Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Nocne bolesne i bezwiedne skurcze mięśni łydek przebiegające z wyczuwalnym stwardnieniem.
• Objawowe skurcze łydek pojawiają się jako objawy choroby podstawowej (patrz rozdział czynniki predysponujące).

Epidemiologia

• Chorobowość nocnych skurczów łydek:
• W Europie Środkowej dolegliwości regularnie pojawiają się u około 3% populacji.
• Częstość występowania wzrasta z wiekiem.

Etiologia i patogeneza

• Zwykłe skurcze mięśni pojawiają się bez uchwytnej przyczyny.
• Uwaga: pacjenci jako przyczynę często podejrzewają nadmierny wysiłek, zaburzenia gospodarki elektrolitowej i przyjmowanie niewystarczającej ilości płynów.
• Nie istnieją jednak naukowe dowody na skuteczność profilaktycznej lub terapeutycznej suplementacji elektrolitów lub zwiększonego przyjmowania płynów ponad normę (około 2l na dzień).
• Poniżej wymienione czynniki predysponujące występują częściej. W takich przypadkach mówi się o objawowym skurczu mięśni.

Czynniki predysponujące

• Praca fizyczna lub regularna aktywność sportowa, w szczególności przy narażeniu na wysoką temperaturą (silne pocenie się, utrata soli – brak wystarczających dowodów naukowych na potwierdzenie).
• Ciąża.
• Hipowolemia, odwodnienie hipotoniczne (hiponatremia) i trwająca hemodializa.
• Choroby 2. neuronu ruchowego (np. mono– i polineuropatie, uszkodzenia korzonkowe, stwardnienie zanikowe boczne).
• Choroby endokrynologiczne (zaburzenia czynności tarczycy, niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona).
• Marskość wątroby.
• Przewlekła niewydolność żylna.¹
• Choroba tętnic kończyn dolnych.¹
• Leki:
• beta–sympatykomimetyki
• blokery receptorów beta o częściowej aktywności agonistycznej
• substancje cholinergiczne/inhibitory acetylocholinoesterazy
• antagoniści wapnia
• statyny i pochodne kwasu klofibrowego
• diuretyki.
• Obciążenie dziedziczne – nosicielstwo jednego z genów białek kolagenu (COL5A1), które stanowią budulec tkanki łącznej układu mięśniowo–szkieletowego.¹
• Spożywanie alkoholu:
• Wśród osób w wieku powyżej 60 lat, spożywanie co najmniej 1 napoju alkoholowego tygodniowo zwiększało 6,5 razy częstość występowania nocnych skurczów łydek w porównaniu do osób niepijących.²

ICD–10

• R25.2 Kurcze i przykurcze mięśni.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego (anamnezy). 
• Należy wykluczyć przyczyny możliwe do usunięcia lub dotychczas niezdiagnozowaną chorobę podstawową.

Diagnostyka różnicowa

• Zespół niespokojnych nóg.
• Polineuropatie.
• Chromanie rdzeniowe.
• PAD.

Wywiad

• Klasyczne objawy:
• Pojawiające się nagle, często bardzo bolesne nocne skurcze mięśni łydek.
• Skurcze mogą być zlokalizowane w stopie, podudziu oraz udzie.
• Czas trwania od sekund do kilku minut.
• Ulgę przynosi rozciągnięcie.
• Wywiad dotyczący potencjalnych czynników wywołujących.
• Wywiad rodzinny.
• Wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
• Informacje dotyczące leków wywołujących patrz rozdział czynniki predysponujące.

Badanie fizykalne

• Należy ocenić stan neurologiczny chorej kończyny, aby wykluczyć bolesne skurcze mięśni innego pochodzenia (np. dystonia lub trwałe spastyczne zwiększenie napięcia mięśni).

Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej

• Do diagnostyki podstawowej należą badania krwi obejmujące:
• panel elektrolitów z wapniem i magnezem (badanie stężenia magnezu nie jest dostępne w POZ) 
• parametry nerkowe i wątrobowe
• stężenie glukozy we krwi 
• parametry oceniające funkcję tarczycy 
• aktywność kinazy kreatynowej. 

Diagnostyka specjalistyczna

• Jeśli zachodzi podejrzenie objawowych skurczów mięśni lub bolesnych skurczów mięśni innego pochodzenia, wykonywane są odpowiednie badania dodatkowe, np.:
• badania krwi: kortyzol i aldosteron, mleczany w surowicy, antyneuronalne przeciwciała autoimmunologiczne
• badania elektrofizjologiczne: elektromiografia (spontaniczne wyładowania potencjałów czynnościowych mięśni, głównie w zakresie częstotliwości 40–75 Hz), neurografia
• badania czynnościowe: próba tężyczkowa, badanie USG Doppler tętnic i żył kończyn dolnych.

Wskazania do wystawienia skierowania

• W przypadku podejrzenia objawowych skurczów mięśni.
• W przypadku niekontrolowanych skurczów mięśni ze znacznymi zaburzeniami spoczynku nocnego.

