Informacje ogólne
Definicja
- Utrudnienie oddychania przez nos z powodu zmian anatomicznych lub obrzęku błon śluzowych.
- Zapalenie błony śluzowej nosa (rhinitis) nazywane jest nieżytem nosa.
Epidemiologia
- Większość osób choruje kilka razy w roku na ostre zapalenie błony śluzowej nosa w związku z zakażeniem górnych dróg oddechowych.
- Wyrośla adenoidalne (przerost migdałka gardłowego) mogą prowadzić do zwężenia nosogardzieli i nawracających zakażeń górnych dróg oddechowych, szczególnie u małych dzieci.
- Przerost migdałka gardłowego występuje najczęściej u dzieci w wieku 3–8 lat.
- 10–20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa.
Kryteria diagnostyczne
- Zatkany, niedrożny nos może powodować oddychanie przez usta, co z kolei wysusza błony śluzowe jamy ustnej i gardła.
- Chrapanie występuje znacznie częściej u osób z utrudnionym oddychaniem przez nos.
- W przypadku zakażeń układu oddechowego nierzadko występuje nieżyt nosa.
- Alergiczny nieżyt nosa można uznać za chorobę ogólnoustrojową, która prowadzi do układowych objawów, takich jak zmęczenie, osłabienie i bóle głowy. Może być również związany z astmą, wypryskiem lub przewlekłym zapaleniem zatok.1
ICD–10
- C30 Nowotwór złośliwy jamy nosowej i ucha środkowego.
- C30.0 Jama nosowa.
- C31 Nowotwór złośliwy zatok przynosowych.
- C31.0 Zatoka szczękowa.
- C31.1 Komórki sitowe.
- C31.2 Zatoka czołowa.
- C31.3 Zatoka klinowa.
- C31.8 Zmiana przekraczająca granice jednego umiejscowienia w obrębie zatok przynosowych.
- C31.9 Zatoka przynosowa, umiejscowienie nieokreślone.
- D14 Nowotwór niezłośliwy ucha środkowego i układu oddechowego.
- D14.0 Ucho środkowe, jama nosowa i zatoki przynosowe.
- J00 Ostre zapalenie nosa i gardła [przeziębienie].
- J01 Ostre zapalenie zatok.
- J30 Naczynioruchowy i alergiczny nieżyt nosa.
- J30.1 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa spowodowany pyłkami kwiatowymi.
- J30.2 Inne sezonowe alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa.
- J30.3 Inne alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa.
- J30.4 Alergiczne zapalenie błony śluzowej nosa, nieokreślone.
- J31 Przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa, nosa i gardła oraz gardła.
- J32 Przewlekłe zapalenie zatok.
- J33 Polip nosa.
- J35 Przewlekłe choroby migdałków podniebiennych i migdałka gardłowego.
- J35.2 Przerost migdałka gardłowego.
Diagnostyka różnicowa
Zakażenie górnych dróg oddechowych
- Zakażenie wirusowe (rinowirusy, syncytialne wirusy oddechowe, paragrypa, grypa, adenowirusy, koronawirusy).2
- Reakcja układu immunologicznego – zapalenie, obrzęk błon śluzowych oraz zwiększone wytwarzanie wydzieliny.
- Lekko pogorszony ogólny stan fizyczny, rzadko gorączka.
- Nieliczne inne objawy kliniczne.
Zapalenie zatok, ostre lub przewlekłe
- Zobacz artykuły ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok i przewlekłe zapalenie zatok.
- Zapalenie zatok przynosowych klasyfikuje się w zależności od czasu jego trwania:
- ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok trwające krócej niż 12 tygodni
- nawracające ostre zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z co najmniej 4 epizodami ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok w okresie 12 miesięcy (liczone od pierwszego epizodu) z całkowitym ustąpieniem objawów między epizodami
- przewlekłe zapalenie błony śluzowej nosa i zatok z utrzymującymi się objawami powyżej 12 tygodni, z polipami nosa lub bez nich.
