Informacje ogólne
Definicja
- Uszkodzenie nerwu łokciowego, np. z powodu ucisku lub urazu.
- Urazy (uciski) nerwu są możliwe na całym jego przebiegu, ale najczęściej występują w okolicy stawu łokciowego (zespół kanału/rowka nerwu łokciowego) i w drugim najczęstszym miejscu w okolicy nadgarstka (zespół kanału Guyona).
- Nerw łokciowy jest odpowiedzialny za unerwienie ruchowe mięśni przedramienia i dłoni oraz unerwienie czuciowe łokciowej części dłoni.
Epidemiologia
- Neuropatia nerwu łokciowego jest drugim najczęstszym zespołem ucisku nerwu kończyny górnej po zespole cieśni nadgarstka.1
Podstawy anatomiczne
- Nerw łokciowy pochodzi z segmentów rdzenia kręgowego C8–Th1 i powstaje z części podobojczykowej splotu ramiennego.
- Na ramieniu przebiega nie rozgałęziając się i biegnie bardzo powierzchownie w bruździe na powierzchni tylnej nadkłykcia przyśrodkowego.
- Kanał łokciowy jest podzielony na 3 części:
- I. Bruzda nerwu łokciowego kości ramiennej.
- II. Okolica przyczepu mięśnia zginacza łokciowego nadgarstka – tzw. arkada Osborne'a, czyli pasmo więzadłowe znajdujące się w okolicy głowy ramiennej i łokciowej mięśnia.
- III. Dalsza część ramienia (8–10 cm od nadkłykcia) – głęboka powięź zginaczy.
- Kanał łokciowy jest podzielony na 3 części:
- Na nadgarstku, z podziałem na gałąź powierzchowną (do skóry palca IV i V) i głęboką (do mięśni dłoni).
- Głęboka gałąź przechodzi razem z tętnicą łokciową przez kanał włóknisto–kostny, kanał Guyona.
- Struktury ograniczające kanał Guyona
- od strony dłoni: więzadło dłoniowe nadgarstka, mięsień dłoniowy krótki
- od strony grzbietowej: troczek zginaczy, więzadło grochowo–haczykowate
- od strony kości promieniowej: haczyk kości haczykowatej
- od strony łokcia: kość grochowata.
- Struktury ograniczające kanał Guyona
- Obszar unerwienia nerwu łokciowego
- Gałęzie nerwowe z wyjściem na przedramieniu za bruzdą nerwu łokciowego
- Krótkie gałęzie mięśniowe (motoryczne)
- mięsień zginacz łokciowy nadgarstka (zginanie nadgarstka w stronę dłoni i łokcia)
- mięsień zginacz głęboki palców (zginanie palców IV i V).
- Gałąź grzbietowa (czuciowa)
- grzbietowa i dłoniowa powierzchnia dłoni (część łokciowa)
- grzbietowe części palców IV i V.
- Krótkie gałęzie mięśniowe (motoryczne)
- Odgałęzienia końcowe (podział za kanałem Guyona)
- Gałąź głęboka (motoryczna)
- mięśnie glistowate III i IV
- mięśnie międzykostne grzbietowe i dłoniowe (ruch zginania palców w stawach sródręczno–paliczkowych, a prostowania w stawach międzypaliczkowych)
- mięsień przywodziciel kciuka
- głowa głęboka mięśnia zginacza krótkiego kciuka
- mięśnie kłębika palca V (zginanie, odwodzenie i przeciwstawianie małego palca).
- Gałąź powierzchowna (czuciowa)
- mięsień dłoniowy krótki.
- Gałąź głęboka (motoryczna)
Etiologia i patogeneza
- Nieprawidłowości w okolicy szyi, pachy i ramienia
- Przyczyny to zazwyczaj urazy lub uszkodzenia splotu ramiennego.
- Nieprawidłowości w okolicy kanału łokciowego
- Najczęstsza lokalizacja uszkodzenia nerwu łokciowego.1
- Postać pierwotna
- brak zmian morfologicznych, w szczególności brak zmian kostnych stawu łokciowego lub brak efektu masy nieprawidłowych okolicznych tkanek w badaniach obrazowych
- stanowi 25–55% przypadków.
- Postać wtórna
- uszkodzenie nerwu z powodu zmian zwyrodnieniowych lub pourazowych stawu łokciowego lub procesów nowotworowych/obecności guzów/mas tkankowych.
- Nieprawidłowości w okolicy nadgarstka/kanału Guyona
Czynniki ryzyka zespołu kanału nerwu łokciowego
- Płeć męska.
- Starszy wiek.
- Powtarzalne obciążenie, np. gra w piłkę ręczną, praca polegająca na wymuszonej pozycji zgiętej w łokciu.
- Cukrzyca.
- Niedoczynność tarczycy.
- Choroba zwyrodnieniowa stawów.
- Alkoholizm.
- Czynnikiem „ochronnym” może być otyłość, ze względu na większe nagromadzenie tkanki tłuszczowej powodujące ochronę nerwu przed uciskiem.
