Regional content

Content

Informacje ogólne

Definicja

• Utrudnienie oddychania przez nos z powodu zmian anatomicznych lub obrzęku błon śluzowych
• Zapalenie błony śluzowej nosa (rhinitis) nazywane jest nieżytem nosa.^1-2

Częstość występowania

• Większość osób choruje kilka razy w roku na ostre zapalenie błony śluzowej nosa w związku z zakażeniem górnych dróg oddechowych.
• Wyrośla adenoidalne (przerost migdałka gardłowego) mogą prowadzić do zwężenia nosogardzieli i nawracających zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie u małych dzieci.
• Przerost migdałka gardłowego występuje najczęściej u dzieci w wieku 3–8 lat.
• Około 10-20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa.

Rozważania diagnostyczne

• Zatkany, niedrożny nos może powodować oddychanie przez usta, co z kolei wysusza błony śluzowe jamy ustnej i gardła.
• Chrapanie występuje znacznie częściej u osób z utrudnionym oddychaniem przez nos.
• W przypadku zakażeń układu oddechowego nierzadko występuje nieżyt nosa.
• Alergiczny nieżyt nosa można uznać za chorobę ogólnoustrojową, która prowadzi do układowych objawów, takich jak zmęczenie, osłabienie i bóle głowy. Może być również związany z astmą, wypryskiem lub przewlekłym zapaleniem zatok.³

ICD-10

Diagnostyka różnicowa

Zakażenie górnych dróg oddechowych

• Zakażenie wirusowe (rinowirusy, syncytialne wirusy oddechowe, paragrypa, grypa, adenowirusy, koronawirusy)⁴
• Reakcja układu immunologicznego - zapalenie, obrzęk błon śluzowych oraz zwiększone wytwarzanie wydzieliny
• Lekko pogorszony ogólny stan fizyczny, rzadko gorączka
• Nieliczne inne objawy kliniczne

Zapalenie zatok, ostre lub przewlekłe

• Zobacz artykuły Ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok i Przewlekłe zapalenie zatok.
• Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
  • ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni
  • nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitym ustąpieniem objawów między epizodami 
  • przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymującymi się objawami powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich
• Bóle twarzy lub zębów
  • czasami jako jednostronny ból nad oczami, ból czoła lub zębów
• Zabarwiona, lepka wydzielina z nosa, często z jednej strony
• Niedrożny nos i osłabiony zmysł węchu
• Często ból gardła i drażniący kaszel w nocy
• Ból ulega nasileniu przy pochylaniu się.
• Gorączka
• Są cztery główne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:
  1. wydzielina śluzowo ropna spływająca przez przednie i/lub tylne nozdrza
  2. niedrożny nos
  3. ból twarzy, uczucie ucisku
  4. osłabiony zmysł węchu
• W przypadku ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok nie ma potrzeby rutynowego wykonywania procedur obrazowych; w przypadku przewlekłego przebiegu lub podejrzenia przewlekłego zapalenia zatok najlepsze obrazy zatok przynosowych zapewnia tomografia komputerowa i cyfrowa tomografia objętościowa.

Alergiczny nieżyt nosa

• Zobacz artykuł Alergiczny nieżyt nosa (ANN).
• Około 10-20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa, a największy współczynnik chorobowości występuje w wieku szkolnym; jest to choroba atopowa.
• Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa mają 3,5-krotnie zwiększone względne ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową w okresie krótszym niż 10 lat.
• Typowe alergeny to pyłki drzew, traw i bylicy, sierść zwierząt i roztocze.
• Okresowe dolegliwości z napadami kichania, przejrzystą i rzadką wydzieliną, świądem i niedrożnym nosem występują powszechnie, ponadto często pojawiają się objawy towarzyszące, takie jak świąd, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk powiek.
• Rozpoznanie następuje często na podstawie wywiadu lekarskiego lub testów alergicznych.
• Zobacz także artykuł Zapobieganie alergii.

