Informacje ogólne

Definicja

• Określenie przepuklina oznacza wydostanie się narządu, jego części lub tkanek poza jamę, w której zwykle się znajdują przez otwór (kanał) wrodzony lub nabyty.¹
• W przepuklinie pachwinowej dochodzi do wybrzuszenia tkanki tłuszczowej, otrzewnej i ewentualnie fragmentów jelita i/lub narządów jamy brzusznej w okolicy kanału pachwinowego.
• W zależności od lokalizacji wrót przepukliny rozróżnia się przepukliny pachwinowe proste (przyśrodkowe, bezpośrednie) lub skośne (boczne, pośrednie).
• Przepukliny pachwinowe proste są zawsze nabyte, skośne mogą być nabyte lub wrodzone.
• Uwięźnięta przepuklina pachwinowa
• Z uwięźniętą przepukliną pachwinową mamy do czynienia, gdy zawartość worka przepuklinowego nie daje się odprowadzić z powrotem do jamy brzusznej. Jeśli zawartość worka przepuklinowego stanowią jelita, dochodzi równocześnie do niedrożności mechanicznej jelit.
• Jeśli w przepuklinie w skutek zaciśnięcia naczyń krwionośnych zostanie zaburzone ukrwienie, np. pętli jelitowej, przepuklina zostaje zadziegrznięta – dochodzi do martwicy niedokrwiennej i istnieje ryzyko perforacji jelita.

Epidemiologia

• U dzieci zapadalność na przepuklinę pachwinową wynosi od 0,8 do 4,4%, u wcześniaków nawet 30%, wyraźnie częściej chorują chłopcy.
• U dorosłych ryzyko wystąpienia przepukliny pachwinowej w ciągu całego życia wynosi 3% dla kobiet i 27% dla mężczyzn.²
• Częściej występują przepukliny pachwinowe skośne.³
• Ryzyko wystąpienia przepukliny pachwinowej wzrasta wraz z wiekiem.⁴
• Częstsze po prawej stronie.
• Operacja przepukliny pachwinowej jest najczęstszą operacją w chirurgii trzewnej i ogólnej.²

Etiologia i patogeneza

Przepuklina pachwinowa skośna

• Po zejściu jądra do moszny wyrostek pochwowy pozostaje otwarty i może przez niego przedostawać się zawartość jamy brzusznej (przepuklina pachwinowa wrodzona).
  • Częściej występuje po stronie prawej ze względu na późniejsze zstępowanie prawego jądra.
• W przypadku przepukliny pachwinowej nabytej, wyrostek pochwowy rozszerza się ponownie w późniejszym czasie, w patogenezie biorą udział również zaburzenia macierzy pozakomórkowej.²
• Miejscami podatnymi na przepuklinę są wewnętrzny i zewnętrzny pierścień pachwinowy.

Przepuklina pachwinowa prosta

• Przepuklina pachwinowa prosta jest zawsze nabyta.
• W tym przypadku wrota przepukliny leżą po wewnętrznej stronie trójkąta Hesselbacha, na zewnątrz pierścienia pachwinowego zewnętrznego, a worek przepukliny jest umiejscowiony przyśrodkowo w stosunku do powrózka nasiennego.
• Granicę między przepuklinami pachwinowymi skośnymi i prostymi tworzą naczynia nadbrzuszne dolne.

Przepuklina udowa

• Rzadsza postać przepukliny (4% przepuklin występujących w pachwinie), zawsze nabyta, najczęściej u starszych kobiet.
• Przepuklina występuje poniżej więzadła pachwinowego.
• Ryzyko uwięźnięcia wynosi 30%.²

Uwięźnięcie przepukliny

• Jeśli do worka przepuklinowego dostaną się części jelita lub narządy jamy brzusznej, może dojść do uwięźnięcia.
• Nieleczona uwięźnięta przepuklina może prowadzić do perforacji, powstania ropnia, zapalenia otrzewnej, niedrożności jelita lub wstrząsu septycznego.

