Informacje ogólne
Definicja
- Nocne bolesne i bezwiedne skurcze mięśni łydek przebiegające z wyczuwalnym stwardnieniem.
- Objawowe skurcze łydek pojawiają się jako objawy choroby podstawowej (patrz rozdział czynniki predysponujące).
Epidemiologia
- Chorobowość nocnych skurczów łydek:
- W Europie Środkowej dolegliwości regularnie pojawiają się u około 3% populacji.
- Częstość występowania wzrasta z wiekiem.
Etiologia i patogeneza
- Zwykłe skurcze mięśni pojawiają się bez uchwytnej przyczyny.
- Uwaga: pacjenci jako przyczynę często podejrzewają nadmierny wysiłek, zaburzenia gospodarki elektrolitowej i przyjmowanie niewystarczającej ilości płynów.
- Nie istnieją jednak naukowe dowody na skuteczność profilaktycznej lub terapeutycznej suplementacji elektrolitów lub zwiększonego przyjmowania płynów ponad normę (około 2l na dzień).
- Poniżej wymienione czynniki predysponujące występują częściej. W takich przypadkach mówi się o objawowym skurczu mięśni.
Czynniki predysponujące
- Praca fizyczna lub regularna aktywność sportowa, w szczególności przy narażeniu na wysoką temperaturą (silne pocenie się, utrata soli – brak wystarczających dowodów naukowych na potwierdzenie).
- Ciąża.
- Hipowolemia, odwodnienie hipotoniczne (hiponatremia) i trwająca hemodializa.
- Choroby 2. neuronu ruchowego (np. mono– i polineuropatie, uszkodzenia korzonkowe, stwardnienie zanikowe boczne).
- Choroby endokrynologiczne (zaburzenia czynności tarczycy, niedoczynność przytarczyc, choroba Addisona).
- Marskość wątroby.
- Przewlekła niewydolność żylna.1
- Choroba tętnic kończyn dolnych.1
- Leki:
- beta–sympatykomimetyki
- blokery receptorów beta o częściowej aktywności agonistycznej
- substancje cholinergiczne/inhibitory acetylocholinoesterazy
- antagoniści wapnia
- statyny i pochodne kwasu klofibrowego
- diuretyki.
- Obciążenie dziedziczne – nosicielstwo jednego z genów białek kolagenu (COL5A1), które stanowią budulec tkanki łącznej układu mięśniowo–szkieletowego.1
- Spożywanie alkoholu:
- Wśród osób w wieku powyżej 60 lat, spożywanie co najmniej 1 napoju alkoholowego tygodniowo zwiększało 6,5 razy częstość występowania nocnych skurczów łydek w porównaniu do osób niepijących.2
ICD–10
- R25.2 Kurcze i przykurcze mięśni.
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Rozpoznanie na podstawie wywiadu lekarskiego (anamnezy).
- Należy wykluczyć przyczyny możliwe do usunięcia lub dotychczas niezdiagnozowaną chorobę podstawową.
Diagnostyka różnicowa
Wywiad
- Klasyczne objawy:
- Pojawiające się nagle, często bardzo bolesne nocne skurcze mięśni łydek.
- Skurcze mogą być zlokalizowane w stopie, podudziu oraz udzie.
- Czas trwania od sekund do kilku minut.
- Ulgę przynosi rozciągnięcie.
- Wywiad dotyczący potencjalnych czynników wywołujących.
- Wywiad rodzinny.
- Wywiad dotyczący przyjmowanych leków.
- Informacje dotyczące leków wywołujących patrz rozdział czynniki predysponujące.
Badanie fizykalne
- Należy ocenić stan neurologiczny chorej kończyny, aby wykluczyć bolesne skurcze mięśni innego pochodzenia (np. dystonia lub trwałe spastyczne zwiększenie napięcia mięśni).
