Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Makrocytoza

Informacje ogólne

Definicja

  • Makrocytoza oznacza powiększenie erytrocytów w stopniu przekraczającym prawidłową wartość. Takie erytrocyty nazywa się makrocytami.
  • O makrocytozie mówimy, gdy średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume, MCV) przekracza 100  fl (femtolitrów) przy prawie normalnym stężeniu hemoglobiny1.
  • Stężenie hemoglobiny może być również zmniejszone, wówczas mówimy o niedokrwistości makrocytarnej.
  • Przyczyny i częstość występowania makrocytozy są różne w zależności od populacji.2-4
  • Chociaż makrocytoza jest często związana z  niedokrwistością,  najczęstszą przyczyną u osób starszych jest  niedoczynność tarczycy1-2.

Częstość występowania

  • Uważa się, że współczynnik chorobowości wynosi około 3% w populacji ogólnej35.

Patofizjologia

  • Przyczyny makrocytozy można ogólnie podzielić na megaloblastyczne i niemegaloblastyczne3-4,5.
  • Mechanizmy powodujące makrocytozę nie są w pełni znane, a rozróżnienie między mechanizmami megaloblastycznymi i niemegaloblastycznymi może wydawać się nieco arbitralne. Na razie stanowi ono jednak pomocną koncepcję rozróżniania głównych przyczyn makrocytozy.
  • Procesy megaloblastyczne
    • Charakteryzują się makroowalocytami i hipersegmentowanymi neutrofilami w badaniu rozmazu krwi, które nie występują w niemegaloblastycznych procesach makrocytarnych.
    • obecna także poikilocytoza i anizocytoza
    • Komórki prekursorowe  erytrocytów (tj. retikulocyty) są większe niż dojrzałe erytrocyty, ponieważ niedobór kwasu foliowego i witaminy B12 powoduje nieprawidłowości syntezy RNA i DNA. To z kolei przyczynia się do wzrostu stężenia homocysteiny i kwasu metylomalonowego w surowicy56.
  • Procesy niemegaloblastyczne
    • Obecne są okrągłe makrocyty lub makroretikulocyty.
    • Przyczyną może być wiele różnych mechanizmów.

Rozważania diagnostyczne

Strategia diagnostyczna

  • Czy występuje niedokrwistość?
  • Ile wynosi MCV (mean corpuscular volume, średnia objętość krwinek czerwonych)?
  • Podwyższony poziom retikulocytów?
    • Makrocytoza ze zwiększoną liczbą retikulocytów wskazuje na utratę krwi lub hemolizę.
  • Jaki jest ogólny stan fizyczny pacjenta?

ICD-10

  • D51 Niedokrwistość z niedoboru witaminy B12
  • D52 Niedokrwistość z niedoboru kwasu foliowego
  • D53.1 Inne niedokrwistości megaloblastyczne niesklasyfikowane gdzie indziej
  • D75.8  Inne określone choroby krwi i  narządów krwiotwórczych
  • R71 Nieprawidłowości dotyczące krwinek czerwonych

Diagnostyka różnicowa

Makrocytoza megaloblastyczna

Niedobór witaminy B12

  • Przy niedokrwistości złośliwej utrata komórek okładzinowych w żołądku prowadzi do zmniejszonego wydzielania czynnika wewnętrznego, a tym samym zmniejszonego wchłaniania witaminy B12.
  • Niedokrwistość złośliwa najczęściej powstaje wskutek autoimmunologicznego zanikowego zapalenia żołądka. Rzadsze przyczyny to zapalenie żołądka wywołane przez Helicobacter pylori lub zespół Zollingera-Ellisona, ścisła dieta wegańska.
  • Mogą występować parestezje w wyniku neuropatii obwodowej.
  • W badaniu lekarskim można stwierdzić ataksję, zmniejszoną propriocepcję i upośledzone odczuwanie drgań/wibracji. Może również występować zapalenie jamy ustnej lub zapalenie języka.
  • Tylko 10% pacjentów z  niedoborem witaminy B12  ma niedokrwistość89.

Niedobór kwasu foliowego

  • Często spowodowany niedożywieniem lub zaburzeniem wchłaniania. Niedobór kwasu foliowego występuje ponadto u 35% pacjentów z alkoholizmem i niedokrwistością makrocytarną.10-11
  • Niektóre leki mogą prowadzić do niedoboru kwasu foliowego: metotreksat, 5-fluorouracyl, hydroksymocznik, trimetoprim/sulfametoksazol, fenytoina912. Inne mogą utrudniać wchłanianie: metformina, cholestyramina1013.
  • Oznaczanie kwasu foliowego w surowicy jest mniej wiarygodne niż oznaczanie zawartości kwasu foliowego w erytrocytach1114.

Leki na HIV

  • Leczenie zakażenia HIV inhibitorami odwrotnej transkryptazy prowadzi niekiedy do makrocytozy, ponieważ wpływają one na wytwarzanie DNA, co może wywołać zmiany megaloblastyczne.
  • U większości pacjentów przyjmujących takie leki występuje makrocytoza bez niedokrwistości. Leczenie nie jest konieczne1215.

