Definicja: Zakrzepy w dużej żyle mózgu lub zatoce żylnej, blokujące odpływ żylny.
Częstość występowania: Rzadka. Stanowi przyczynę mniej niż 1% wszystkich udarów.
Objawy: Zwykle ból głowy, nudności, ewentualnie napad drgawek, porażenie, zaburzenia świadomości.
Wynik badania: Obrzęk tarczy nerwu wzrokowego. Wyniki badania neurologicznego.
Rozpoznanie: Złotym standardem jest rezonans magnetyczny z kontrastem.
Leczenie: Leczenie przeciwkrzepliwe z użyciem heparyny i antagonistów witaminy K.
Add heading here...
Add content here...
Add heading here...
Add content here...
Informacje ogólne
Definicja
Zakrzepica żył mózgowia prowadząca do niedrożności tych naczyń i upośledzenia odpływu żylnego.1
Wyróżnia się postać septyczną i aseptyczną zakrzepicy żył i zatok mózgowia (cerebral venous sinus thrombosis, CVST).
Częstość występowania
Zakrzepica żył mózgowia stanowi prawdopodobnie przyczynę mniej niż 1% wszystkich udarów.2
Występuje zarówno u dzieci (najczęściej), jak i u dorosłych.
Szacunkowa roczna zapadalność wynosi 3–4 przypadki na 1 mln populacji, a w przypadku dzieci do 7 przypadków na 1 mln populacji.3
U dorosłych pacjentów z zakrzepicą żył mózgowia średni wiek jest niższy niż w przypadku udaru o innej etiologii.4
Zakrzepica żył mózgowia występuje częściej u kobiet (około 75% dorosłych pacjentów to kobiety)- obserwuje się związek ze stosowaniem doustnych środków antykoncepcyjnych i ciążą.5
Etiologia i patogeneza
Możliwe przyczyny (w kolejności od najczęściej występujących):
idiopatyczna (20–35% przypadków)
stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych (w 10% przypadków jedyny czynnik wyzwalający)
po porodzie, rzadko w ostatnim trymestrze ciąży
zaburzenia krzepnięcia:
heterozygotyczna lub homozygotyczna mutacja czynnika V Leiden (10–25% przypadków)
heterozygotyczna lub homozygotyczna mutacja protrombiny G20210A
wrodzony niedobór antytrombiny
wrodzony niedobór białka C lub białka S
utrzymujący się podwyższony poziom czynnika VIII
przeciwciała antyfosfolipidowe (w tym antykoagulanty toczniowe, przeciwciała przeciw kardiolipinie IgG, przeciwciała przeciw kardiolipinie IgM, przeciwciała przeciw beta-2-glikoproteinie I IgG, przeciwciała przeciw beta-2 glikoproteinie I IgM, istotne klinicznie tylko w razie ponownego dodatniego wyniku co najmniej 3 miesiące po pierwszym dodatnim wyniku).
hiperhomocysteinemia
bardzo rzadko disfibrynogenemie, rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe, małopłytkowość indukowana heparyną
przyczyny jatrogenne: androgeny, chemioterapeutyki, kortykosteroidy, erytropoetyna, przedawkowanie witaminy A, asparaginaza pochodząca z E. coli w połączeniu z prednizonem, narkotyki
choroby metaboliczne: cukrzyca, tyreotoksykoza, mocznica, zespół nerczycowy
Zakrzep blokuje odpływ krwi i prowadzi do zastoju krwi żylnej i tętniczej w mózgu.
Zakrzep może doprowadzić do tak zwanego udaru żylnego i związanych z nim ogniskowych deficytów neurologicznych.
Ponieważ drogi odpływu żylnego w mózgu są bardzo zróżnicowane i istnieje możliwość odwrócenia przepływu żylnego z powodu braku zastawek żylnych, nie każda zakrzepica zatoki lub żyły mózgowej powoduje wystąpienie objawów klinicznych.6
Ogniskowe objawy neurologiczne występują wtedy, gdy zakrzep rozprzestrzenia się na żyły mostkowe i powierzchowne żyły korowe, powodując zastój krwi z obniżeniem ciśnienia perfuzji kapilarnej i zwiększoną objętością krwi mózgowej.
Prowadzi to do wzrostu ciśnienia wewnątrzczaszkowego, miejscowego ograniczenia mózgowego przepływu krwi i rozwoju obrzęku cytotoksycznego.
Innym efektem jest zaburzenie bariery krew-mózg, a zwiększona przepuszczalność naczyń włosowatych powoduje obrzęk naczynioruchowy.