- Bóle twarzy lub zębów
- czasami jako jednostronny ból nad oczami, ból czoła lub zębów.
- Zabarwiona, lepka wydzielina z nosa, często z jednej strony.
- Niedrożny nos i osłabiony zmysł węchu.
- Często ból gardła i drażniący kaszel w nocy.
- Ból ulega nasileniu przy pochylaniu się.
- Gorączka.
- Są
4y4 główne objawy przewlekłego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok:- wydzielina śluzowo–ropna spływająca przez przednie i/lub tylne nozdrza
- niedrożny nos
- ból twarzy, uczucie ucisku
- osłabiony zmysł węchu.
- W przypadku ostrego zapalenia błony śluzowej nosa i zatok nie ma potrzeby rutynowego wykonywania procedur obrazowych; w przypadku przewlekłego przebiegu lub podejrzenia przewlekłego zapalenia zatok najlepsze obrazy zatok przynosowych zapewnia tomografia komputerowa i cyfrowa tomografia objętościowa.
Alergiczny nieżyt nosa
- Zobacz artykuł alergiczny nieżyt nosa (ANN).
- 10–20% populacji choruje na alergiczny nieżyt nosa, a największy współczynnik chorobowości występuje w wieku szkolnym; jest to choroba atopowa.
- Pacjenci z alergicznym nieżytem nosa mają 3,5–krotnie zwiększone względne ryzyko zachorowania na astmę oskrzelową w okresie krótszym niż 10 lat.
- Typowe alergeny to pyłki drzew, traw i bylicy, sierść zwierząt i roztocze.
- Okresowe dolegliwości z napadami kichania, przejrzystą i rzadką wydzieliną, świądem i niedrożnym nosem występują powszechnie, ponadto często pojawiają się objawy towarzyszące, takie jak świąd, łzawienie, zaczerwienienie i obrzęk powiek.
- Rozpoznanie następuje często na podstawie wywiadu lekarskiego lub testów alergicznych.
- Zobacz także artykuł zapobieganie alergii.
Polipy nosa
- Zobacz artykuł polipy nosa.
- Występują jako skutek przewlekłego stanu zapalnego w okolicy nosa/zatok przynosowych, spowodowanego alergią (reakcja nadwrażliwości typu 4) lub zakażeniem bakteryjnym.
- Niektórzy pacjenci wykazują nadwrażliwość na kwas acetylosalicylowy lub NLPZ (NERD: NSAID –Exacerbated Resipratory Disease, zespół nietolerancji leków przeciwbólowych).
- Do typowych objawów należą: niedrożny nos (często obustronnie), głos nosowy i chrapanie. Polipy nosa mogą prowadzić do przewlekłego zapalenia zatok.
- Polipy wykrywa się rynoskopowo lub endoskopowo.
- Duże polipy usuwa się chirurgicznie, małe leczy się aerozolem do nosa z glikokortykosteroidem.
- Jeśli standardowe metody leczenia okażą się nieskuteczne, w niektórych przypadkach polipów można stosować wybrane leki biologiczne.
Wytwarzanie tolerancji
- W przewlekłym zapaleniu błony śluzowej nosa i zatok z polipowatością nosa i reakcją nadwrażliwości na kwas acetylosalicylowy (ASA) lub inne leki przeciwzapalne, tolerancję na leki przeciwbólowe można osiągnąć poprzez wielokrotne stosowanie ASA (w specjalistycznym ośrodku).
Powiększony migdałek gardłowy
- Zobacz artykuł przerost migdałków.
- Wyrośla adenoidalne („polipy”) to hiperplazja tkanki limfatycznej migdałka gardłowego w górnej tylnej części nosogardzieli.
- Powoduje to zwężenie nosogardzieli, co może prowadzić do różnych chorób ucha, nosa i gardła oraz całego organizmu.
- Przerost migdałka gardłowego jest najczęstszą przyczyną zespołu obturacyjnego bezdechu sennego w wieku dziecięcym.
- Oddychanie przez usta.
- Przewlekłe zapalenie górnych dróg oddechowych i oskrzeli.
