W przypadku ostrego napadu astmatycznego postępowanie zależy zasadniczo od obrazu klinicznego.
Początkowe leczenie jest takie samo niezależnie od stopnia ciężkości napadu astmatycznego:
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie (np. podparcie ramion)
oddychanie przez zasznurowane (zaciśnięte) usta
od 2 do 4 wdechów szybko działającego beta-2-mimetyku (SABA) z inhalatora ciśnieniowego, ewentualnie z komorą inhalacyjną (ang. spacer)— w razie potrzeby powtórzyć po 10–15 minutach
glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo (dawka zależna od stopnia ciężkości)
Należy zapewnić pacjentom spokój i kompetentny nadzór.
Początkowe leczenie ambulatoryjne często rozpoczyna się na własną odpowiedzialność pacjenta. W idealnej sytuacji pacjent przeszedł szkolenie i może w sposób zorganizowany przestrzegać planu działania w przypadku nagłego napadu astmatycznego.
W terapii należy uwzględnić kroki farmakologiczne podjęte już w ramach samokontroli — z uwzględnieniem maksymalnych dawek i czasów „pauzy” (patrz odpowiednie informacje specjalistyczne).
Stopień ciężkości napadu astmatycznego
Nie muszą występować wszystkie wymienione objawy, oznaki przedmiotowe i wyniki. Ta lista służy do orientacyjnej oceny w kontekście klinicznym.
Napad łagodny do umiarkowanego
Pomimo duszności pacjent może mówić.
Częstość oddechów <25 min><25 min></25>
Częstość akcji serca <110 min><110 min></110>
PEF ≥50% najlepszej wartości u danego pacjenta (PBV- personal best value)
Napad ciężki
Duszność przy rozmowie
Saturacja O2 <92%><92%></92%>
Częstość oddechów ≥25/min
Częstość akcji serca ≥110/min
PEF <50% najlepszej wartości u danego pacjenta (pbv)><50% najlepszej wartości u danego pacjenta (pbv)></50%>
Napad zagrażający życiu
Brak szmerów oddechowych
Płytki oddech/frustracja przy oddychaniu
Bradykardia
PEF <33% najlepszej wartości u danego pacjenta (pbv) lub><100 l min><33% najlepszej wartości u danego pacjenta (pbv) lub><100 l min></100 l></33%>
Niedociśnienie tętnicze
Sinica
Saturacja O2 <92%><92%></92%>
Terapia
Napad łagodny do umiarkowanego
Pozycja ciała ułatwiająca oddychanie, oddychanie przez zasznurowane (zaciśnięte) usta
2–4 wdechy SABA przez inhalator (dozujący inhalator ciśnieniowy, ew. z komorą inhalacyjną, np. salbutamol). Powtórzyć po 10–15 min w razie potrzeby.
20–25 (–50) mg ekwiwalentu prednizolonu doustnie
Napad ciężki
Tlen (cel: saturacja O2 >>94%)
Pozycja ciała ułatwiająca oddychanie, oddychanie przez zasznurowane (zaciśnięte) usta
2–4 wdechy SABA przez inhalator (dozujący inhalator ciśnieniowy, ew. z komorą inhalacyjną, np. salbutamol). Powtórzyć po 10–15 min w razie potrzeby.
40–50 (–100) mg ekwiwalentu prednizolonu doustnie lub dożylnie
Jeśli jest dostępny: bromek ipratropium 0,5 mg w nebulizacji lub 80 mcg (4 wdechy) z inhalatora ciśnieniowego (Metered Dose Inhaler - MDI) z komorą inhalacyjną (ang. spacer)
Napad zagrażający życiu
Tlen (cel: saturacja O2 >>94%)
Pozycja ciała ułatwiająca oddychanie, oddychanie przez zasznurowane (zaciśnięte) usta
50–100 mg (1–2 mg/kg mc.) ekwiwalentu prednizolonu doustnie lub dożylnie
2–4 wdechy SABA przez inhalator (dozujący inhalator ciśnieniowy, ew. z komorą inhalacyjną, np. salbutamol). Powtórzyć po 10–15 min w razie potrzeby.
Jeśli jest dostępny: bromek ipratropium 0,5 mg w nebulizacji lub 80 mcg z MDI z komorą inhalacyjną
Ciężki napad astmatyczny w ciąży
U pacjentek w ciąży z napadem astmatycznym należy wcześnie rozpocząć leczenie tlenem (docelowa saturacja: >>95%) i monitorować płód.
Farmakoterapia napadu astmatycznego w ciąży powinna być taka sama jak u nieciężarnych pacjentek z astmą; należy unikać niedostatecznej terapii z obawy przed niepożądanym działaniem leków.
Ciężki napad astmatyczny w ciąży powinien być zawsze traktowany jako stan nagły, który należy leczyć stacjonarnie — a w 2. połowie ciąży należy rozważyć dodatkowo konsultacji ginekologicznej.
