uczulenie, tj. że pacjent ma reakcję IgE na alergen.
  • Jednak test nie mówi nam nic o klinicznym znaczeniu tego uczulenia — tj. czy pacjent cierpi na chorobę IgE-zależną.
• Alergia kliniczna jest rozpoznawana w przypadku uczulenia na alergen i wykazania prawdopodobnego związku między narażeniem na alergen a objawami klinicznymi.
• Należy pamiętać, że wiele przypadków astmy lub atopowego zapalenia skóry u dorosłych nie jest związanych z alergią, podczas gdy u dzieci alergia odgrywa ważniejszą rolę.
• Co należy wziąć pod uwagę w odniesieniu do alergii krzyżowej?
  • Głównym problemem w interpretacji zarówno testów skórnych, jak i wyników in vitro jest reaktywność krzyżowa, w której swoiste IgE wytwarzane i skierowane przeciwko jednemu alergenowi rozpoznaje również inne pokrewne alergeny.
  • Występuje np. między pokrewnymi gatunkami roztoczy kurzu domowego lub jajami różnych ptaków, ale także między gatunkami; często komplikuje to ocenę znaczenia dodatniego wyniku testu punktowego lub pomiaru swoistego IgE.
  • Największy problem z reaktywnością krzyżową dotyczy owoców i warzyw, przy których obecność panalergenów (które występują wszędzie) skutkuje zarówno klinicznie istotnymi, jak i zupełnie nieistotnymi wynikami testów.
  • Często ma to poważne konsekwencje dla pacjenta — trawa reaguje krzyżowo zarówno z orzeszkami ziemnymi, jak i pszenicą, a dodatni wynik swoistych IgE dla pszenicy powinien być zawsze porównywany z wywiadem lekarskim i stopniem pozytywności, przy czym najwyższa wartość często dotyczy alergenu pierwotnego (uczulającego).

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Deximed

• Testy alergiczne u dzieci
• Alergia