Czynniki predysponujące

• Płeć męska.
• Poród przedwczesny.
• Predyspozycja dziedziczna/występowanie rodzinie.
• Choroby tkanki łącznej lub zmieniony metabolizm kolagenu.
• Nikotynizm.
• Znaczne lub częste wzrosty ciśnienia wewnątrzbrzusznego – zaparcia, przerost gruczołu krokowego, przewlekła obturacyjna choroba płuc, praca, wysiłek fizyczny.
• Czynniki ogólnoustrojowe – cukrzyca, niedożywienie, steroidoterapia, choroby nowotworowe.^1,5

ICD–10

• K40 Przepuklina pachwinowa.
  • K40.0 Obustronna przepuklina pachwinowa, z niedrożnością, bez zgorzeli.
  • K40.1 Obustronna przepuklina pachwinowa, ze zgorzelą.
  • K40.2 Obustronna przepuklina pachwinowa, bez niedrożności lub zgorzeli.
  • K40.3 Jednostronna lub nieokreślona przepuklina pachwinowa z niedrożnością bez zgorzeli.
  • K40.4 Jednostronna lub nieokreślona przepuklina pachwinowa ze zgorzelą.
  • K40.9 Jednostronna lub nieokreślona przepuklina pachwinowa bez niedrożności lub zgorzeli.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Guz (miękkie wybrzuszenie) pachwiny lub w mosznie.
• Uczucie ucisku, pociągania w okolicy pachwiny – szczególnie przy kaszlu, podnoszeniu ciężarów, mikcji, defekacji.^1,6
• W przypadku uwięźnięcia występuje bardzo silny ból i nie można odprowadzić worka przepuklinowego.
  • Występuje wzmożone napięcie mięśni brzucha, wymioty, nudności, w przebiegu septycznym gorączka i hipotonia.
  • Chorujące dzieci są czasem jedynie niespokojne i uporczywie płaczą. Ostatecznie pojawiają się wymioty.

Diagnostyka różnicowa

• Wodniak jądra lub powrózka nasiennego.
• Skręt jądra.
• Niezstąpione jądro.
• Krwiak.
• Węzły chłonne.
• Żylaki i tłuszczaki powrózka nasiennego.
• Torbiel rzekoma wargi sromowej większej.
• W przypadku występowania bólu w pachwinie bez wyczuwalnego palpacyjnie wypuklenia w diagnostyce różnicowej należy uwzględnić również inne zespoły bólowe (zapalenie ścięgien przywodzicieli, promieniujący ból kręgosłupa lędźwiowego, zapalenie kości łonowej itp.).

Wywiad lekarski

• Pacjenci skarżą się na ból w pachwinie, w okolicy narządów płciowych, który może nasilać się przy wzmożonej pracy tłoczni brzusznej, podczas mikcji, defekacji, podnoszenia ciężarów.²
• Mogą wystąpić zmienione zachowania przy mikcji, wzmożona perystaltyka i silne bolesne parcie na stolec.
  

  Przepuklina pachwinowa
• Wypukłość jest stale widoczna lub uwidacznia się, gdy pacjent stoi, kaszle lub w inny sposób zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej.
• Przepuklina z czasem może się powiększać i doprowadzić do poważniejszych dolegliwości.
• W przypadku uwięźnięcia:
  • silne bóle
  • przepukliny nie można odprowadzić
  • u niemowląt jedynym objawem może być drażliwość – ewentualnie problemy z karmieniem, niepokój dziecka, ciągły płacz
  • objawami towarzyszącymi mogą być nudności i wymioty.

Badanie fizykalne

• Guz w pachwinie
  • badanie palpacyjne pachwiny w pozycji stojącej lub leżącej
  • określenie spoistości, tkliwości, przesuwalności, możliwości odprowadzenia przepukliny do jamy brzusznej
  • ocena jądra, najądrza, moszny oraz badanie kanału pachwinowego od strony moszny.¹
• Uwięźnięcie
  • bardzo silne bóle
  • przepuklina jest nieodprowadzalna
  • tachykardia i gorączka.

Badania uzupełniające

• Badanie ultrasonograficzne w przypadku niejasnych wyników
  • Jeśli jednak podejrzewa się uwięźnięcie, nie należy opóźniać operacji.
• TK lub RM może potwierdzić diagnozę, jeśli wyniki innych badań są niejasne.
• Diafanoskopia może być pomocna w różnicowaniu z wodniakiem jądra.
• Badania laboratoryjne: kontrola elektrolitów i parametrów zapalnych w przepuklinach uwięźniętych.