Polipy nosa

• Zobacz artykuł Polipy nosa.
• Występują jako skutek przewlekłego stanu zapalnego w okolicy nosa/zatok przynosowych, spowodowanego alergią (reakcja nadwrażliwości typu 4) lub zakażeniem bakteryjnym.
• Niektórzy pacjenci wykazują nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (NERD: NSAID-Exacerbated Resipratory Disease, zespół nietolerancji leków przeciwbólowych).
• Do typowych objawów należą: niedrożny nos (często obustronnie), głos nosowy i chrapanie. Polipy nosa mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia zatok.
• Polipy wykrywa się rynoskopowo lub endoskopowo.
• Duże polipy usuwa się chirurgicznie, małe leczy się aerozolem do nosa z glikokortykosteroidem.
• Jeśli standardowe metody leczenia okażą się nieskuteczne, w niektórych przypadkach polipów można stosować wybrane leki biologiczne.

Wytwarzanie tolerancji

• W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipowatością nosa i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy (ASA) lub inne leki przeciwzapalne, tolerancję na leki przeciwbólowe można osiągnąć poprzez wielokrotne stosowanie ASA (w specjalistycznym ośrodku).

Powiększony migdałek gardłowy

• Zobacz artykuł Przerost migdałków.
• Wyrośla adenoidalne („polipy”) to hiperplazja tkanki limfatycznej migdałka gardłowego w górnej tylnej części nosogardzieli.
• Powoduje to zwężenie nosogardzieli, co może prowadzić do różnych chorób ucha, nosa i gardła oraz całego organizmu.
  • Przerost migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną zespołu obturacyjnego bezdechu sennego w wielu dziecięcym.
  • oddychanie przez usta
  • przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych i oskrzeli
  • przewlekłe zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej z niedosłuchem i zaburzeniami rozwoju mowy
  • przewlekłe zapalenia uszu
  • ogólne opóźnienie rozwoju

Uraz lub nieprawidłowe położenie przegrody nosowej

• Wrodzone nieprawidłowe położenie
• Skrzywienie (odchylenie) przegrody po urazie

Naczynioruchowy nieżyt nosa

• Zobacz artykuł Naczynioruchowy nieżyt nosa.
• Zaburzenia nerwowo-naczyniowe, nieswoista nadwrażliwość błony śluzowej nosa, niealergiczny nieżyt nosa
• Osoby chore zazwyczaj reagują na kurz, dym tytoniowy, alkohol, stres, zapachy lub zmiany temperatury.
• Drażniące działanie mogą mieć substancje chemiczne w mieszkaniu i w pracy.
• Objawy: niedrożny nos, nadmiar wydzieliny, rzadziej świąd i kichanie
• Sina i blada błona śluzowa nosa, wodnista wydzielina podczas napadów
• Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.⁵

Polekowy nieżyt nosa 

• Zobacz artykuł Polekowy nieżyt nosa.
• Długotrwałe stosowanie leków zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa prowadzi do jej zwiększonego przekrwienia wskutek tzw. efektu odbicia ze zmniejszonym napięciem naczyniowym, zwiększoną ich przepuszczalnością i nasilającym się obrzękiem.
• Stwierdza się nadreaktywność błony śluzowej nosa ze zwiększoną wrażliwością na histaminę.
• Stałe zwiększanie dawki kropli do nosa przez pacjentów powoduje krótkotrwałą poprawę, a następnie efekt odbicia i dalsze zwiększanie dawki.
• Długotrwałe stosowanie kropli do nosa może prowadzić do zapalnej hipertrofii błony śluzowej i przewlekłego przekrwienia nosa.
• Błona śluzowa jest zaczerwieniona i wykazuje stan zapalny, sporadycznie pojawia się krwawienie.
• Po pewnym czasie od odstawienia kropli do nosa objawy zwykle ustępują.