- Przewlekłe zaburzenia wentylacji trąbki słuchowej z niedosłuchem i zaburzeniami rozwoju mowy.
- Przewlekłe zapalenia uszu.
- Ogólne opóźnienie rozwoju.
Uraz lub nieprawidłowe położenie przegrody nosowej
- Wrodzone nieprawidłowe położenie.
- Skrzywienie (odchylenie) przegrody po urazie.
Naczynioruchowy nieżyt nosa
- Zobacz artykuł naczynioruchowy nieżyt nosa.
- Zaburzenia nerwowo–naczyniowe, nieswoista nadwrażliwość błony śluzowej nosa, niealergiczny nieżyt nosa.
- Osoby chore zazwyczaj reagują na kurz, dym tytoniowy, alkohol, stres, zapachy lub zmiany temperatury.
- Drażniące działanie mogą mieć substancje chemiczne w mieszkaniu i w pracy.
- Objawy: niedrożny nos, nadmiar wydzieliny, rzadziej świąd i kichanie.
- Sina i blada błona śluzowa nosa, wodnista wydzielina podczas napadów.
- Jest to rozpoznanie przez wykluczenie.3
Polekowy nieżyt nosa
- Zobacz artykuł polekowy nieżyt nosa.
- Długotrwałe stosowanie leków zmniejszających obrzęk błony śluzowej nosa prowadzi do jej zwiększonego przekrwienia wskutek tzw. efektu odbicia ze zmniejszonym napięciem naczyniowym, zwiększoną ich przepuszczalnością i nasilającym się obrzękiem.
- Stwierdza się nadreaktywność błony śluzowej nosa ze zwiększoną wrażliwością na histaminę.
- Stałe zwiększanie dawki kropli do nosa przez pacjentów powoduje krótkotrwałą poprawę, a następnie efekt odbicia i dalsze zwiększanie dawki.
- Długotrwałe stosowanie kropli do nosa może prowadzić do zapalnej hipertrofii błony śluzowej i przewlekłego przekrwienia nosa.
- Błona śluzowa jest zaczerwieniona i wykazuje stan zapalny, sporadycznie pojawia się krwawienie.
- Po pewnym czasie od odstawienia kropli do nosa objawy zwykle ustępują.
Nieżyt nosa indukowany lekami
- Zobacz artykuł polekowy nieżyt nosa.
- Niektóre leki ogólnoustrojowe mogą w wyniku miejscowego stanu zapalnego, działania neurogennego lub nieznanych mechanizmów wywoływać objawy nieżytu nosa.
- Działają tu inne mechanizmy niż w przypadku stosowania kropli do nosa.
- Ten typ nieżytu nosa określa się jako indukowany lekami.
- Przykładami takich leków są alfa–blokery, inhibitory ACE, blokery kanału wapniowego, tiazydy, leki na zaburzenia erekcji, leki przeciwdepresyjne, benzodiazepiny, leki przeciwpadaczkowe, NLPZ i leki hormonalne.
- Rinopatię może wywołać również używanie kokainy.
Nieżyt nosa wywołany hormonami
- W okresie ciąży istnieje zwiększone ryzyko przewlekłego przekrwienia błony śluzowej nosa, które może przyczynić się do zapalenia zatok, szczególnie w ostatnim trymestrze. Po porodzie zwykle następuje poprawa.
- Takie samo działanie mogą mieć hormonalne środki antykoncepcyjne.
- Również niedoczynność tarczycy może powodować nieżyt nosa.
Ciało obce
- Często objawia się ostrym bólem bez gorączki.
- Po pewnym czasie pojawia się cuchnąca, często krwawo–ropna wydzielina z nosa po jednej stronie.
Guzy w nosie4
- Guzy w nosie występują rzadko, ale częstość występowania wzrasta wraz z wiekiem.
- W jamie nosowej, zatokach i jamie nosowo-gardłowej najczęściej rozwija się rak płaskonabłonkowy (80%) (rak jamy nosowo–gardłowej).