Badania uzupełniające w ramach podstawowej opieki zdrowotnej
- Do diagnostyki podstawowej należą badania krwi obejmujące:
- panel elektrolitów z wapniem i magnezem (badanie stężenia magnezu nie jest dostępne w POZ)
- parametry nerkowe i wątrobowe
- stężenie glukozy we krwi
- parametry oceniające funkcję tarczycy
- aktywność kinazy kreatynowej.
Diagnostyka specjalistyczna
- Jeśli zachodzi podejrzenie objawowych skurczów mięśni lub bolesnych skurczów mięśni innego pochodzenia, wykonywane są odpowiednie badania dodatkowe, np.:
- badania krwi: kortyzol i aldosteron, mleczany w surowicy, antyneuronalne przeciwciała autoimmunologiczne
- badania elektrofizjologiczne: elektromiografia (spontaniczne wyładowania potencjałów czynnościowych mięśni, głównie w zakresie częstotliwości 40–75 Hz), neurografia
- badania czynnościowe: próba tężyczkowa, badanie USG Doppler tętnic i żył kończyn dolnych.
Wskazania do wystawienia skierowania
- W przypadku podejrzenia objawowych skurczów mięśni.
- W przypadku niekontrolowanych skurczów mięśni ze znacznymi zaburzeniami spoczynku nocnego.
Leczenie
Cele leczenia
- Zmniejszenie częstotliwości i nasilenia nocnych skurczów łydek.
Ogólne informacje o leczeniu
- Ćwiczenia rozciągające są postępowaniem pierwszego wyboru zarówno w profilaktyce, jak i w leczeniu doraźnym.
- Próby leczenia farmakologicznego obejmują magnez oraz chininę, jako leczenie drugiego rzutu, ze względu na możliwe poważne działania niepożądane.
- W razie potrzeby należy leczyć chorobę podstawową lub podjąć próbę odstawienia leków potencjalnie wywołujących skurcze.
Metody niefarmakologiczne
- W przypadku nocnych skurczów mięśni łydek należy regularnie wykonywać ćwiczenia rozciągające tę grupę mięśni.
- Kilka razy dziennie powtarzać pochylanie ciała do przodu w pozycji stojącej, nie przerywając kontaktu pięt z podłogą.
- Osoby starsze mogą wykonywać ćwiczenie, opierając ramiona o oddaloną o około 1 m ścianę.
- W przypadku rozciągania statycznego, ćwiczenie powinno trwać co najmniej 30 sekund z 4 do 5 powtórzeń dziennie.
- Oprócz regularnego rozciągania powinno nastąpić wzmocnienie mięśni antagonistycznych, aby utrwalić wynik rozciągania.
- Jest to najlepsza dotychczas metoda profilaktyki oraz leczenia skurczów mięśni.1
- Ciepło i masaże mogą rozluźnić mięsień, ale go nie rozciągną. Takie działania mogą stanowić uzupełnienie ćwiczeń.
Farmakoterapia
- Rozważyć suplementację magnezu ze względu na jego korzystny profil działań niepożądanych. Skuteczność tej metody jest wątpliwa.
- Chinina jest preparatem skutecznym, ale ze względu na poważne działania niepożądane może być rozważana wyjątkowo jako leczenie drugiego rzutu u pacjentów z silnymi dolegliwościami.
- Magnez doustnie
- Należy zachować ostrożność w przypadku pacjentów z niewydolnością nerek, zaburzeniami rytmu serca oraz zaburzeniami neurologicznymi.
- W ramach kontroli leczenia zaleca się wykonanie próby odstawienia (nawrót skurczów mięśni?) po fazie leczenia trwającej np. 3 miesiące.
- Badania sugerują, że działanie magnezu odpowiada działaniu placebo.
- Preparaty chininy
- Należy stosować tylko wtedy, gdy skurcze są bardzo częste lub wyjątkowo bolesne, wykluczono możliwe do wyleczenia przyczyny, a środki niefarmakologiczne nie są w stanie wystarczająco złagodzić dolegliwości.