Zmniejszony przepływ krwi prowadzi do niedotlenienia tkanek. Dochodzi do udaru żylnego i krwotoku zastoinowego.3
Możliwe jest wystąpienie trzech głównych objawów zależnie od nasilenia uogólnionego obrzęku mózgu lub opisanych zakrzepów w żyłach korowych lub krwotoków:
w następstwie nadciśnienia wewnątrzczaszkowego:
ból głowy z wymiotami lub bez oraz zaburzenia widzenia (spowodowane obrzękiem tarczy nerwu wzrokowego), podwójne widzenie (spowodowane uciskiem na okoruchowe nerwy czaszkowe)
splątanie, zaburzeń świadomości, stuporu lub śpiączki
w następstwie ogniskowego uszkodzenia mózgu:
deficyty czuciowo-ruchowe
zaburzenia mowy
deficyty neuropsychologiczne
napady padaczkowe
ICD-10
I63.6 Zawał mózgu spowodowany przez zakrzep żył mózgowych, nieropny
I67.6 Nieropny zakrzep układu żylnego wewnątrzczaszkowego (żyły mózgu lub wewnątrzczaszkowej zatoki żylnej)
Diagnostyka
Kryteria diagnostyczne
Rozpoznanie opiera się na wywiadzie lekarskim i wynikach badania przedmiotowego.
Ostateczne rozpoznanie można postawić na podstawie wyników badań obrazowych mózgu.7
Ból głowy jest najczęstszym (75-95%), często pierwszym (>70%) i często wręcz jedynym subiektywnym objawem (izolowane nadciśnienie wewnątrzczaszkowe).
W niektórych przypadkach inne objawy mogą poprzedzać go o kilka dni lub tygodni.8
Ból głowy często nasila się w ciągu kilku dni.
nudności, wymioty
zaburzenia widzenia, podwójne widzenie
sztywność karku
zaburzenia świadomości
zaburzenia funkcji poznawczych, objawy psychotyczne
wieloogniskowe deficyty neurologiczne
napady padaczkowe (w 40–50% przypadków):
Mogą prowadzić do nagłego i długotrwałego pogorszenia stanu ogólnego chorego.
Pacjenci z zakrzepicą żył korowych, deficytami neurologicznymi i udarami krwotocznymi są szczególnie narażeni na wystąpienie napadów padaczkowych.
W kilku badaniach wykazano związek między napadem padaczkowym jako pierwszym objawem jako czynnikiem wysokiego ryzyka wystąpienia stanu padaczkowego lub nagłego zgonu.
Badanie przedmiotowe
Wyniki badania są bardzo zmienne, mogą obejmować obecność deficytów neurologicznych, zaburzeń świadomości, sztywności karku lub tarczy zastoinowej.
Deficyty neurologiczne i charakter ogniskowych napadów padaczkowych zależą od lokalizacji zakrzepicy żył mózgowych lub spowodowanych przez nią zmian w mózgu.
Badania uzupełniające
W przypadku klinicznego podejrzenia zakrzepicy zatok/ żył mózgowia (CVST), należy niezwłocznie przeprowadzić diagnostykę obrazową.
RM z angiografią żylną (angio-RM):
metoda pierwszego wyboru
Badanie uwidacznia zatoki żylne opony twardej i większe żyły mózgowe.
Może być również wykorzystana do określenia czasu wystąpienia zakrzepu na podstawie charakterystyki sygnału.
TK z angiografią żylną (angio-TK):
metoda równorzędna (z ograniczeniami)
w przypadku zakrzepicy żył korowych preferowane angio-MR
Ze względu na brak ekspozycji na promieniowanie angio-RM, należy stosować u młodszych pacjentów i u kobiet w ciąży.
TK głowy bez wzmocnienia kontrastowego:
Nie jest wystarczająco czuła, aby wykluczyć zakrzepicę żył mózgowych, ale może być przydatna celem wykluczenia innych chorób.
Rzadko wskazana, w razie podejrzenia zakrzepicy żył korowych, gdy wynik badania angio-RM jest prawidłowy.
To inwazyjne badanie wykonuje się głównie przed planowanym zabiegiem.
Oznaczenie D-dimerów
W przeciwieństwie do zakrzepicy żył głębokich lub zatorowości płucnej, w razie podejrzenia CVST, bak zatwierdzonych skal, które pozwoliłyby przed wykonaniem badania określić prawdopodobieństwo na podstawie cech klinicznych lub czynników ryzyka.
Badanie D-dimerów należy traktować jedynie jako pomocnicze w diagnostyce. Decyzja o wykonaniu lub niewykonaniu badań obrazowych mózgu nie może być uzależniona od jego wyniku.
