Informacje ogólne

Definicja

• Niedobór jodu jest w wielu krajach na świecie zjawiskiem endemicznym.
• WHO definiuje niedobór jodu w odniesieniu do populacji ogólnej na podstawie mediany wydalania jodu w moczu na litr w próbce moczu oddanego spontanicznie.¹
  • Łagodny niedobór jodu: mediana wydalania z moczem 50–99 mcg/l.
  • Umiarkowany niedobór jodu: mediana wydalania z moczem 20–49 mcg/l.
  • Ciężki niedobór jodu: mediana wydalania z moczem poniżej 20 mcg/l.
  • Stężenie normalne/optymalne: 150–249 mcg/l.
• Zalecane spożycie (wg WHO)²:
  • dzieci poniżej 2 lat: 90 mcg/d
  • 6–12 lat: 120 mcg/d
  • młodzież i dorośli: 150 mcg/d 
  • w okresie ciąży/karmienia piersią: 200 mcg/d.
• Górna granica normy (wg Komitetu Naukowego ds. Żywności UE)²:
  • 1–3 lata: 200 mcg/d
  • 4–6 lat: 250 mcg/d
  • 7–10 lat: 300 mcg/d
  • 11–14 lat: 450 mcg/d
  • 15–17 lat: 500 mcg/d
  • dorośli: 600 mcg/d.
• Źródła jodu:
  • jodowaną sól kuchenna uznaje się za najważniejsze źródło jodu w diecie (5 g soli zawiera ok. 100 mcg).
  • chude ryby to kolejne ważne źródło jodu w diecie:
  • chude ryby zawierają około 90 mcg jodu na 100 g filetu
  • tłuste ryby zawierają około 40 mcg jodu na 100 g filetu
  • nabiał również zawiera jod³:
    • zawartość jodu w mleku zmienia się w zależności od pory roku (rodzaju paszy)
    • mleko odtłuszczone zawiera tyle samo jodu co mleko pełne.
• Skutki niedoboru jodu⁴:
  • przewlekły niedobór jodu prowadzi do rozwoju wola (powiększenia tarczycy) z eutyreozą³
  • początkowo najczęściej rozwija się wole rozlane
  • z czasem choroba postępuje do wola guzkowego
  • spożycie jodu poniżej 50 mcg/d powoduje niedoczynność tarczycy.
• Niedoczynność tarczycy u kobiet w ciąży (nieleczona) prowadzi do ciężkiego wrodzonego upośledzenia umysłowego dziecka.
  • Niedobór jodu jest najczęstszą przyczyną niepełnosprawności umysłowej, której można zapobiec.
  • Nawet łagodny niedobór jodu bez niedoczynności tarczycy w czasie ciąży, ma negatywny wpływ na rozwój umysłowy dziecka.⁵
  • U młodzieży z niedoborem jodu:
    • 5 razy częściej występują zaburzenia słuchu w zakresie częstotliwości mowy ludzkiej niż osób bez niedoboru jodu⁶
    • przy przewlekłym umiarkowanym lub ciężkim niedoborze jodu obserwuje się obniżony iloraz inteligencji (IQ).³