Leczenie

Cele leczenia

• Zmniejszenie częstotliwości i nasilenia nocnych skurczów łydek.

Ogólne informacje o leczeniu

• Ćwiczenia rozciągające są postępowaniem pierwszego wyboru zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu doraźnym.
• Próby leczenia farmakologicznego obejmują magnez oraz chininę, jako leczenie drugiego rzutu, ze względu na możliwe poważne działania niepożądane.
• W razie potrzeby należy leczyć chorobę podstawową lub podjąć próbę odstawienia leków potencjalnie wywołujących skurcze.

Metody niefarmakologiczne

• W przypadku nocnych skurczów mięśni łydek należy regularnie wykonywać ćwiczenia rozciągające tę grupę mięśni.
• Kilka razy dziennie powtarzać pochylanie ciała do przodu w pozycji stojącej, nie przerywając kontaktu pięt z podłogą.
• Osoby starsze mogą wykonywać ćwiczenie, opierając ramiona o oddaloną o około 1 m ścianę.
• W przypadku rozciągania statycznego, ćwiczenie powinno trwać co najmniej 30 sekund z 4 do 5 powtórzeń dziennie.
• Oprócz regularnego rozciągania powinno nastąpić wzmocnienie mięśni antagonistycznych, aby utrwalić wynik rozciągania.
• Jest to najlepsza dotychczas metoda profilaktyki oraz leczenia skurczów mięśni.¹
• Ciepło i masaże mogą rozluźnić mięsień, ale go nie rozciągną. Takie działania mogą stanowić uzupełnienie ćwiczeń.

Farmakoterapia

• Rozważyć suplementację magnezu ze względu na jego korzystny profil działań niepożądanych. Skuteczność tej metody jest wątpliwa.
• Chinina jest preparatem skutecznym, ale ze względu na poważne działania niepożądane może być rozważana wyjątkowo jako leczenie drugiego rzutu u pacjentów z silnymi dolegliwościami.
• Magnez doustnie 
• Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek, zaburzeniami rytmu serca oraz zaburzeniami neurologicznymi.
• W ramach kontroli leczenia zaleca się wykonanie próby odstawienia (nawrót skurczów mięśni?) po fazie leczenia trwającej np. 3 miesiące.
• Badania sugerują, że działanie magnezu odpowiada działaniu placebo.
• Preparaty chininy
  • Należy stosować tylko wtedy, gdy skurcze są bardzo częste lub wyjątkowo bolesne, wykluczono możliwe do wyleczenia przyczyny, a środki niefarmakologiczne nie są w stanie wystarczająco złagodzić dolegliwości.
• Zalecana duża ostrożność – wskazanie pozarejestracyjne (off label).
• Powodem ograniczenia stosowania są niekiedy ciężkie działania niepożądane:
  • w szczególności małopłytkowość o podłożu immunologicznym, niezależnie od dawki
  • zaburzenia słuchu i wzroku
  • wydłużenie odstępu QT
  • zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
  • dolegliwości ze strony układu pokarmowego
  • żółtaczka o podłożu immunologicznym
  • zapalenie nerek
  • zespół hemolityczno–mocznicowy.
• W Stanach Zjednoczonych chinina nie jest rekomendowana do stosowania w leczeniu skurczów łydek z uwagi na niekorzystny profil bezpieczeństwa.
• Przeciwwskazaniem jest ciąża i okres karmienia piersią.
• Kontrola przebiegu:
  • Należy poinformować pacjenta o objawach zaburzeń krzepnięcia (samoistne krwawienia do skóry lub błon śluzowych, krwawienia z nosa lub zwiększona skłonność do krwawień).
  • Szczególnie w ciągu dwóch pierwszych tygodni należy zwracać uwagę na hematologiczne działania niepożądane.
  • Jeśli częstość lub intensywność skurczów nie uległa znacznej poprawie w ciągu 4 tygodni, należy przerwać leczenie.
  • Stosowanie chininy należy kontrolować co 3 miesiące.

Profilaktyka

• Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie łydek i wzmacniające mięśnie antagonistyczne (mięśnie prostowniki kolan i podnoszące stóp).
• Złagodzenie skurczów wywołanych obciążeniem poprzez ćwiczenia rozciągające przed obciążeniem, dostosowanie sprawności fizycznej do treningu oraz masaż po obciążeniu.
• Rezygnacja z obuwia na wysokim obcasie.
• Przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów wynoszącej około 2l dziennie, którą należy dostosować do warunków atmosferycznych i poziomu aktywności fizycznej.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Przebieg

• Zazwyczaj przebieg przewlekły.
• U 59% pacjentów dolegliwości utrzymują się przez ponad 3 lata.

Powikłania

• Trwałe zaburzenia snu i wynikająca z nich obniżona sprawność w ciągu dnia.³
• W ciężkich przypadkach może dojść do zerwania włókien mięśniowych.

Rokowanie

• Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie łydek mogą prawdopodobnie obniżyć częstotliwość i nasilenie nocnych skurczów łydek.⁴

Informacje dla pacjentów

Materiały edukacyjne dla pacjentów

• Nocne skurcze łydek.