- Zalecana duża ostrożność – wskazanie pozarejestracyjne (off label).
- Powodem ograniczenia stosowania są niekiedy ciężkie działania niepożądane:
- w szczególności małopłytkowość o podłożu immunologicznym, niezależnie od dawki
- zaburzenia słuchu i wzroku
- wydłużenie odstępu QT
- zaburzenia ośrodkowego układu nerwowego
- dolegliwości ze strony układu pokarmowego
- żółtaczka o podłożu immunologicznym
- zapalenie nerek
- zespół hemolityczno–mocznicowy.
- W Stanach Zjednoczonych chinina nie jest rekomendowana do stosowania w leczeniu skurczów łydek z uwagi na niekorzystny profil bezpieczeństwa.
- Przeciwwskazaniem jest ciąża i okres karmienia piersią.
- Kontrola przebiegu:
- Należy poinformować pacjenta o objawach zaburzeń krzepnięcia (samoistne krwawienia do skóry lub błon śluzowych, krwawienia z nosa lub zwiększona skłonność do krwawień).
- Szczególnie w ciągu dwóch pierwszych tygodni należy zwracać uwagę na hematologiczne działania niepożądane.
- Jeśli częstość lub intensywność skurczów nie uległa znacznej poprawie w ciągu 4 tygodni, należy przerwać leczenie.
- Stosowanie chininy należy kontrolować co 3 miesiące.
Profilaktyka
- Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie łydek i wzmacniające mięśnie antagonistyczne (mięśnie prostowniki kolan i podnoszące stóp).
- Złagodzenie skurczów wywołanych obciążeniem poprzez ćwiczenia rozciągające przed obciążeniem, dostosowanie sprawności fizycznej do treningu oraz masaż po obciążeniu.
- Rezygnacja z obuwia na wysokim obcasie.
- Przyjmowanie odpowiedniej ilości płynów wynoszącej około 2l dziennie, którą należy dostosować do warunków atmosferycznych i poziomu aktywności fizycznej.
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Zazwyczaj przebieg przewlekły.
- U 59% pacjentów dolegliwości utrzymują się przez ponad 3 lata.
Powikłania
- Trwałe zaburzenia snu i wynikająca z nich obniżona sprawność w ciągu dnia.3
- W ciężkich przypadkach może dojść do zerwania włókien mięśniowych.
Rokowanie
- Regularne ćwiczenia rozciągające mięśnie łydek mogą prawdopodobnie obniżyć częstotliwość i nasilenie nocnych skurczów łydek.4
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Źródła
Piśmiennictwo
- Pupka A. Kurcze mięśni, Medycyna po Dyplomie, 2015, 02, dostęp: 10.04.2024, podyplomie.pl
- Delacour C., Chambe J., Lefebvre F., et al. Association Between Alcohol Consumption and Nocturnal Leg Cramps in Patients Over 60 Years Old: A Case-Control Study, Ann Fam Med 2018, 16(4): 296-301, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Grandner M.A., Winkelman J.W. Nocturnal leg cramps: Prevalence and associations with demographics, sleep disturbance symptoms, medical conditions, and cardiometabolic risk factors, PLoS One, 06.076.2017, 12(6): e0178465, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hallegraeff J.M. et al (2012). Stretching before sleep reduces the frequency and severity of nocturnal leg cramps in older adults: a randomised trial, J Physiother, 58 (1): 17-22, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Garrison S.R., Allan G.M., Sekhon R.K., et al. Magnesium for skeletal muscle cramps, Cochrane Database Syst Rev 2012, DOI: 10.1002/14651858.CD009402.pub2, onlinelibrary.wiley.com
- Roguin Maor N., Alperin M., Shturman E., et al. Effect of Magnesium Oxide supplementation on nocturnal leg cramps. A randomized clinical trial, JAMA Intern Med 2017, pmid:28241153, PubMed
Opracowanie
- Marta Niwińska (recenzja)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)