Epidemiologia

• Szacuje się, że w całej Europie 59,9% dzieci w wieku szkolnym (6–12 lat) i 56,9% dorosłych nie spożywa wystarczającej ilości jodu.²
• W badaniu przeprowadzonym w Niemczech u 1/3 osób stosujących dietę wegańską stwierdzono ciężki niedobór jodu (wydalanie jodu z moczem).⁷
• Kobiety w ciąży spożywają mniej jodu niż jest to zalecane.
• Umiarkowany niedobór jodu występuje u prawie 50% kobiet w ciąży.⁸
• WHO zaleca dzienne spożycie jodu na poziomie 200 mcg w okresie ciąży i karmienia piersią.²
• W Polsce niedobór jodu (względny w stosunku do zwiększonego zapotrzebowania) można stwierdzić u kobiet w ciąży i karmiących.
• Jod jest niezbędnym pierwiastkiem śladowym, który występuje niemal wyłącznie w tarczycy, gdzie jest składnikiem hormonów tarczycy.
• Powstawanie wola:
• w wyniku niskiego spożycia jodu organizm wytwarza mniejszą ilość T4 i T3, a poziom TSH wzrasta, co nasila kompensacyjne powiększanie się tarczycy.³
• U kobiet w ciąży zapotrzebowanie na jod jest większe niż normalnie, ze względu na fizjologicznie zwiększoną produkcję hormonów tarczycy, zwiększone wydalanie jodu przez nerki oraz zapotrzebowanie dziecka na jod.⁹
• Hormony tarczycy odgrywają kluczową rolę w prawidłowym rozwoju, zwłaszcza w rozwoju neurologicznym dziecka w łonie matki.
• Tkanka tarczycy płodu rozwija się dopiero pod koniec I trymestru ciąży, przedtem zarodek jest uzależniony od hormonów tarczycy matki.
• Nieleczona niedoczynność tarczycy u matki lub niedobór jodu u płodu w późniejszym okresie ciąży może prowadzić do ciężkiego upośledzenia umysłowego (zobacz również Powikłania).³

Czynniki predysponujące

• Niewystarczające spożycie jodu w diecie.
• Zagrożone są w szczególności:
  • kobiety w okresie ciąży i karmienia piersią (zwiększone zapotrzebowanie)
  • młode dziewczęta
  • osoby, które świadomie ograniczają swoją dietę (wegetarianie/weganie/ograniczanie soli)
  • alergicy.

ICD-10

• E00 Wrodzony zespół niedoboru jodu.
  • E00.0 Wrodzony zespół niedoboru jodu, typ neurologiczny.
  • E00.1 Wrodzony zespół niedoboru jodu, typ obrzęku śluzowatego.
  • E00.2 Wrodzony zespół niedoboru jodu, typ mieszany.
  • E00.9 Wrodzony zespół niedoboru jodu, nieokreślony.
• E01 Niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu i pokrewnych przyczyn.
  • E01.0 Rozlane (endemiczne) wole z powodu niedoboru jodu.
  • E01.1 Wieloguzkowe (endemiczne) wole z powodu niedoboru jodu.
  • E01.2 Wole z powodu niedoboru jodu (endemiczne), nieokreślone.
  • E01.8 Niedoczynność tarczycy z powodu niedoboru jodu i pokrewnych przyczyn.
• E02 Subkliniczna postać niedoczynności tarczycy z powodu niedoboru jodu.
• E61 Niedobór innych składników pokarmowych
  • E61.8 Niedobór innych określonych substancji odżywczych.

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

• Podejrzenie niedoboru jodu może pojawić się w przypadku:
  • wywiadu dietetycznego wskazującego na niskie spożycie jodu (mało ryb w diecie, ograniczenie soli, dieta wegańska)
  • niedoczynności tarczycy
  • niedobór jodu może powodować wole guzkowe lub miąższowe.
• Niedobór jodu rozpoznaje się na podstawie zmniejszonego wydalania jodu w próbce moczu ze zbiórki dobowej (badanie wykorzystywane do oceny stopnia niedoboru jodu w populacji).

Diagnostyka różnicowa

• Wole powstałe z innej przyczyny.
• Niedoczynność tarczycy o innej etiologii.

Zagadnienia diagnostyczne

• Czy może występować niedobór jodu?
• U kobiet w ciąży, kobiet planujących ciążę oraz kobiet w okresie karmienia piersią.
• U osób, które świadomie unikają w swojej diecie soli, ryb morskich i nabiału (wegetarianie, alergicy, osoby z nadciśnieniem tętniczym).

Wywiad

• Należy dopytać o nawyki żywieniowe, zwłaszcza dotyczące spożywania soli i chudych ryb.
• Wrodzone zaburzenia neurologiczne bez innej podejrzewanej przyczyny u małych dzieci.
• Wole.