Środki przeciwwskazane
W ostrym napadzie astmatycznym nie należy stosować następujących substancji:
Leki uspokajające i anksjolityki wywołują depresję oddechową i zmniejszają duszności bez obiektywnej poprawy.
Przeciwwskazane jest stosowanie leków mukolitycznych.
Nawodnienie dużą ilością płynów prowadzi do przeciążenia mięśnia sercowego.
Antybiotyki nie są zwykle wskazane i powinny być stosowane tylko wtedy, gdy istnieje uzasadnione podejrzenie bakteryjnego czynnika wyzwalającego zaostrzenie.
Przepisywanie leków wziewnych z uwzględnieniem kwestii klimatycznych
Inhalatory ciśnieniowe z dozownikiem (MDI) wykorzystują propelenty do dostarczenia substancji czynnej do głębokich partii płuc.
Choć nie niszczą one warstwy ozonowej, są silnymi gazami cieplarnianymi (ang. greenhouse gases).
W związku z tym inhalatory ciśnieniowe mają znacznie większy potencjał szkodliwości dla atmosfery w porównaniu z inhalatorami proszkowymi.
Niemniej jednak, inhalatory ciśnieniowe są wskazane w następujących przypadkach:
u dzieci < 5 lat do wziewnego stosowania beta-2-sympatykomimetyków lub glikokortykosteroidów
w razie ostrego napadu astmatycznego
Osoby przepisujące leki, farmaceuci i pacjenci powinni brać pod uwagę, że istnieją znaczne różnice w potencjale tworzenia efektu cieplarnianego (Global Warming Potential - GWP) pomiędzy poszczególnymi inhalatorami ciśnieniowymi i zaleca się wybierać te o najniższym wskaźniku GWP, jeśli ich skuteczność jest klinicznie porównywalna.
Wskazania do skierowania do hospitalizacji
Należy rozważyć hospitalizację
w przypadku ciężkiego napadu astmatycznego
Obowiązkowa hospitalizacja
Przy łagodnym do umiarkowanym napadzie lub ciężkim napadzie, w którym stan ogólny i parametry życiowe nie ustabilizowały się po 30–60 minutach leczenia początkowego.
Natychmiastowe przyjęcie do szpitala z przewozem przez ratownika medycznego
w przypadku napadu zagrażającego życiu
Dalsze działania w szpitalu
Początkowa terapia jest weryfikowana w warunkach szpitalnych, kontynuowana i wykorzystywana z uwzględnieniem działań niepożądanych.
Jeśli pacjenci nie reagują na początkową terapię, dostępne są kolejne opcje terapeutyczne, które można zindywidualizować i stosować w zależności od stanu pacjenta.
Do bardziej zaawansowanych opcji terapeutycznych należą:
beta-2-sympatykomimetyki pozajelitowo
terbutalina 0,25–0,5 mg podskórnie co 4 godziny — lub —
reproterol 0,09 mg powoli dożylnie (można powtórzyć po 10 min) lub we wlewie 0,018–0,09 mg/h
siarczan magnezu 2 g przez 20 min dożylnie
Sprawdzić wskazania dotyczące wentylacji mechanicznej.
teofilina początkowo 5 mg/kg masy ciała (mc) w szybkim wlewie; dawka podtrzymująca 0,5–0,7 mg/kg/mc/h, w przypadku wcześniejszego leczenia teofiliną najpierw oznaczyć stężenie w surowicy, następnie dostosować dawkę
Teofilina tylko u pacjentów z astmą zagrażającą życiu i brakiem poprawy po leczeniu początkowym — decyzja indywidualna
Opieka po napadzie astmatycznym
Po zakończeniu ostrej fazy leczenia lub (intensywnego) leczenia szpitalnego, oprócz kontroli medycznej, kluczowe znaczenie ma zapobieganie kolejnym napadom astmatycznym:
sprawdzenie/aktualizacja/przekazanie indywidualnego planu działania w przypadku napadu
ocena/eliminacja czynników ryzyka wystąpienia napadu astmatycznego
szkolenie/odświeżenie wiedzy
w przypadku napadu zagrażającego życiu: szybkie dalsze leczenie ambulatoryjne przez pulmonologów
Zobacz też Artykuł Napad astmatyczny u dorosłych. W przypadku ostrego napadu astmatycznego postępowanie zależy zasadniczo od obrazu klinicznego. Początkowe leczenie jest takie samo niezależnie od stopnia ciężkości napadu astmatycznego:
pozycja ciała ułatwiająca oddychanie (np. podparcie ramion)
oddychanie przez zasznurowane (zaciśnięte) usta
od 2 do 4 wdechów szybko działającego beta-2-mimetyku (SABA) z inhalatora ciśnieniowego, ewentualnie z komorą inhalacyjną (ang. spacer)— w razie potrzeby powtórzyć po 10–15 minutach
glikokortykosteroidy podawane ogólnoustrojowo (dawka zależna od stopnia ciężkości)