Wskazania do hospitalizacji

• Natychmiastowa hospitalizacja  w przypadku podejrzenia przepukliny uwięźniętej.
• U dzieci przepukliny pachwinowe są zawsze wskazaniem do operacji; u wcześniaków operacja ma zwykle miejsce przed wypisem do domu.

Leczenie

Cele terapii

• W przypadku uwięźnięcia konieczna jest natychmiastowa operacja.
• Wyeliminowanie dolegliwości.
• Zapobieżenie uwięźnięciu
  • Małe przepukliny mają tendencję do powiększania się.
• Zapobieganie nawrotom.

Ogólne informacje o leczeniu

• Rodzaj operacji należy wybrać w zależności od doświadczenia chirurgów, lokalnych zasobów oraz czynników związanych z pacjentem i przepukliną.⁷
• Moment operacji w przypadku dzieci
  • Tryb planowy
    • bezobjawowa przepuklina w pachwinie (w ciągu 1 miesiąca)
    • w przypadku wcześniaków zwykle przed wypisem do domu.
  • Stan nagły
    • uwięźnięta przepuklina pachwinowa.
• Przepuklina pachwinowa u małych dzieci
  • Nie cofa się samoistnie i musi być operowana odpowiednio szybko, aby zapobiec uwięźnięciu.
  • U 10% dzieci przepuklina występuje również po stronie przeciwnej, w tym przypadku przydatne jest badanie ultrasonograficzne.⁸
• Przepuklina pachwinowa u dorosłych mężczyzn
  • wskazane leczenie chirurgiczne
  • w bezobjawowych i niepostępujących przepuklinach pachwinowych alternatywą może być „czujne oczekiwanie”.²
• Przepuklina pachwinowa u kobiet
  • wczesna operacja jest zalecana, ze względu na duże ryzyko uwięźnięcia przepuklin udowych, częściej występujących u kobiet.
• Przepuklina uwięźnięta jest stanem nagłym ze wskazaniem do natychmiastowej operacji.

Leczenie chirurgiczne

Operacja planowa

• Zabieg można wykonać jako operację otwartą lub techniką laparoskopową.⁹
• Można wykonywać zabiegi zarówno z użyciem szwów, jak i siatek.²
• Zabiegi z użyciem siatki mają niższy wskaźnik nawrotów i są obecnie preferowaną metodą.
  • Techniki szycia obejmują operacje według Bassiniego, Shouldice'a lub Desardy.²
  • Operacja Lichtensteina to standardowy zabieg z użyciem siatki przez dojście przednie.
  • Zabiegi laparoskopowe obejmują metody TAPP (transabdominal preperitoneal – dostęp przezbrzuszny przedotrzewnowy) lub TEP (total extraperitoneal – dostęp całkowicie pozaotrzewnowy).
• Poszczególne operacje z użyciem siatek uznaje się za równorzędne procedury chirurgiczne, a o wyborze decyduje przede wszystkim doświadczenie chirurgów.

Przepuklina uwięźnięta

• Przepuklina uwięźnięta jest wskazaniem do natychmiastowej operacji.
• Odcinek jelita, który uległ martwicy z powodu niedokrwienia, może wymagać usunięcia.
• W szczególnych przypadkach można podjąć próbę odprowadzenia uwięźniętej przepukliny w warunkach szpitalnych.¹

Operacja w przypadku nawrotu

• Nawrót przepukliny pachwinowej można leczyć wyżej wymienionymi metodami, ale może być wskazany wybór innego podejścia niż to, które zostało zastosowane przy pierwszej operacji.²

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Przepuklina z czasem może się powiększać.
• Bardzo duże przepukliny rzadziej ulegają uwięźnięciu.
• Nawroty przepukliny występują u 1–10% operowanych.¹

Powikłania

• Uwięźnięta przepuklina może prowadzić do martwicy jelit, zapalenia otrzewnej i martwicy jądra.¹⁰
• Możliwy negatywny wpływ znieczulenia na rozwój neurologiczny dzieci.
• Operacja w trybie nagłym lub planowym
  • Ryzyko powikłań jest nawet 20 razy wyższe w przypadku operacji nagłych niż w przypadku operacji planowych.
• Powikłania pooperacyjne:
  • zbiorniki płynowe
  • krwiaki
  • zakażenia ran
  • uszkodzenie nasieniowodu
  • uszkodzenie pęcherza moczowego
  • zanik jąder
  • przewlekłe dolegliwości bólowe.