ICD–10
- G56.2 Uszkodzenie nerwu łokciowego.
- S44.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie ramienia.
- S54.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie przedramienia.
- S64.0 Uraz nerwu łokciowego na poziomie nadgarstka i ręki.
Diagnostyka
Diagnostyka różnicowa
- Uszkodzenia splotu ramiennego.
- Uszkodzenia korzeni nerwowych (szczególnie w segmencie C8)
- współistniejące zaburzenia czucia na przedramieniu.
- Przykurcz Dupuytrena
- utrudnione bierne prostowanie palców.
- Udar z deficytem czuciowo–ruchowym ręki
- deficyty również poza obszarem unerwienia nerwu łokciowego.
- Urazy ścięgien.
- Zespół cieśni nadgarstka.
- Zapalenie nadkłykci.
Wywiad lekarski
- Ból i zaburzenia czucia (dysestezja i parestezja, hipestezja) w łokciowej części dłoni, a także w palcu IV i V.
- Początek objawów zespołu kanału nerwu łokciowego jest często nagły („z dnia na dzień”).
- Dolegliwości często nasilają się przy zginaniu stawu łokciowego.
- Deficyty ruchowe zauważalne są w postaci osłabienia zginania palców w stawach śródręczno–paliczkowych, a prostowania w stawach międzypaliczkowych IV i V.
- Pacjenci skarżą się na nieporadność ręki, np. podczas pisania lub przekręcania klucza.
Badanie fizykalne
- Obserwacja
- Pozycja szponiasta palców IV i V, tzw. „ręka szponiasta”
- nadmierne wyprostowanie stawów śródręczno–paliczkowych palców z jednoczesnym zgięciem w stawach międzypaliczkowych
- spowodowane zaburzeniem funkcji mięśni glistowatych i międzykostnych.
- Asymetria mięśni dłoni (zanik mięśni międzykostnych i mięśnia przywodziciela kciuka w zmianach przewlekłych).
- Deformacja lub nieprawidłowe ustawienie stawu łokciowego jako sugestia wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego.
- Pozycja szponiasta palców IV i V, tzw. „ręka szponiasta”
- Palpacja rowka łokciowego z wyprostowanym i zgiętym przedramieniem
- Wykrywanie podwichnięcia/zwichnięcia nerwu łokciowego i/lub przemieszczenia przyśrodkowej głowy mięśnia trójgłowego podczas zginania przedramienia, a także anatomicznych nieprawidłowości w przebiegu bruzdy nerwu łokciowego, przy czym należy również zwrócić uwagę na obwodowe zgrubienie nerwu łokciowego (tworzenie pseudonerwiaka) i nadwrażliwość na ucisk.
- Często pomocne jest symetryczne badanie obu stron.
- Ból przy ucisku nadkłykcia przyśrodkowego jako objaw różnicujący – wskazuje na zapalenie nadkłykci.
- Badanie ruchomości stawu łokciowego służy do wykrywania choroby zwyrodnieniowej stawów.
- Deficyty neurologiczne
- Zaburzenia czucia
- od strony dłoni: kłębik, palec V i palec IV od strony łokcia
- od strony grzbietowej: grzbiet dłoni od strony łokcia, palec V, palec IV i palec III od strony łokcia.
- Deficyty motoryczne
- niedowład zginaczy palców w dystalnym paliczku palców IV i V.
- Zaburzenia czucia
- Objawy przedmiotowe
- Objaw Tinela
-–Hoffmana- opukiwanie nerwu łokciowego w bruździe nerwu łokciowego
- dodatni: pojawienie się przeszywającego bólu lub parestezji.
- Objaw Fromenta
- ściśnięcie kartki papieru między kciukiem a palcem wskazującym
- dodatni: kompensacyjne zgięcie paliczka dystalnego kciuka z powodu niedowładu mięśnia przywodziciela kciuka spowodowanego uszkodzeniem nerwu łokciowego
- zgięcie paliczka dystalnego jest możliwe dzięki mięśniowi zginaczowi długiemu kciuka, unerwionemu przez nerw pośrodkowy.
- Objaw Jeanne'a
- nadmierne wyprostowanie kciuka w stawie śródręczno–paliczkowym
- spowodowane niedowładem mięśnia zginacza krótkiego kciuka.
- Objaw Tinela
Diagnostyka specjalistyczna
- Elektrodiagnostyka nerwu łokciowego wymaga zbadania prędkości przewodzenia nerwu ruchowego i czuciowego za pomocą elektrod powierzchniowych.
- Badanie elektromiograficzne może być pomocne w przypadkach niejednoznacznych wyników badań przedmiotowych i elektroneurograficznych.
- Badanie rentgenowskie stawu łokciowego w 2 płaszczyznach, w tym obrazy styczne bruzdy, może być przydatne do wykrycia zmian kostnych, np. w chorobie zwyrodnieniowej.
- Dzięki ultrasonografii możliwa jest między innymi wizualizacja zgrubienia nerwu w przypadku długotrwałego ucisku i przemieszczenia nerwu łokciowego w okolicy stawu łokciowego, a także uwidocznienie ganglionów.