Nieżyt nosa indukowany lekami

• Zobacz artykuł Polekowy nieżyt nosa.
• Niektóre leki ogólnoustrojowe mogą w wyniku miejscowego stanu zapalnego, działania neurogennego lub nieznanych mechanizmów wywoływać objawy nieżytu nosa.
  • Działają tu inne mechanizmy niż w przypadku stosowania kropli do nosa.
  • Ten typ nieżytu nosa określa się jako indukowany lekami.
• Przykładami takich leków są alfa-blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, tiazydy, leki na zaburzenia erekcji, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, NLPZ i leki hormonalne.
• Rinopatię może wywołać również używanie kokainy.

Nieżyt nosa wywołany hormonami

• W okresie ciąży istnieje zwiększone ryzyko przewlekłego przekrwienia błony śluzowej nosa, które może przyczynić się do zapalenia zatok, szczególnie w ostatnim trymestrze. Po porodzie zwykle następuje poprawa.
• Takie samo działanie mogą mieć hormonalne środki antykoncepcyjne.
• Również niedoczynność tarczycy może powodować nieżyt nosa.

Ciało obce

• Często objawia się ostrym bólem bez gorączki.
• Po pewnym czasie pojawia się cuchnąca, często krwawa ropna wydzielina z nosa po jednej stronie.

Guzy w nosie⁶

• Guzy w nosie występują rzadko, ale częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
• W jamie nosowej, zatokach i jamie nosowo-gardłowej najczęściej rozwija się rak płaskonabłonkowy (80%) (rak jamy nosowo-gardłowej).
• Inne typy guzów to gruczolakorak, rak gruczołowo-torbielowaty, nerwiak węchowy, czerniak złośliwy, chłoniak złośliwy i guz plazmatyczno-komórkowy.
• Początkowy okres może być skąpoobjawowy; czasami można zaobserwować jednostronne przekrwienie błony śluzowej nosa i podbarwiony krwią śluz, cuchnącą wydzielinę i uszkodzenie nerwu trójdzielnego.
• Czasami pierwszym zauważalnym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych w okolicy karku.⁶
• Środki diagnostyczne w przypadku podejrzenia guzów nosa obejmują rynoskopię, badanie rentgenowskie, TK i endoskopię.

Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilii

• Objawia się niedrożnością nosa i eozynofilią w wymazie z nosa, bez możliwości ustalenia przyczyny alergicznej w teście skórnym lub w badaniu RAST (test radioalergoseparacji).
• Przyczyna nie jest znana, ale zjawisko to występuje dość powszechnie u dorosłych.⁵
• Niealergiczny nieżyt nosa może być związany z astmą bez udziału IgE, nietolerancją salicylanów i polipami nosa.

Choroby ziarniniakowe, kolagenozy, choroby związane z zapaleniem naczyń

• Niektóre choroby ogólnoustrojowe mogą również wpływać na błonę śluzową nosa.⁷

Wywiad lekarski

Na co należy zwrócić szczególną uwagę?

Czas trwania objawów?

• Ostre postaci: prawdopodobnie przyczyna wirusowa
• Przewlekłe, stałe postaci: prawdopodobnie niedrożność mechaniczna
• Przewlekłe, nawracające postaci: ew. alergia

Objawy zakażenia dróg oddechowych?

• Niedrożny nos, wyciek z nosa, kichanie, zapalenie spojówek, kaszel, nieznaczne pogorszenie ogólnego stanu fizycznego: prawdopodobnie wirusowe zakażenie dróg oddechowych

Chrapanie, oddychanie przez usta, nosowy głos, ból ucha u dzieci?

• Ewentualnie powiększony migdałek podniebienny

Ropna lub krwawa wydzielina?

• Ewentualnie zapalenie zatok lub ciało obce w nosie

Jednostronnie zatkany nos u dzieci?

• Ewentualnie ciało obce w nosie lub polipy

Jednostronnie zatkany nos?

