Informacje ogólne
Definicja
- Przewlekłe zapalenie kaletki barku trwające ponad 6–12 tygodni.
Epidemiologia
- Jedna z najczęstszych przyczyn (nieurazowego) bólu barku1
- Zbliżone wskaźniki występowania u obu płci2
Anatomia kliniczna
- Zasadnicza rolą kaletek maziowych jest zmniejszenie tarcia pomiędzy sąsiadującymi strukturami stawu (mięśniami, kośćmi, więzadłami) podczas ich ruchu. Podobną rolę odgrywają tam, gdzie skóra przesuwa się po występach kostnych (np. kaletka wyrostka łokciowego).
- W okolicy barku występują cztery istotne kaletki maziowe:
- Kaletka podbarkowa (najczęściej dotknięta zapaleniem)
- Kaletka podnaramienna
- Kaletka położona u nasady wyrostka kruczego (podkrucza)
- Kaletka podścięgnowa mięśnia podłopatkowego
Etiologia i patogeneza
- Zapalenie kaletki maziowej mogą wywołać różne czynniki:
- przeciążenie mechaniczne
- zmiany zwyrodnieniowe barku z towarzyszącym nieprawidłowym wzorcem ruchu w stawie
- praca z utrzymywaniem ramion powyżej barku
- układowa choroba podstawowa, np. reumatoidalne zapalenie stawów
- urazy stożka rotatorów
- przeciążenie mechaniczne
- Jeśli staw barkowy nie jest odpowiednio chroniony lub choroba wywołująca nie jest odpowiednio leczona, może rozwinąć się przewlekły stan zapalny.
Czynniki predysponujące
- Zmiany zwyrodnieniowe stawu barkowego
- Praca z utrzymywaniem ramion powyżej wysokości barku
- Zespół ciasnoty podbarkowej
- Uszkodzenia stożka rotatorów
- Wapniejące zapalenie ścięgna
- Choroby reumatyczne
ICD-10
- M75.5 Zapalenie kaletki maziowej barku
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
- Podejrzenie rozpoznania na podstawie wywiadu lekarskiego i badania fizykalnego
- potwierdzenie rozpoznania na podstawie badań obrazowych (USG, RM) lub diagnostycznej punkcji z podaniem leku przeciwzapalnego
Diagnostyka różnicowa
- Uszkodzenie stożka rotatorów
- Zwichnięcie stawu barkowo-obojczykowego
- Artroza stawu barkowo-obojczykowego
- Artroza stawu ramiennego
- Dolegliwości promieniujące z powodu patologii kręgosłupa szyjnego
- Choroby manifestujące się bólem promieniującym do barku (m.in. zawał mięśnia sercowego, zapalenie pęcherzyka żółciowego)
Wywiad lekarski
- Ból barku nasilający się podczas aktywności, szczególnie podczas abdukcji (odwodzenia) i zginania
- stopniowe nasilanie się objawów w ciągu tygodni lub miesięcy
- Czasem obecny czynnik wyzwalający, np. praca z utrzymywaniem ramion powyżej poziomu stawu ramiennego
- Istniejący wcześniej zespół ciasnoty podbarkowej
Badanie fizykalne
- Badanie barku należy zawsze wykonywać z porównaniem obu stron.
- Patrz także Badanie stawu ramiennego.
- Ocena
- Rzadko obecne cechy stanu zapalnego, takie jak zaczerwienienie lub obrzęk.
- Palpacja
- tkliwość punktowa powyżej wyrostka barkowego3
- Zakres ruchów
- często związane z bólem ograniczenie ruchomości czynnej, ale nie ruchomości biernej
- diagnostyka różnicowa w przypadku ograniczonej ruchomości biernej: zarostowe zapalenie torebki stawowej (bark zamrożony) lub wyraźna artroza stawu ramiennego
- Badanie czynnościowe
- „bolesny łuk”: ból przy abdukcji w zakresie 60–120 stopni
- typowo przy zapaleniu kaletki podbarkowej
Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego
Diagnostyka specjalistyczna
- RTG
- potwierdzenie artrozy stawu ramiennego
- ocena konfiguracji wyrostka barkowego i szerokości przestrzeni podbarkowej
- wykluczenie złamań struktur kostnych, jeśli zapalenie kaletki poprzedzał uraz
- USG (badanie niedostępne w POZ)
- objawy zapalenia w obrazie ultrasonograficznym - objętość kaletki znacznie się powiększa, następuje obrzęk, a następnie przerost błony maziowej i zwiększenie ilości płynu. Może być widoczne wzmożone unaczynienie (ukrwienie) kaletki i przylegającyh tkanek.