Rokowanie

• Nawroty są częstsze w przypadku:²
  • przepuklin prostych
• kobiet
• obecności przepukliny wślizgowej
• nikotynizmu
• wskaźnik nawrotów po operacji bez siatki jest 5 x wyższy niż z siatką.
• U 10–12% pacjentów występuje przewlekły pooperacyjny ból pachwinowy (chronic postherniorrhaphy inguinal pain – CPIP).⁷
• Rzadziej po laparoskopowej operacji endoskopowej.²
• U około 3% dorosłych, którzy w dzieciństwie przeszli operację przepukliny pachwinowej, występuje przewlekły ból pachwiny.¹¹

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Przepuklina pachwinowa.
• Przepuklina uwięźnięta.

Ilustracje

Przepuklina pachwinowa może się wyraźnie wybrzuszać, gdy pacjent stoi, kaszle lub w inny sposób zwiększa ciśnienie w jamie brzusznej.

Przepuklina pachwinowa prawostronna.

Źródła

Piśmiennictwo

1. Dąbrowiecki S. Przepukliny brzuszne. W: Noszczyk W. (red.), Chirurgia. PZWL, 2015; 929-36.
2. Berger D.: Evidence-based hernia treatment in adults, Dtsch Arztebl Int 2016, 113: 150-8, DOI: 10.3238/arztebl.2016.0150, www.aerzteblatt.de
3. Shah A.R. Hernia reduction, Medscape, aktualizacja: 04.2020, emedicine.medscape.com
4. de Goede B., Timmermans L., van Kempen B.J., et al. Risk factors for inguinal hernia in middle-aged and elderly men: Results from the Rotterdam Study, Surgery 2015, 157: 540-6, pmid:25596770, PubMed
5. Szczęsny W., Reśliński A., Dąbrowiecki S. Przepukliny brzuszne – co lekarz rodzinny powinien wiedzieć, dostęp: 04.02.2024, https://www.czytelniamedyczna.pl/3290,przepukliny-brzuszne-co-lekarz-rodzinny-wiedzie-powinien.html
6. Janczak D. Przepuklina, dostęp: 04.02.2024, https://podyplomie.pl/chirurgia/25148,przepuklina
7. European Hernia Society.Summary of The International Guidelines For Groin Hernia Management, EHS 2018, dostęp: 12.12.2020, www.europeanherniasociety.eu
8. Kaneda H., Furuya T., Sugito K., Goto S., Kawashima H., Inoue M., et al. Preoperative ultrasonographic evaluation of the contralateral patent processus vaginalis at the level of the internal inguinal ring is useful for predicting contralateral inguinal hernias in children: a prospective analysis, Hernia. 2015, 19(4): 595-8, PubMed
9. Esposito C., St Peter S.D., Escolino M., Juang D., Settimi A., Holcomb G.W. 3rd. Laparoscopic versus open inguinal hernia repair in pediatric patients: a systematic review, J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2014 Nov, 24(11): 811-8, pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
10. Hebra A. Pediatric hernias. Medscape, aktualizacja: 11.2018, emedicine.medscape.com
11. Zendejas B. et al. Impact of childhood inguinal hernia repair in adulthood:50 years of follow-up, A Am Coll Surg 2010, 211(6): 762-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
12. Simons M.P. et al. European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients, Hernia. 2009, 13(4): 343-403, www.ncbi.nlm.nih.gov
13. Miserez M., Peeters E., Aufenacker T., et al.: Update with level 1 studies of the European Hernia Society guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult patients, Hernia 2014, 18: 151-63, www.ncbi.nlm.nih.gov

Opracowanie

• Piotr Piechocki (recenzent)
• Sławomir Chlabicz (redaktor)
• Monika Lenz (recenzent/redaktor)