• Należy wykluczyć nowotwór złośliwy (dorośli).
• Skrzywienie przegrody nosowej
• Ciało obce (dzieci)

Dolegliwości alergiczne?

• Czy istnieje podejrzenie reakcji na określone substancje?
• Dolegliwości przewlekłe z sezonowymi wahaniami?
• Objawy ogólne?
• Obciążenia rodzinne?
• Ewentualnie alergiczny nieżyt nosa i/lub polipy nosa

Uraz nosa?

• Ewentualnie uszkodzenie przegrody nosowej

Przyjmowanie leków?

• Krople/aerozol do nosa przez dłuższy czas
• Leki ogólnoustrojowe, które mogą powodować nieżyt nosa.

Badanie przedmiotowe

Informacje ogólne

• Objawy ogólne mogą wskazywać na alergiczny nieżyt nosa lub przeziębienie.
• Zapalenie spojówek może występować jako objaw towarzyszący alergicznemu nieżytowi nosa lub przeziębieniu.
• Miejscowa limfadenopatia wskazuje na przyczynę zakaźną.
• Jednostronna niedrożność nosa wymaga dalszej diagnostyki.

Dzieci

• Oddychanie przez usta: oznaka przewlekłej niedrożności nosa
• Głos nosowy
• Badanie pod kątem objawów zakażenia i nieprawidłowości anatomicznych  

Rynoskopia

• Badanie przedniego odcinka nosa za pomocą wziernika nosowego lub otoskopu z dużym lejkiem.
  • oznaki zakażenia
  • przegroda: skrzywienie
  • polipy
  • ciało obce
  • Krwawy śluz może wskazywać na zapalenie zatok.
• Powiększony migdałek gardłowy u dzieci

Endoskopia

• Badanie przednich i tylnych odcinków nosa przy użyciu sztywnych lub elastycznych przyrządów optycznych
• Większa czułość w wykrywaniu polipów nosa

Badania dodatkowe

• Ocena przepływu powietrza oddechowego: pacjent jest proszony o wykonanie wydechu przez nos na szklaną lub metalową płytkę, porównanie obu nozdrzy na podstawie powstałej mgiełki.
• Otoskopia: badanie w kierunku wysiękowego zapalenia ucha jako przyczyny przewlekłej niedrożności nosa
• Audiometria: utrata słuchu u dzieci

Badania uzupełniające

W praktyce lekarza rodzinnego: testy alergiczne

• Zobacz artykuł Testy alergiczne.
• W przypadku sezonowego nieżytu nosa rzadko konieczny jest test alergiczny.
  • Czas pojawienia się objawów wskazuje, na jakie gatunki pyłków reagują pacjenci.
  • Testy alergiczne mogą być wskazane w przypadku ciężkich objawów lub niejasnego rozpoznania, jak również wtedy, gdy rozważana jest terapia eliminacyjna lub immunoterapia.
• W przypadku dolegliwości całorocznych należy przeprowadzić badanie pod kątem powszechnie występujących alergenów układu oddechowego.
• Te same wskazania dotyczą dzieci. Test RAST można wykonać niezależnie od wieku (w opiece specjalistycznej), testy skórne powinny być przeprowadzane dopiero od 3. roku życia.
• Całkowite IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
  • Ma niewielką wartość diagnostyczną w diagnostyce alergicznego nieżytu nosa.
  • Większość pacjentów z całorocznymi dolegliwościami wykazuje wartości mieszczące się w normie.
• Swoiste IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
  • Umożliwia wykrycie we krwi przeciwciał specyficznych dla alergenów i dostarcza informacji o występującej u danej osoby zwiększonej wrażliwości na alergen.
  • Zasadne, jeśli wykonanie skórnego testu punktowego nie jest możliwe lub jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zmniejszać wiarygodność testu skórnego (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe).
  • RAST lub ImmunoCAP: wysoka swoistość i podobna czułość jak w przypadku testu skórnego¹
  • Dostępne na rynku testy RAST są na ogół niezawodne, ale w niektórych przypadkach powtarzalność nie jest optymalna.
  • RAST lub ImmunoCAP są odpowiednie do wykrywania uczuleń na powszechne alergeny (sierść zwierząt, roztocze kurzu, pyłki, grzyby); mniej jednak nadają się do wykrywania alergii pokarmowych lub alergii na leki.³
• Skórny test punktowy
  • Przy odpowiedniej technice i dobrych ekstraktach test ma wysoką czułość i swoistość.
  • Wynik testu jest dostępny w ciągu kilku minut.
  • Leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy mogą wpływać na wynik, dlatego należy je odstawić na kilka dni przed testem skórnym.