- przy przewlekłym zapaleniu kaletki czasami stwierdza się zmiany przypominające ziarenka ryżu („rice bodies”)1,4
- RM (badanie niedostępne w POZ)
- zwykle konieczny tylko przy niejasnym rozpoznaniu albo przed planowaną operacją
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku braku poprawy skierowanie do ortopedy
Leczenie
Cele leczenia
- Łagodzenie bólu
- Przywrócenie prawidłowej funkcji (ruchomości)
Ogólne informacje o leczeniu
- Początkowo leczenie zachowawcze z odciążeniem barku, chłodzeniem, NLPZ, ćwiczeniami fizjoterapeutycznymi
Farmakoterapia
NLPZ
- Złagodzenie bólu i zmniejszenie miejscowego stanu zapalnego
- Należy wziąć pod uwagę działania niepożądane i przeciwwskazania.
- Możliwość stosowania miejscowego, np. w postaci żelu z diklofenakiem
- Leczenie doustne, np. ibuprofen 400 mg 3 razy dziennie
Iniekcje z glikokortosteroidu (wykonywane przez ortopedę)
- Wstrzyknięcia do kaletki glikokortykosteroidu (np. metyloprednizolonu) pod kontrolą USG prowadzą do znacznej redukcji objawów w ciągu pierwszych 6–8 tygodni.5
- Długotrwały efekt terapeutyczny jest jednak wątpliwy.6
Leczenie niefarmakologiczne
Fizjoterapia
- Cel: wyśrodkowanie głowy kości ramiennej w panewce stawu w celu uniknięcia protruzji głowy kości ramiennej, a tym samym uwięźnięcia kaletki pomiędzy kością ramienną a wyrostkiem barkowym (w przypadku zapalenia kaletki podbarkowej).
- U pacjentów z zapaleniem kaletki maziowej sprawność barku poprawia długoterminowo trening z elastycznymi taśmami oporowymi (Thera bands).6
Leczenie operacyjne
- Wycięcie kaletki maziowej tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego, ewentualnie w połączeniu z innymi procedurami, takimi jak dekompresja podbarkowa.2
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
- Objawy rozwijają się powoli i często utrzymują się latami.
Powikłania
- W przypadku zapalenia kaletki z kilkumiesięcznym zachowywaniem pozycji oszczędzającej może wystąpić ograniczenie ruchomości w przebiegu zarostowego zapalenia torebki stawowej (barku zamrożonego).
Rokowanie
- Ogólnie dobre rokowanie; większość pacjentów dobrze reaguje na leczenie zachowawcze.2
Informacje dla pacjentów
O czym należy poinformować pacjentów?
- Konieczność zapewnienia wystarczającej przerwy w obciążeniu stawu
- Ćwiczenia funkcjonalne barku w celu utrzymania ruchomości
Informacje dla pacjentów w Deximed
Ilustracje
Staw ramienny, szkielet
Kaletka podbarkowa
Kaletki maziowe w barku
Źródła
Piśmiennictwo
- Bacha R, Manzoor I, Gilani SA. Sonographic presentation of rice bodies in subacromial-subdeltoid chronic bursitis. The Ultrasound Journal volume 2019; 11: 16. theultrasoundjournal.springeropen.com
- Faruqi T, Rizvi TJ. Subacromial Bursitis. StatPearls 2021. europepmc.org
- Jeka S. Reumatyzm tkanek miękkich. Reumatologia 2016; Supl.1: 114-123. www.termedia.pl
- Mishra BN, Poudel RR, Jha A, et al. Rheumatoid subacromial-subdeltoid bursitis with rice bodies: A case report. Journal of Clinical Orthopaedics and Trauma 2019; 10(3): 514-17. www.ncbi.nlm.nih.gov
- Hsieh LF, Lin YJ, Hsu WC, et al. Comparison of the corticosteroid injection and hyaluronate in the treatment of chronic subacromial bursitis: A randomized controlled trial. Clin Rehabil 2021; 35(9): 1305-16. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
- Zhu P, Liao B, Wang Z, et al. Resistance band training after triamcinolone acetonide injection for subacromial bursitis: A randomized clinical trial.. J Rehabil Med 2021. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
Autorzy
- Mateusz Szmidt, lekarz, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (recenzent)
- Sławomir Chlabicz, Prof. dr hab. n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Białymstoku (redaktor)
- Lino Witte, Dr n. med., lekarz podstawowej opieki zdrowotnej, Frankfurt nad Menem