Badanie fizykalne

• Wole (powiększenie tarczycy):
  • początkowo powiększona w sposób rozlany, później pojawiają się zmiany guzkowe
  • u dzieci występuje wole rozlane, natomiast u dorosłych z długotrwałym niedoborem jodu występuje wole guzkowe.³

Badania uzupełniające

• Jako dodatkowe badanie można oznaczyć stężenie TSH w surowicy. Przy niedoborze jodu, TSH może być podwyższone.
• U noworodków oznaczenie TSH jest częścią badania przesiewowego.
• Jod w moczu spontanicznym w celu wykrycia niedoboru jodu (badanie niezalecane, niedostępne w POZ).
• Wydalanie jodu podlega wahaniom w ciągu doby i z dnia na dzień. Aby otrzymać w miarę wiarygodny wynik, należałoby oddać ponad 10 próbek moczu spontanicznego.
• Ze względu na wahania z dnia na dzień, nawet oznaczenie z dobowej zbiórki moczu nie zawsze jest wiarygodne. Aby uzyskać wiarygodny wynik, należałoby kilkakrotnie przeprowadzić dobową zbiórkę moczu i oznaczyć wydalanie jodu.^3,10
• USG:
  • określenie wielkości tarczycy (obliczenie objętości)
  • wizualizacja i ocena guzków.

Leczenie

Cel leczenia

• Wystarczająca podaż jodu.

Ogólne informacje o leczeniu

• W przypadku jawnego wola z powodu niedoboru jodu oraz autonomicznych guzków, przy zwiększeniu spożycia jodu istnieje ryzyko wystąpienia nadczynności tarczycy.

Zalecenia dla pacjentów

• Wystarczające spożycie ryb morskich i stosowanie jodowanej soli kuchennej.
• Ewentualnie przyjmowanie tabletek zawierających jod w celu osiągnięcia wskazanego dziennego spożycia. Dostępne są tabletki w dawkach 100 lub 200 mcg i zwykle można je łatwo dzielić. Zalecane u kobiet w ciąży i karmiących.

Farmakoterapia

• Suplementacja jodu w przypadku niedoboru, nawyków żywieniowych, które nie zapewniają wystarczającej podaży jodu z diety, lub zwiększonego zapotrzebowania:
• niemowlęta i dzieci: 50–100 mcg jodu dziennie
• młodzież i dorośli: 100–200 mcg jodu dziennie
• ciąża i laktacja: 100–150 (–200) mcg jodu dziennie
• W przypadku wola związanego z niedoborem jodu: 
  • u dzieci i młodzieży przed okresem dojrzewania terapią z wyboru jest podawanie jodku (150–200 mcg jodku potasu na dobę).¹¹
  • szczegóły, zobacz artykuł Wole guzkowe.

Zapobieganie

• Informowanie kobiet w ciąży o znaczeniu spożywania wystarczającej ilości jodu na wczesnym etapie ciąży, w miarę możliwości już na etapie planowania dziecka.

Przebieg, powikłania i rokowanie

Powikłania

• Niewystarczające spożycie jodu w ciąży:
  • I i II trymestr (matka jest dla płodu niemal wyłącznym źródłem hormonów tarczycy)
    • może wystąpić wrodzony zespół niedoboru jodu (w przeszłości nazywany neurologicznym kretynizmem endemicznym), charakteryzujący się znacznym upośledzeniem umysłowym, spastycznym porażeniem obustronnym i upośledzeniem słuchu
  • III trymestr
    • ciężka niewydolność tarczycy z opóźnieniem wzrostu, obrzękiem śluzowatym i opóźnieniem rozwoju (w przeszłości nazywany neurologicznym kretynizmem z towarzyszącym obrzękiem śluzowatym)m
• Noworodki:
  • zaburzony rozwój intelektualny
  • podwyższony poziom TSH.
• Starsze dzieci i dorośli:
  • wole
    • jeśli współistnieje wole spowodowane niedoborem jodu oraz guzki autonomiczne przy zwiększeniu spożycia jodu do odpowiedniego poziomu, istnieje ryzyko nadczynności tarczycy.

