Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Choroba u dzieci <5. roku życia, z regularnie występującą wysoką gorączką w odstępach od 4 do 6 tygodni, której towarzyszy zapalenie gardła/zapalenie migdałków, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych oraz w większości przypadków afty.
• Zwykle określane akronimem PFAPA (Periodic Fever, Aphthous stomatitis, Pharyngitis, cervical Adenitis).^1-3
• Występują również inne zespoły gorączki okresowej o innych cechach klinicznych, które opisano w sekcji Diagnostyka różnicowa.

Częstość występowania

• W norweskim badaniu na niewielkiej populacji wykazano, że zapadalność wynosi 3,5 na 10 000 dzieci/rok w wieku poniżej 5 lat.
• Wydaje się, że częściej występuje u chłopców niż u dziewcząt.⁴
• Średni wiek wystąpienia objawów opisywany w piśmiennictwie jest różny i waha się od 12 miesięcy, 1,9 roku do 2,8 roku.⁴
• Zespół okresowej gorączki nie występuje u osób dorosłych.³
• Choroba jest prawdopodobnie niedodiagnozowana.¹

Etiologia i patogeneza

• Etiologia i patogeneza zespołu gorączki okresowej PFAPA nie są znane.⁵
• Udział czynników środowiskowych i związanych z immunologicznie warunkowanymi zaburzeniami regulacji cytokin prozapalnych.^2,6
• Choroba autozapalna
• Zespół gorączki okresowej uznaje się za chorobę autozapalną.
• Choroby autozapalne rzadko powodują gorączkę o nieznanej przyczynie i należy je wziąć pod uwagę tylko wtedy, gdy wykluczono bardziej powszechne przyczyny gorączki.

Czynniki predysponujące

• Nie są znane.

ICD-10

• D89 Inne patologie dotyczące układu odpornościowego, niesklasyfikowane gdzie indziej
  • D89.8 Inne określone zaburzenia przebiegające z udziałem mechanizmów immunologicznych, niesklasyfikowane gdzie indziej

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Zespół gorączki okresowej należy rozważyć, gdy u dzieci występują co najmniej 3 epizody regularnie nawracającej wysokiej gorączki bez żadnych objawów innego swoistego zakażenia.³
• Brak ogólnie przyjętych kryteriów, ale w wywiadzie lekarskim ważne są następujące aspekty³:
  • występowanie
    • więcej niż 3 udokumentowane epizody gorączki, trwające zazwyczaj 2–7 dni i występujące w regularnych odstępach czasu
    • zapalenia gardła i bolesnego powiększenia węzłów chłonnych szyjnych lub aft jamy ustnej
    • prawidłowego wzrost i rozwoju oraz dobrego stanu ogólnego między epizodami
  • brak
    • cyklicznej neutropenii
    • nietypowych objawów: kaszlu, kataru, bólu brzucha, wymiotów, biegunki, wysypki skórnej, zapalenia stawów
    • podwyższonych wartości OB lub CRP między epizodami
    • okresowej gorączki w wywiadzie rodzinnym (patrz Diagnostyka różnicowa)