- Inne typy guzów to gruczolakorak, rak gruczołowo
-–torbielowaty, nerwiak węchowy, czerniak złośliwy, chłoniak złośliwy i guz plazmatyczno–komórkowy. - Początkowy okres może być skąpoobjawowy; czasami można zaobserwować jednostronne przekrwienie błony śluzowej nosa i podbarwiony krwią śluz, cuchnącą wydzielinę i uszkodzenie nerwu trójdzielnego.
- Czasami pierwszym zauważalnym objawem jest powiększenie węzłów chłonnych w okolicy karku.4
- Środki diagnostyczne w przypadku podejrzenia guzów nosa obejmują rynoskopię, badanie rentgenowskie, TK i endoskopię.
Niealergiczny nieżyt nosa z zespołem eozynofilii
- Objawia się niedrożnością nosa i eozynofilią w wymazie z nosa, bez możliwości ustalenia przyczyny alergicznej w teście skórnym lub w badaniu RAST (test radioalergoseparacji).
- Przyczyna nie jest znana, ale zjawisko to występuje dość powszechnie u dorosłych.3
- Niealergiczny nieżyt nosa może być związany z astmą bez udziału IgE, nietolerancją salicylanów i polipami nosa.
Choroby ziarniniakowe, kolagenozy, choroby związane z zapaleniem naczyń
- Niektóre choroby ogólnoustrojowe mogą również wpływać na błonę śluzową nosa.5
Wywiad lekarski
Na co należy zwrócić szczególną uwagę?
Czas trwania objawów
- Ostre postaci: prawdopodobnie przyczyna wirusowa.
- Przewlekłe, stałe postaci: prawdopodobnie niedrożność mechaniczna.
- Przewlekłe, nawracające postaci: ewentualnie alergia.
Objawy zakażenia dróg oddechowych
- Niedrożny nos, wyciek z nosa, kichanie, zapalenie spojówek, kaszel, nieznaczne pogorszenie ogólnego stanu fizycznego: prawdopodobnie wirusowe zakażenie dróg oddechowych.
Chrapanie, oddychanie przez usta, nosowy głos, ból ucha u dzieci
- Ewentualnie powiększony migdałek podniebienny.
Ropna lub krwawa wydzielina
- Ewentualnie zapalenie zatok lub ciało obce w nosie.
Jednostronnie zatkany nos u dzieci
- Ewentualnie ciało obce w nosie lub polipy.
Jednostronnie zatkany nos
- Należy wykluczyć nowotwór złośliwy (dorośli).
- Skrzywienie przegrody nosowej.
- Ciało obce (dzieci).
Dolegliwości alergiczne
- Czy istnieje podejrzenie reakcji na określone substancje?
- Dolegliwości przewlekłe z sezonowymi wahaniami.
- Objawy ogólne.
- Obciążenia rodzinne.
- Ewentualnie alergiczny nieżyt nosa i/lub polipy nosa.
Uraz nosa
- Ewentualnie uszkodzenie przegrody nosowej.
Przyjmowanie leków
- Krople/aerozol do nosa przez dłuższy czas.
- Leki ogólnoustrojowe, które mogą powodować nieżyt nosa.
Badanie fizykalne
Informacje ogólne
- Objawy ogólne mogą wskazywać na alergiczny nieżyt nosa lub przeziębienie.
- Zapalenie spojówek może występować jako objaw towarzyszący alergicznemu nieżytowi nosa lub przeziębieniu.
- Miejscowa limfadenopatia wskazuje na przyczynę zakaźną.
- Jednostronna niedrożność nosa wymaga dalszej diagnostyki.
Dzieci
- Oddychanie przez usta: oznaka przewlekłej niedrożności nosa.
- Głos nosowy.
- Badanie pod kątem objawów zakażenia i nieprawidłowości anatomicznych.
Rynoskopia
- Badanie przedniego odcinka nosa za pomocą wziernika nosowego lub otoskopu z dużym lejkiem
- oznaki zakażenia
- przegroda: skrzywienie
- polipy
- ciało obce
- krwawy śluz może wskazywać na zapalenie zatok.