Retikulocytoza

  • Ostra lub przewlekła utrata krwi może prowadzić do retikulocytozy.
  • Czy w rodzinie występują zaburzenia hematologiczne, np. niedokrwistość sierpowatokrwinkowa, dziedziczna sferocytoza, niedobór dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej?
  • U biegaczy wytrzymałościowych makrocytoza może wystąpić w wyniku hemolizy1316.
  • W przypadku wystąpienia hemolizy może dojść do hepatosplenomegalii lub innych objawów fizycznych.
  • W badaniu rozmazu krwi są wykrywalne zhemolizowane erytrocyty.

Inne przyczyny

  • Zanikowe zapalenie żołądka
  • Zaburzenie wchłaniania jelitowego
  • Leki przeciwpadaczkowe — w przypadku niedoboru kwasu foliowego
  • Pierwotne zaburzenia szpiku kostnego
  • Nadużywanie tlenku azotu (gaz rozweselający)
    • inaktywowana witamina B121417
  • Zaburzenia dziedziczne

Makrocytoza niemegaloblastyczna

Nadużywanie alkoholu

  • Nierzadko jest przyczyną makrocytozy.
  • W tym przypadku makrocytoza jest częściej spowodowana toksycznym działaniem alkoholu niż wtórnym niedoborem kwasu foliowego spowodowanym alkoholizmem.
  • Abstynencja od alkoholu prowadzi do szybkiej normalizacji MCV1510.

Dysfunkcja szpiku kostnego

  • U osób starszych zaburzenia mieloproliferacyjne  (np. zespół mielodysplastyczny, szpiczak plazmocytowy) są częstszymi przyczynami makrocytozy i niedokrwistości niż u osób młodszych.
  • Chociaż przyczyn można domyślać się już na podstawie badania rozmazu krwi obwodowej, rozpoznanie wymaga również biopsji szpiku kostnego.

Inne przyczyny

Przyczyny błędnego rozpoznania

  • Zimne aglutyniny
    • Erytrocyty sklejają się razem, przez co wydają się powiększone w badaniu morfologii krwi1618.
  • Hiperglikemia
    • Krew hiperglikemiczna jest bardziej stężona, a gdy zostanie rozcieńczona w celu oznaczenia MCV, komórki pęcznieją bardziej niż przeciętnie, co sprawia, że wynik jest fałszywie podwyższony1719.
  • Znaczna leukocytoza
    • Może prowadzić do przeszacowania wielkości komórek1820.
  • Pozostawienie próbki krwi na kilka godzin w temperaturze pokojowej1921.

Wywiad lekarski

Ważne pytania

Badanie fizykalne

Informacje ogólne

Badania specjalistyczne

  • Deficyty neurologiczne (niedokrwistość złośliwa)
    • ataksja?
    • propriocepcja?
    • odczuwanie drgań/wibracji?

Badanie uzupełniające

W gabinecie lekarza rodzinnego

  • Badania krwi
  • Przy korzystaniu z automatycznego analizatora  makrocytozę podejrzewa się zdecydowanie częściej niż przy wykonaniu rozmazu ręcznie1.
  • U osób starszych należy sprawdzić, czy nie występuje niedoczynność tarczycy.

U  specjalisty

  • Kwas metylomalonowy, homocysteina w przypadku szczegółowej diagnostyki
  • Aspirat szpiku kostnego?

Środki i  zalecenia

Wskazania do skierowania do specjalisty

  • W  przypadku  problemów diagnostycznych lub niepowodzenia leczenia.

