Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Makrocytoza oznacza powiększenie erytrocytów w stopniu przekraczającym prawidłową wartość. Takie erytrocyty nazywa się makrocytami.
• O makrocytozie mówimy, gdy średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume, MCV) przekracza 100 fl (femtolitrów) przy prawie normalnym stężeniu hemoglobiny¹.
• Stężenie hemoglobiny może być również zmniejszone, wówczas mówimy o niedokrwistości makrocytarnej.
• Przyczyny i częstość występowania makrocytozy są różne w zależności od populacji.^2-4
• Chociaż makrocytoza jest często związana z niedokrwistością, najczęstszą przyczyną u osób starszych jest niedoczynność tarczycy^1-2.

Częstość występowania

• Uważa się, że współczynnik chorobowości wynosi około 3% w populacji ogólnej⁵.

Patofizjologia

• Przyczyny makrocytozy można ogólnie podzielić na megaloblastyczne i niemegaloblastyczne^3,5.
• Mechanizmy powodujące makrocytozę nie są w pełni znane, a rozróżnienie między mechanizmami megaloblastycznymi i niemegaloblastycznymi może wydawać się nieco arbitralne. Na razie stanowi ono jednak pomocną koncepcję rozróżniania głównych przyczyn makrocytozy.
• Procesy megaloblastyczne
  • Charakteryzują się makroowalocytami i hipersegmentowanymi neutrofilami w badaniu rozmazu krwi, które nie występują w niemegaloblastycznych procesach makrocytarnych.
  • obecna także poikilocytoza i anizocytoza
  • Komórki prekursorowe erytrocytów (tj. retikulocyty) są większe niż dojrzałe erytrocyty, ponieważ niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 powoduje nieprawidłowości syntezy RNA i DNA. To z kolei przyczynia się do wzrostu stężenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego w surowicy⁶.
• Procesy niemegaloblastyczne
  • Obecne są okrągłe makrocyty lub makroretikulocyty.
  • Przyczyną może być wiele różnych mechanizmów.

Rozważania diagnostyczne

• Makrocytozie często towarzyszy niedokrwistość.
• U osób starszych najczęstszą przyczyną jest niedoczynność tarczycy.
• Makrocytozę wywołuje często również leczenie zakażenia HIV.
• W niektórych grupach 80% przypadków jest spowodowanych alkoholizmem⁷.
• Również zakażenia Helicobacter pylori i niedobór witaminy B12 mogą powodować makrocytozę⁸.

Strategia diagnostyczna

• Czy występuje niedokrwistość?
• Ile wynosi MCV (mean corpuscular volume, średnia objętość krwinek czerwonych)?
• Podwyższony poziom retikulocytów?
  • Makrocytoza ze zwiększoną liczbą retikulocytów wskazuje na utratę krwi lub hemolizę.
• Jaki jest ogólny stan fizyczny pacjenta?

ICD-10

• D51 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
• D52 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
• D53.1 Inne niedokrwistości megaloblastyczne niesklasyfikowane gdzie indziej
• D75.8 Inne określone choroby krwi i narządów krwiotwórczych
• R71 Nieprawidłowości dotyczące krwinek czerwonych

Diagnostyka różnicowa

Makrocytoza megaloblastyczna

Niedobór witaminy B12

• Przy niedokrwistości złośliwej utrata komórek okładzinowych w żołądku prowadzi do zmniejszonego wydzielania czynnika wewnętrznego, a tym samym zmniejszonego wchłaniania witaminy B12.
• Niedokrwistość złośliwa najczęściej powstaje wskutek autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka. Rzadsze przyczyny to zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori lub zespół Zollingera-Ellisona, ścisła dieta wegańska.
• Mogą występować parestezje w wyniku neuropatii obwodowej.
• W badaniu lekarskim można stwierdzić ataksję, zmniejszoną propriocepcję i upośledzone odczuwanie drgań/wibracji. Może również występować zapalenie jamy ustnej lub zapalenie języka.
• Tylko 10% pacjentów z niedoborem witaminy B12 ma niedokrwistość⁹.

Niedobór kwasu foliowego

• Często spowodowany niedożywieniem lub zaburzeniem wchłaniania. Niedobór kwasu foliowego występuje ponadto u 35% pacjentów z alkoholizmem i niedokrwistością makrocytarną.^10-11
• Niektóre leki mogą prowadzić do niedoboru kwasu foliowego: metotreksat, 5-fluorouracyl, hydroksymocznik, trimetoprim/sulfametoksazol, fenytoina¹². Inne mogą utrudniać wchłanianie: metformina, cholestyramina¹³.
• Oznaczanie kwasu foliowego w surowicy jest mniej wiarygodne niż oznaczanie zawartości kwasu foliowego w erytrocytach¹⁴.