- Powiększony migdałek gardłowy u dzieci.
Endoskopia
- Badanie przednich i tylnych odcinków nosa przy użyciu sztywnych lub elastycznych przyrządów optycznych.
- Większa czułość w wykrywaniu polipów nosa.
Badania dodatkowe
- Ocena przepływu powietrza oddechowego: pacjent jest proszony o wykonanie wydechu przez nos na szklaną lub metalową płytkę, porównanie obu nozdrzy na podstawie powstałej mgiełki.
- Otoskopia: badanie w kierunku wysiękowego zapalenia ucha jako przyczyny przewlekłej niedrożności nosa.
- Audiometria: utrata słuchu u dzieci.
Badania uzupełniające
W praktyce lekarza rodzinnego: testy alergiczne
- Zobacz artykuł testy alergiczne.
- W przypadku sezonowego nieżytu nosa rzadko konieczny jest test alergiczny.
- Czas pojawienia się objawów wskazuje, na jakie gatunki pyłków reagują pacjenci.
- Testy alergiczne mogą być wskazane w przypadku ciężkich objawów lub niejasnego rozpoznania, jak również wtedy, gdy rozważana jest terapia eliminacyjna lub immunoterapia.
- W przypadku dolegliwości całorocznych należy przeprowadzić badanie pod kątem powszechnie występujących alergenów układu oddechowego.
- Te same wskazania dotyczą dzieci. Test RAST można wykonać niezależnie od wieku (w opiece specjalistycznej), testy skórne powinny być przeprowadzane dopiero od 3. roku życia.
- Całkowite IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
- Ma niewielką wartość diagnostyczną w diagnostyce alergicznego nieżytu nosa.
- Większość pacjentów z całorocznymi dolegliwościami wykazuje wartości mieszczące się w normie.
- Swoiste IgE (dostępne w POZ w ramach diagnostycznego budżetu powierzonego)
- Umożliwia wykrycie we krwi przeciwciał specyficznych dla alergenów i dostarcza informacji o występującej u danej osoby zwiększonej wrażliwości na alergen.
- Zasadne, jeśli wykonanie skórnego testu punktowego nie jest możliwe lub jeśli pacjent przyjmuje leki, które mogą zmniejszać wiarygodność testu skórnego (trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne, leki przeciwhistaminowe).
- RAST lub ImmunoCAP: wysoka swoistość i podobna czułość jak w przypadku testu skórnego.6
- Dostępne na rynku testy RAST są na ogół niezawodne, ale w niektórych przypadkach powtarzalność nie jest optymalna.
- RAST lub ImmunoCAP są odpowiednie do wykrywania uczuleń na powszechne alergeny (sierść zwierząt, roztocze kurzu, pyłki, grzyby); mniej jednak nadają się do wykrywania alergii pokarmowych lub alergii na leki.1
- Skórny test punktowy
- Przy odpowiedniej technice i dobrych ekstraktach test ma wysoką czułość i swoistość.
- Wynik testu jest dostępny w ciągu kilku minut.
- Leki przeciwhistaminowe i glikokortykosteroidy mogą wpływać na wynik, dlatego należy je odstawić na kilka dni przed testem skórnym.
Diagnostyka specjalistyczna
- Badanie ultrasonograficzne, ew. zdjęcie rentgenowskie lub TK zatok.
- Złoty standard: endoskopia nosogardzieli (lekarz laryngolog).
Środki i zalecenia
Działania natychmiastowe
- Ciała obce w nosie (u dzieci)
- Należy zatkać wolne nozdrze dziecka i kazać mu wydmuchać nos. Czasami udaje się wydmuchać ciało obce dzięki wytworzonemu ciśnieniu.
- Alternatywnie ciało obce może zostać odessane. Jeśli usunięcie okaże się trudne, należy skierować pacjenta do specjalisty.