Rokowanie

• Skutki niedostatecznego spożycia jodu w okresie ciąży są nieodwracalne.
• Jeśli spożycie jodu zostanie zwiększone do odpowiedniego poziomu, u dorosłych można zaobserwować normalizację wczesnego wola.³

Dalsze postępowanie

• Kontrolne badania przedmiotowe, oznaczenie TSH i wielkości tarczycy w przebiegu choroby.

Informacje dla pacjentów

Edukacja pacjenta

• Regularne spożywanie ryb morskich (największa zawartość jodu w chudych rybach) oraz stosowanie jodowanej soli kuchennej. Jeśli zalecane jest ograniczenie spożycia sodu ze względu na inne choroby, należy rozważyć suplementację jodu w postaci tabletek. Tabletki z jodem dostępne są w dawkach 100 i 200 mcg i zazwyczaj łatwo je przełamać.
• Tabletki zawierające jod (100–150 mcg dziennie) należy przyjmować szczególnie w przypadku planowanej ciąży i niskiego spożycia pokarmów zawierających jod, po przeprowadzeniu wywiadu dotyczącego spożycia jodu i w porozumieniu z ginekologiem.

Materiały edukacjne dla pacjentów

• Niedobór jodu

Ilustracje

Prawidłowy wygląd tarczycy z górną częścią przełyku, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Duży guzek w prawym płacie tarczycy w badaniu USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Wole wieloguzkowe, obraz z badania USG, duży guzek w lewym płacie tarczycy (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Rozlane wole, obraz z badania USG (dzięki uprzejmości sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e. V., Hamburg)

Źródła

Piśmiennictwo

1. Vanderpump MP, Lazarus JH, Smyth PP, et al. Iodine status of UK schoolgirls: a cross-sectional survey. Lancet. 2011; 377: 2007-12. PubMed
2. Andersson M, de Benoist B, Darnton-Hill I, Delange F. Iodine deficiency in Europe: a continuing public health problem. World Health Organization. 2007. apps.who.int
3. Niwattisaiwong S, Burman KD, Li-Ng M. Iodine deficiency: Clinical implications. Cleve Clin J Med. 2017 Mar; 84(3): 236-44. www.ccjm.org
4. Zimmermann MB. Iodine deficiency. Endocr Rev. 2009 Jun; 30(4): 376-408. pmid:19460960 PubMed
5. Hynes KL, Otahal P, Hay I, Burgess JR. Mild iodine deficiency during pregnancy is associated with reduced educational outcomes in the offspring: 9-year follow-up of the gestational iodine cohort. J Clin Endocrinol Metab. 2013; 98: 1954-62. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
6. Scinicariello F, Buser MC. Association of Iodine Deficiency With Hearing Impairment in US Adolescents Aged 12 to 19 Years. Analysis of NHANES 2007-2010 Data. JAMA Otolaryngol Head Neck Surg. 2018; 144(7): 644-5. jamanetwork.com
7. Weikert C, Trefflich I, Menzel J, et al. Vitamin and mineral status in a vegan diet. Dtsch Arztebl Int. 2020; 117: 575-82. www.aerzteblatt.de
8. Bolz M, Körber S, Reimer T, et al. The treatment of illnesses arising in pregnancy. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114: 616-26. www.aerzteblatt.de
9. Bath SC, Steer CD, Golding J, et al. Effect of inadequate iodine status in UK pregnant women on cognitive outcomes in their children: results from the Avon Longitudinal Study of Parents and Children (ALSPAC). Lancet 2013. DOI:10.1016/S0140-6736(13)60436-5 DOI
10. König F, Andersson M, Hotz K, et al. Ten repeat collections for urinary iodine from spot samples or 24-hour samples are needed to reliably estimate individual iodine status in women. J Nutr. 2011; 141: 2049-54. pmid:21918061 PubMed
11. Führer D, Bockisch A, Schmid KW. Euthyroid goiter with and without nodules – diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int. 2012; 109(29-30): 506-16. www.aerzteblatt.de

Opracowanie

• Aleksandra Gilis-Januszewska (recenzent)
• Adam Windak (redaktor)
• Franziska Jorda (recenzent/redaktor)