Leki na HIV

• Leczenie zakażenia HIV inhibitorami odwrotnej transkryptazy prowadzi niekiedy do makrocytozy, ponieważ wpływają one na wytwarzanie DNA, co może wywołać zmiany megaloblastyczne.
• U większości pacjentów przyjmujących takie leki występuje makrocytoza bez niedokrwistości. Leczenie nie jest konieczne¹⁵.

Retikulocytoza

• Ostra lub przewlekła utrata krwi może prowadzić do retikulocytozy.
• Czy w rodzinie występują zaburzenia hematologiczne, np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dziedziczna sferocytoza, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej?
• U biegaczy wytrzymałościowych makrocytoza może wystąpić w wyniku hemolizy¹⁶.
• W przypadku wystąpienia hemolizy może dojść do hepatosplenomegalii lub innych objawów fizycznych.
• W badaniu rozmazu krwi są wykrywalne zhemolizowane erytrocyty.

Inne przyczyny

• Zanikowe zapalenie żołądka
• Zaburzenie wchłaniania jelitowego
• Leki przeciwpadaczkowe — w przypadku niedoboru kwasu foliowego
• Pierwotne zaburzenia szpiku kostnego
• Nadużywanie tlenku azotu (gaz rozweselający)
  • inaktywowana witamina B12¹⁷
• Zaburzenia dziedziczne

Makrocytoza niemegaloblastyczna

Nadużywanie alkoholu

• Nierzadko jest przyczyną makrocytozy.
• W tym przypadku makrocytoza jest częściej spowodowana toksycznym działaniem alkoholu niż wtórnym niedoborem kwasu foliowego spowodowanym alkoholizmem.
• Abstynencja od alkoholu prowadzi do szybkiej normalizacji MCV¹⁰.

Dysfunkcja szpiku kostnego

• U osób starszych zaburzenia mieloproliferacyjne (np. zespół mielodysplastyczny, szpiczak plazmocytowy) są częstszymi przyczynami makrocytozy i niedokrwistości niż u osób młodszych.
• Chociaż przyczyn można domyślać się już na podstawie badania rozmazu krwi obwodowej, rozpoznanie wymaga również biopsji szpiku kostnego.

Inne przyczyny

• Skutki uboczne stosowania leków
• Niedoczynność tarczycy^1-2
• Zaburzenie wątroby
• POCHP
• Splenektomia

Przyczyny błędnego rozpoznania

• Zimne aglutyniny
  • Erytrocyty sklejają się razem, przez co wydają się powiększone w badaniu morfologii krwi¹⁸.
• Hiperglikemia
  • Krew hiperglikemiczna jest bardziej stężona, a gdy zostanie rozcieńczona w celu oznaczenia MCV, komórki pęcznieją bardziej niż przeciętnie, co sprawia, że wynik jest fałszywie podwyższony¹⁹.
• Znaczna leukocytoza
  • Może prowadzić do przeszacowania wielkości komórek²⁰.
• Pozostawienie próbki krwi na kilka godzin w temperaturze pokojowej²¹.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

• Choroby rodzinne, np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa?
• Silniejsze krwawienia?
• Odpowiednie odżywianie? Dieta wegańska?
• Inne przewlekłe choroby?
• Problem z alkoholem?
• Leki przyjmowane regularnie?

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

• Ogólne badanie przedmiotowe
  • Zwrócić uwagę na oznaki nadużywania alkoholu.

Badania specjalistyczne

• Deficyty neurologiczne (niedokrwistość złośliwa)
  • ataksja?
  • propriocepcja?
  • odczuwanie drgań/wibracji?

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

• Badania krwi
  • Hb
  • MCV
  • retikulocyty: podwyższone wartości często oznaczają krwawienie lub hemolizę.
  • badanie rozmazu krwi obwodowej
  • witamina B12, kwas foliowy
  • ewentualnie parametry wątrobowe (AST, ALT, gamma GT, ALP, bilirubina, INR, APTT), kreatynina, TSH
• Przy korzystaniu z automatycznego analizatora makrocytozę podejrzewa się zdecydowanie częściej niż przy wykonaniu rozmazu ręcznie¹.
• U osób starszych należy sprawdzić, czy nie występuje niedoczynność tarczycy.

U specjalisty

• Kwas metylomalonowy, homocysteina w przypadku szczegółowej diagnostyki
• Aspirat szpiku kostnego?

Środki i zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W przypadku problemów diagnostycznych lub niepowodzenia leczenia.