Diagnostyka różnicowa

• Chorobę zwykle łatwo odróżnić od powszechnych wirusowych zakażeń układu oddechowego, w których występują często inne objawy kliniczne i wyniki badań niestwierdzane w zespole okresowej gorączki oraz epizody gorączki, które również nie występują w charakterystycznych, regularnych odstępach czasu.
• Cykliczna neutropenia³
• Jest zaburzeniem autosomalnym dominującym.
• Najczęściej objawia się u dzieci w wieku poniżej 1 roku życia, ale występuje znacznie rzadziej niż zespół okresowej gorączki.
• Epizody gorączki trwają 5–7 dni i zazwyczaj powtarzają się w cyklu 21-dniowym.
• Niska liczba granulocytów obojętnochłonnych. Chorobę wyklucza się na podstawie oznaczenia liczby leukocytów obojętnochłonnych 3 razy w tygodniu w ciągu 6 tygodni.
• Częstymi objawami są zmiany na błonie śluzowej jamy ustnej, zapalenie przyzębia, zapalenie dziąseł, posocznica i inne rzadkie zakażenia.
• Rodzinna gorączka śródziemnomorska⁷
  • Jest to autosomalne zaburzenie recesywne, najczęściej występujące u osób pochodzenia wschodnio-śródziemnomorskiego.
  • Zwykle objawia się przed ukończeniem 5. roku życia.
  • Epizody gorączki trwają 1–3 dni.
  • zwiększone stężenie białek ostrej fazy przez 3–5 dni
  • Częstymi objawami są ból brzucha, ból w klatce piersiowej, zapalenie stawów, ból stawów.
• Zespół hiper IgD⁷
  • Jest autosomalnym zaburzeniem recesywnym, najczęściej występującym w populacjach pochodzenia holenderskiego i francuskiego.
  • Ponad 2/3 przypadków objawia się w 1. roku życia.
  • Epizody gorączki trwają 4 dni.
  • podwyższone stężenie białek ostrej fazy oraz podwyższony poziom IgA i IgD
  • częste objawy to opóźnienie rozwoju, ból brzucha, wymioty, biegunka, hepatosplenomegalia
• Zespół  gorączki nawracającej zależnej od receptora czynnika martwicy nowotworów (TRAPS)⁷
  • Jest zaburzeniem autosomalnym dominującym, najczęściej występującym w populacjach pochodzenia irlandzkiego i szkockiego oraz w regionie śródziemnomorskim.
  • Objawia się u połowy osób dotkniętych tą chorobą przed końcem 10. roku życia, ale może również pojawić się dopiero w wieku dorosłym.
  • Epizody gorączki trwają 5–14 dni.
  • zwiększone stężenie białek ostrej fazy
  • częste objawy to ból mięśni, ból brzucha, zapalenie spojówek, obrzęk okołooczodołowy
• Gorączka nawracająca
  • zakażenie bakterią Borrelia
  • Typ endemiczny przenoszony jest przez ukąszenia kleszczy, a typ epidemiczny przez wszy.
  • Choroba występuje w krajach rozwijających się i może pojawić się u turystów podróżujących do obszarów tropikalnych i subtropikalnych.

Wywiad lekarski

• Regularne, niemal identyczne epizody gorączki w dłuższym okresie czasu
  • U większości dzieci z zespołem okresowej gorączki epizody gorączki występują w odstępach 21–36 dni, przy czym najczęściej jest to 28 dni. U dzieci często występuje bardzo regularny wzorzec.
  • Gorączka jest zwykle nagła i wysoka (39–41°C). Często występują dreszcze i pogorszenie stanu ogólnego.^3,5
  • Gorączka utrzymuje się przez 2–7 dni.
  • Zmiany są na tyle regularne, że można przewidzieć ponowny epizod.
• Zmiany aftowe
  • Zwykle występują na wargach lub błonie śluzowej jamy ustnej i są obecne u około 70% pacjentów.³
  • Afty mogą być drobne i pojedyncze, więc łatwo je przeoczyć.
  • Zwykle ustepują bez bliznowacenia.
• Zapalenie gardła
  • przekrwienie/podrażnienie gardła lub migdałków oraz powiększone i bolesne węzły chłonne szyjne
• Inne objawy
  • Podczas epizodów dziecko ma wysoką gorączkę, ogólny stan fizyczny jest pogorszony i oprócz ewentualnych zmian w gardle brak jest innych klinicznych objawów zakażenia układu oddechowego.
  • Często występują dodatkowe objawy. Najczęstsze z nich to ból głowy, ból stawów, ból brzucha i nudności.³
• Typowe jest to, że po okresie gorączki stan ogólny dziecka i inne objawy szybko wracają do normy.
• Brak dolegliwości między epizodami, charakterystyczny jest brak zaburzeń rozwoju i wzrostu.³

Kryteria diagnostyczne

• Typowe cechy charakterystyczne dla zespołu gorączki okresowej (badanie podczas napadów gorączki).
• Dodatkowe objawy, które mogą występować w związku z wyżej wymienionymi rozpoznaniami różnicowymi.
• Ewentualnie należy uwzględnić pochodzenie etniczne.