Diagnostyka specjalistyczna

• Badanie ultrasonograficzne, ew. zdjęcie rentgenowskie lub TK zatok
• Złoty standard: endoskopia nosogardzieli (lekarz laryngolog)

Środki i zalecenia

Działania natychmiastowe

•  Ciała obce w nosie (u dzieci)
  • Należy zatkać wolne nozdrze dziecka i kazać mu wydmuchać nos. Czasami udaje się wydmuchać ciało obce dzięki wytworzonemu ciśnieniu.
  • Alternatywnie ciało obce może zostać odessane. Jeśli usunięcie okaże się trudne, należy skierować pacjenta do specjalisty.

Wskazania do skierowania do specjalisty

• Pacjenci powinni być kierowani do laryngologa, gdy wywiad lekarski i/lub rynoskopia budzą podejrzenie nieprawidłowości anatomicznych, polipów, powiększenia migdałka gardłowego lub nowotworu nosa/zatok przynosowych.
  • Dotyczy to w szczególności dolegliwości jednostronnych.
  • W razie potrzeby należy wykonać endoskopię.
• Utrzymujące się dolegliwości lub nawracające zapalenie zatok są również powodem skierowania do specjalisty; może być konieczny zabieg endoskopowy.
• Jeśli jakość snu jest obniżona z powodu uciążliwego chrapania, należy skierować pacjenta do laryngologa.
• Ewentualnie w przypadku ciał obcych w nosie (dzieci)

Zalecenia

Palenie tytoniu

• Należy zalecać pacjentom, aby ograniczyli lub całkowicie zaprzestali palenia tytoniu.

Niealergiczny/naczynioruchowy nieżyt nosa 

• Często z powodu nadmiernej reakcji na zimne powietrze, dym, itp.
• Niektóre gatunki czerwonego wina mogą powodować nasilenie objawów.
• Leki rzadko mają skuteczne działanie, najkorzystniejsza jest zmiana stylu życia.
• Można spróbować terapii inhalacyjnej z użyciem glikokortykosteroidów w aerozolu/proszku lub bromku ipratropium.
• W przypadku ostrego nasilenia objawów należy stosować aerozole do nosa zmniejszające obrzęk błony śluzowej, szczególnie u pacjentów z nawracającym zapaleniem zatok.

Profilaktyka polekowego nieżytu nosa

• Należy zdecydowanie odradzać długotrwałe stosowanie aerozoli lub kropli do nosa obkurczajacych naczynia i zmniejszających obrzęk błony śluzowej (ponad 10 dni bez przerwy).
• Efekt odbicia po odstawieniu leku może spowodować polekowy nieżyt nosa.
• Im dłużej stosowane są wymienione leki, tym większa tendencja do obrzęków i nadreaktywności błony śluzowej.
• Steroidowe aerozole do nosa mogą być stosowane przez dłuższy czas.
• W dłuższej perspektywie pacjenci powinni korzystać z aerozolu do nosa z solą fizjologiczną.

Polipy nosa

• Zasadne może być leczenie preparatami steroidowymi o działaniu miejscowym.
• Leczenie można rozpocząć od 1- do 2-tygodniowego leczenia ogólnoustrojowego.

Ilustracje