Źródła

Piśmiennictwo

  1. Kaferle J, Strzoda CE. Evaluation of macrocytosis. Am Fam Physician 2009; 79: 203-8. www.aafp.org
  2. Colon-Otero G, Menke D, Hook CC. A practical approach to the differential diagnosis and evaluation of the adult patient with macrocytic anemia. Med Clin North Am 1992; 76: 581-97. PubMed
  3. Seppä K, Heinilä K, Sillanaukee P, Saarni M. Evaluation of macrocytosis by general practitioners. J Stud Alcohol 1996; 57: 97-100. PubMed
  4. Savage DG, Ogundipe A, Allen RH, Stabler SP, Lindenbaum J. Etiology and diagnostic evaluation of macrocytosis. Am J Med Sci 2000; 319: 343-52. PubMed
  5. Mahmoud MY, Lugon M, Anderson CC. Unexplained macrocytosis in elderly patients. Age Ageing 1996; 25: 310-2. PubMed
  6. Seppä K, Heinilä K, Sillanaukee P, Saarni M. Evaluation of macrocytosis by general practitioners. J Stud Alcohol 1996; 57: 97-100. PubMed
  7. Savage DG, Lindenbaum J, Stabler SP, Allen RH. Sensitivity of serum methylmalonic acid and total homocysteine determinations for diagnosing cobalamin and folate deficiencies. Am J Med 1994; 96: 239-46. PubMed
  8. Seppä K, Laippala P, Saarni M. Macrocytosis as a consequence of alcohol abuse among patients in general practice. Alcohol Clin Exp Res 1991; 15: 871-6. PubMed
  9. Kaptan K, Beyan C, Ural AU, et al. Helicobacter pylori-is it a novel causative agent in Vitamin B12 deficiency? Arch Intern Med 2000; 160: 1349-53. PubMed
  10. Chui CH, Lau FY, Wong R, et al. Vitamin B12 deficiency-need for a new guideline. Nutrition 2001; 17: 917-20. PubMed
  11. Maruyama S, Hirayama C, Yamamoto S, et al. Red blood cell status in alcoholic and non-alcoholic liver disease. J Lab Clin Med 2001; 138: 332-7. PubMed
  12. Suh JR, Herbig AK, Stover PJ. New perspectives on folate catabolism. Annu Rev Nutr 2001; 21: 255-82. PubMed
  13. Moran RG, Keyomarsi K. Biochemical rationale for the synergism of 5-fluorouracil and folinic acid. NCI Monogr 1987; 5: 159-63. PubMed
  14. Ortiz Z, Shea B, Suarez Almazor M, Moher D, Wells G, Tugwell P. Folic acid and folinic acid for reducing side effects in patients receiving methotrexate for rheumatoid arthritis. Cochrane Database Syst Rev, issue 2, 2000. The Cochrane Library
  15. Phekoo K, Williams Y, Schey SA, Andrews VE, Dudley JM, Hoffbrand AV. Folate assays: serum or red cell? J R Coll Physicians Lond 1997; 31: 291-5. PubMed
  16. Geené D, Sudre P, Anwar D, Goehring C, Saaïdia A, Hirschel B. Causes of macrocytosis in HIV-infected patients not treated with zidovudine. Swiss HIV Cohort Study. J Infect 2000; 40: 160-3. PubMed
  17. Dang CV. Runner's anemia. JAMA 2001; 286: 714-6. Journal of the American Medical Association
  18. Miller MA, Martinez V, McCarthy R, Patel MM. Nitrous oxide "whippit" abuse presenting as clinical B12 deficiency and ataxia. Am J Emerg Med 2004; 22: 124. American Journal of Emergency Medicine
  19. Maruyama S, Hirayama C, Yamamoto S, et al. Red blood cell status in alcoholic and non-alcoholic liver disease. J Lab Clin Med 2001; 138: 332-7. PubMed
  20. Gloster ES, Strauss RA. More on spurious red blood cell parameters. Am J Clin Pathol 1985; 84: 775-6. PubMed
  21. van Duijnhoven HL, Treskes M. Marked interference of hyperglycemia in measurements of mean (red) cell volume by Technicon H analyzers. Clin Chem 1996; 42: 76-80. PubMed
  22. Francis DA, Francis JL, Roath OS. Improved assessment of haemoglobin and red cell indices in blood samples with high white cell counts. Med Lab Sci 1985; 42: 285-6. PubMed
  23. Nowak WS, Skotnicki AB. Niedokrwistości makrocytowe. In: Podstawy hematologii. Wydanie III zmienione i poszerzone. Medycyna Praktyczna, Kraków 2019; 167-175.
  24. Chui CH, Lau FY, Wong R, et al. Vitamin B12 deficiency-need for a new guideline. Nutrition 2001; 17: 917-20. PubMed
  25. Mahmoud MY, Lugon M, Anderson CC. Unexplained macrocytosis in elderly patients. Age Ageing 1996; 25: 310-2. PubMed
  26. Suh JR, Herbig AK, Stover PJ. New perspectives on folate catabolism. Annu Rev Nutr 2001; 21: 255-82. PubMed

Autorzy

  • Krzysztof Studziński, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (recenzent)
  • Tomasz Tomasik, Dr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
  • Heidrun Bahle, Dr. med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, München
D51; D52; D531; D758  Inne; R71
Makrocytoza; Powiększenie erytrocytów; Średnia objętość krwinek czerwonych; MCV; Makrocytoza megaloblastyczna; Makrocytoza niemegaloblastyczna; Niedobór witaminy B12; Niedobór kwasu foliowego; Nadużywanie alkoholu; Alkoholizm
Makrocytoza
document-symptom document-nav document-tools document-theme
Makrocytoza oznacza powiększenie erytrocytów w stopniu przekraczającym prawidłową wartość. Takie erytrocyty nazywa się makrocytami. O makrocytozie mówimy, gdy średnia objętość krwinki czerwonej (mean corpuscular volume, MCV) przekracza 100  fl (femtolitrów) przy prawie normalnym stężeniu hemoglobiny1.
Hematologia
Makrocytoza
/link/d2ddc034e071492db478028d6ba5c9f0.aspx
/link/d2ddc034e071492db478028d6ba5c9f0.aspx
makrocytoza
SiteProfessional
Makrocytoza
K.Reinhardt@gesinform.de
jlive.mroz@konsylium24com#dr.dabrowska@wp.pl (patched by linkmapper)
pl
pl
pl