Badanie przedmiotowe

• Typowe objawy kliniczne to gorączka, powiększenie węzłów chłonnych szyjnych, zapalenie migdałków/zapalenie gardła, aftowe zapalenie jamy ustnej.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

• CRP
  • Możliwe podwyższone lub prawidłowe wartości.
• Badania moczu
  • w celu diagnostyki różnicowej próbki moczu na posiew w przypadku kilku epizodów gorączki
• Badanie gardła
  • W ramach diagnostyki różnicowej wymaz z gardła w przypadku kilku epizodów gorączki, zwłaszcza jeśli występują objawy zapalenia gardła lub zapalenia migdałków.
• Leukocyty
  • morfologia krwi z rozmazem, zwłaszcza granulocytów obojętnochłonnych

Diagnostyka specjalistyczna

• Zazwyczaj nie jest konieczna.
• Ew. immunoglobuliny
  • IgG, IgA, IgM i IgD

Wskazania do skierowania do specjalisty

• W większości przypadków chorobę można leczyć w praktyce lekarza rodzinnego.
• Jeśli nie ma pewności co do rozpoznania i leczenia, ewentualnie skierowanie do pediatry lub laryngologa.

Leczenie

Cele leczenia

• Unikanie zbędnej antybiotykoterapii
• Łagodzenie objawów

Ogólne informacje o leczeniu

• Dzieciom nie należy podawać antybiotyków wyłącznie na podstawie podwyższonego poziomu CRP bez prawdopodobnego zakażenia bakteryjnego.
• Antybiotyki nie mają wpływu na gorączkę ani czas trwania epizodów.^1-2
• Leki przeciwgorączkowe (ibuprofen, paracetamol).³

Leczenie farmakologiczne

• Choroba ustępuje bez leczenia i w większości przypadków nie jest konieczna farmakoterapia.³
• Glikokortykosteroidy ogólnoustrojowe?
  • Przerywają rzuty gorączki, jak i związane z nią objawy.^3-4
  • Z reguły podaje się 1–2 mg/kg m.c. prednizonu jako dawka początkowa w pierwszym dniu gorączki.³
  • Leczenie powoduje szybkie obniżenie gorączki, ale nie zapobiega występowaniu nowych epizodów.
  • W niektórych przypadkach może prowadzić do częstszych epizodów gorączki.^3,8
  • Nie przeprowadzono żadnych kontrolowanych badań.
  • Zaleca się ostrożność podczas stosowania glikokortykosteroidów ze względu na niekorzystny wpływ na wzrost u dzieci.
• Inhibitory IL-1?
  • W pojedynczych badaniach wykazano korzystny wpływ na przerywanie rzutów gorączki.⁹
• Cymetydyna?
  • W kilku niewielkich badaniach wykazano, że cymetydyna w niektórych przypadkach może zmniejszyć ryzyko nawrotów.¹⁰
  • W leczeniu stosowano cymetydynę w dawce 20–40 mg/kg na dobę, podzieloną na 2 dawki, a okres leczenia wynosił do 6 miesięcy.
  • Potwierdzenie jest słabej jakości, a potencjalny efekt działania wydaje się być nieznaczny.
• Witamina D
  • W jednym z badań wykryto niedobór witaminy D lub jej niski poziom u wszystkich pacjentów, a próba substytucji spowodowała zmniejszenie liczby nowych epizodów.¹¹
  • Dowody nie są na razie wystarczające.

Inne metody leczenia

• Tonsilektomia
  • W przeglądzie Cochrane odnotowano znaczący i szybki wpływ na objawy oraz znaczące zmniejszenie liczby i nasilenia ewentualnych kolejnych epizodów.¹²
  • Analiza opiera się jedynie na dwóch randomizowanych badaniach z udziałem stosunkowo niewielkiej liczby pacjentów.
  • Kontrolowane badanie z udziałem 39 pacjentów wykazało 63% wyleczeń po adenotonsilektomii w porównaniu z 5% wyleczeń w grupie placebo po 18 miesiącach obserwacji.¹³ 
• Wskazania do tonsilektomii należy rozważyć w kontekście dobrego rokowania i możliwych działań niepożądanych leczenia.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Średni czas do ustąpienia epizodów gorączki wynosi 4,5–8 lat.^2-3
• Odstępy między epizodami gorączki mogą się nieco wydłużyć, zanim całkowicie ustąpią.³
• Jeśli epizody gorączki utrzymują się do okresu dojrzewania, stają się one rzadsze i krótsze.³

Rokowanie

• Zespół gorączki okresowej PFAPA jest niegroźną chorobą, która zwykle ustępuje samoistnie w późnym dzieciństwie.³

Informacje dla pacjentów

Informacje dla pacjentów w Medibas

• Zespół gorączki nawrotowej u dzieci