Wskazania do skierowania do specjalisty
- Pacjenci powinni być kierowani do laryngologa, gdy wywiad lekarski i/lub rynoskopia budzą podejrzenie nieprawidłowości anatomicznych, polipów, powiększenia migdałka gardłowego lub nowotworu nosa/zatok przynosowych.
- Dotyczy to w szczególności dolegliwości jednostronnych.
- W razie potrzeby należy wykonać endoskopię.
- Utrzymujące się dolegliwości lub nawracające zapalenie zatok są również powodem skierowania do specjalisty; może być konieczny zabieg endoskopowy.
- Jeśli jakość snu jest obniżona z powodu uciążliwego chrapania, należy skierować pacjenta do laryngologa.
- Ewentualnie w przypadku ciał obcych w nosie (dzieci).
Zalecenia
Palenie tytoniu
- Należy zalecać pacjentom, aby ograniczyli lub całkowicie zaprzestali palenia tytoniu.
Niealergiczny/naczynioruchowy nieżyt nosa
- Często z powodu nadmiernej reakcji na zimne powietrze, dym, itp.
- Niektóre gatunki czerwonego wina mogą powodować nasilenie objawów.
- Leki rzadko mają skuteczne działanie, najkorzystniejsza jest zmiana stylu życia.
- Można spróbować terapii inhalacyjnej z użyciem glikokortykosteroidów w aerozolu/proszku lub bromku ipratropium.
- W przypadku ostrego nasilenia objawów należy stosować aerozole do nosa zmniejszające obrzęk błony śluzowej, szczególnie u pacjentów z nawracającym zapaleniem zatok.
Profilaktyka polekowego nieżytu nosa
- Należy zdecydowanie odradzać długotrwałe stosowanie aerozoli lub kropli do nosa obkurczajacych naczynia i zmniejszających obrzęk błony śluzowej (ponad 10 dni bez przerwy).
- Efekt odbicia po odstawieniu leku może spowodować polekowy nieżyt nosa.
- Im dłużej stosowane są wymienione leki, tym większa tendencja do obrzęków i nadreaktywności błony śluzowej.
- Steroidowe aerozole do nosa mogą być stosowane przez dłuższy czas.
- W dłuższej perspektywie pacjenci powinni korzystać z aerozolu do nosa z solą fizjologiczną.
Polipy nosa
- Zasadne może być leczenie preparatami steroidowymi o działaniu miejscowym.
- Leczenie można rozpocząć od 1
-– do 2-–tygodniowego leczenia ogólnoustrojowego.
Ilustracje
Nos z małżowinami nosowymi i zatokami
Zatoki przynosowe
Źródła
Wytyczne
- European Society for Medical Oncology. Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, 2020. www.esmo.org
Piśmiennictwo
- Quillen D.M., Feller D.B. Diagnosing rhinitis: Allergic vs. nonallergic, Am Fam Physician 2006, 73: 1583-90, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Fal A.M. et al. Diagnostyka i leczenie wybranych infekcji oraz stanów zapalnych dróg oddechowych. Wytyczne dla lekarzy POZ, Lekarz POZ 2021, 7 (5), www.termedia.pl
- Settipane R.A., Lieberman P. Update on nonallergic rhinitis, Ann Allergy Asthma Immunol 2001, 86: 494-507, PubMed
- European Society for Medical Oncology. Nasopharyngeal cancer: EHNS–ESMO–ESTRO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up, Stand 2020, www.annalsofoncology.org
- Strutz J. Mann W. Praxis der HNO-Heilkunde, Kopf- und Halschirurgie, Thieme-Verlag 2001, 372ff.
- Agency for Healthcare Research and Quality. Evidence Report/Technology Assessment No. 54. Management of allergic and nonallergic rhinitis, May 2002, archive.ahrq.gov
- Bousquet J., Van Cauwenberge P., Khaltaev N., and the Aria Workshop Group. World Health Organization. Allergic rhinitis and its impact on asthma, J Allergy Clin Immunol 2001, 108(suppl): 147-334, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Ewa Rudnicka – Drożak (recenzent)
- Tomasz Tomasik (redaktor)
- Monika Lenz (recenzent/redaktor)