- RM może najdokładniej wykryć przyczyny wtórnego zespołu kanału nerwu łokciowego (zmiany pourazowe i zmiany spowodowane przez gangliony, nieprawidłowości dotyczące mięśni lub inne masy uciskające).
- Badanie TK jest wskazane tylko w indywidualnych przypadkach (np. w przypadku diagnostyki poważniejszych zmian kostnych).
Wskazania do skierowania do specjalisty
- W przypadku niedowładu lub zaburzeń czucia należy skierować pacjenta do neurologa.
Leczenie
Ogólne informacje o leczeniu
- Leczenie zachowawcze
- Leczenie pierwszego wyboru.
- Ochrona nerwu2
- unikanie ucisku
- unikanie nawykowego zginania stawów łokciowych
- podkładanie poduszki na noc – unieruchomienie stawu łokciowego w lekkim (30–35 stopni) zgięciu.
- W przypadku okresowej przeczulicy i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, które wystąpiły w ciągu ostatnich 14 dni, dopuszczalne jest podejście wyczekujące i leczenie zachowawcze z obserwacją do 3 miesięcy.
- W przypadku przyjęcia postawy wyczekującej niezbędna jest kontrola neurologiczna i kontrola badań elektrofizjologicznych.
- Unikanie powtarzającego się ucisku z zewnątrz i rozciągania lub czynności wywołujących ból i parestezje poprzez modyfikację zachowania/postawy, np. unikanie opierania się na łokciu podczas rozmowy telefonicznej, pracy na komputerze.
- W przypadku okresowej hipestezji i/lub objawów podrażnienia z parestezją i bólem, trwających dłużej niż 2 tygodnie, oprócz wyżej wymienionych instrukcji można zastosować działania zachowawcze w celu uniknięcia urazów zewnętrznych:
- Pacjent pozostaje pod opieką neurologiczną i elektrofizjologiczną.
- Nocne unieruchomienie za pomocą otwartej ortezy szynowej stawu łokciowego.
- Zgięcie w łokciu od 30 do 35 stopni, przedramię w pozycji pronacji od 10 do 20 stopni i nadgarstek w pozycji neutralnej przez okres 6 miesięcy.
- Niektórzy autorzy opisują pozytywne efekty stosowania glikokortykosteroidów w postaci iniekcji dostawowych, jednakże podobne zalecenia nie znalazły odzwierciedlenia w oficjalnych wytycznych.
- Leczenie chirurgiczne
- W przypadku postępujących objawów i obecności deficytów czuciowo–ruchowych i zaniku mięśni lub jeśli wyniki kliniczne i elektrofizjologiczne nie ulegną poprawie podczas kilkutygodniowej obserwacji, wskazana jest operacja.
- Chirurgiczne uwolnienie nerwu i dekompresja.3
- W przypadku stwierdzenia niestabilności nerwu wykonuje się dodatkowo jego transpozycję przednią, a następnie stosuje się łuskę gipsową ramienną przez okres 3 tygodni (łokieć w zgięciu 90 stopni, nadgarstek w pozycji pośredniej, palce wolne).
Przebieg, powikłania i rokowanie
Powikłania
- Nieodwracalne uszkodzenie nerwu z trwałym upośledzeniem funkcji i trwałą deformacją.
- Utrzymujący się niedowład lub zaburzenia czuciowe i funkcjonalne w zakresie unerwienia pochodzącego z nerwu łokciowego.
Rokowanie
- Stopień uszkodzenia nerwów jest ważnym czynnikiem prognostycznym.
- Przeważnie dobre rokowanie, w większości możliwe jest przywrócenie funkcji nerwów, jednakże powrót funkcji następuje po długim, często kilkumiesięcznym okresie.
Informacje dla pacjentów
Materiały edukacyjne dla pacjentów
Ilustracje
Unerwienie czuciowe prawej dłoni (źródło: Wikimedia Commons)
Splot ramienny
Źródła
Piśmiennictwo
- Latinovic R., Gulliford M.C., Hughes R.A.C. Incidence of common compressive neuropathies in primary care, J Neurol Neurosurg Psychiatry 2006, 77: 263-5, PubMed
- Svernlov B., Larsson M., Rehn K., Adolfsson L. Conservative treatment of the cubital tunnel syndrome, J Hand Surg Eur Vol. 2009 Apr. ,34(2): 201-7, www.ncbi.nlm.nih.gov
- Bacle G., Marteau E., Freslon M., et al. Cubital tunnel syndrome: comparative results of a multicenter study of 4 surgical techniques with a mean follow-up of 92 months, Orthop Traumatol Surg Res 2014, 100 (4Suppl): 205-8, www.ncbi.nlm.nih.gov
Opracowanie
- Anna Kamieńska (recenzent)
- Sławomir Chlabicz (redaktor)
- Lino Witte (recenzent/redaktor)
- Jonas Klaus (recenzent/redaktor)