EEG
Należy wykonać u wszystkich pacjentów z drgawkami i śpiączką o nieznanej przyczynie, jednak nie nadaje się do rozpoznawania zakrzepicy żył mózgowia.
Diagnostyka trombofilii
Nie zaleca się badań przesiewowych, ale można je rozważyć przy braku jakiegokolwiek czynnika ryzyka w odniesieniu do aktualnego epizodu CVST oraz w razie dodatniego wywiadu rodzinnego w kierunku incydentów zakrzepowo-zatorowych (u krewnych pierwszego stopnia).
Badanie przesiewowe w kierunku utajonego nowotworu złośliwego
Nie zaleca się badań przesiewowych. Ostry incydent bez wyraźnej przyczyny może być uzasadnieniem wykonania badań przesiewowych w kierunku nowotworu, z uwzględnieniem epidemiologii, wieku i płci.
Wskazania do skierowania do specjalisty
W przypadku podejrzenia choroby
Wstępna diagnostyka i leczenie w fazie ostrej prowadzone są zwykle w warunkach szpitalnych. Po ustabilizowaniu stanu klinicznego i zakończeniu dożylnego podawania heparyny - dalsze leczenie ambulatoryjne.
zapobieganie rozprzestrzenianiu się skrzepliny na sąsiednie naczynia
Ogólne informacje o leczeniu
Główną metodą leczenia zakrzepicy żył mózgowia - także u pacjentów z niedokrwieniem mózgu lub udarem krwotocznym potwierdzonym badaniem TK– jest leczenie przeciwkrzepliwe.10
Leczenie w ostrej fazie CVST powinno odbywać się, jeśli to możliwe, na oddziale neurologicznym, najlepiej udarowym, na monitorowanym stanowisku - umożliwia to wczesne rozpoznanie i leczenie powikłań.
Jeśli pojawią się objawy zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego, zaleca się przeniesienie do ośrodka neuroradiologii interwencyjnej i neurochirurgii.
Leczenie farmakologiczne
Heparyna i antagoniści witaminy K
Dorośli pacjenci z CVST w fazie ostrej powinni być leczeni heparyną w dawce leczniczej, niezależnie od tego, czy doszło już do krwotoku wewnątrzczaszkowego.
Nie zaleca się leczenia trombolitycznego pacjentom z ostrym CVST, u których ryzyko ciężkiego przebiegu jest niskie.
Doustne leczenie przeciwkrzepliwe antagonistą witaminy K można stosować od 3 do 12 miesięcy, aby zapobiegać nawrotom CVST i pozamózgowej zakrzepicy żylnej.
Leczenie zwykle rozpoczyna się od heparyny; preferowana jest heparyna drobnocząsteczkowa podawana podskórnie (należy przestrzegać przeciwwskazań; możliwość stosowania także heparyny niefrakcjonowanej dożylnie).
Uwagi wymagają pacjenci, u których może być konieczna interwencja chirurgiczna, ponieważ po zakończeniu dożylnego podawania heparyny unormowanie krzepnięcia następuje w ciągu jednej do dwóch godzin.
Heparynę zastępuje się w ciągu kilku dni antagonistami witaminy K. Takie leczenie jest zwykle kontynuowane przez 3–12 miesięcy; u pacjentów z nawracającą zakrzepicą pozamózgową lub ciężką trombofilią, ale także po przebytym CVST konieczne może być dłuższe leczenie.
Należy odpowiednio dostosować dawki antagonisty witaminy K w celu osiągnięcia wartości INR 2,0–3,0.
W septycznym i CVST związanym z zakażeniem, zależnie od choroby podstawowej, stosuje się, oprócz antybiotykoterapii, leczenie antykoagulantami i, w razie konieczności, leczenie chirurgiczne według tego samego schematu.
Aktualnie brak wystarczających danych, które pozwalałyby zalecać DOAC/ NOAC w leczeniu pacjentów z CVST, zwłaszcza w fazie ostrej.
W badaniu RE-SPECT CVT (Safety and Efficacy of Dabigatran Etexilate vs Dose Adjusted Warfarin in Patients with Cerebral Venous Thrombosis: A Randomized Clinical Trial) oceniano bezpieczeństwo i skuteczność dabigatranu i warfaryny u pacjentów z zakrzepicą zatok i żył mózgowia o łagodnym i umiarkowanym nasileniu. Nie stwierdzono nawrotów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej w żadnej z leczonych grup. Badanie wykazało również, że częstość krwawień była niska, przy czym u dwóch pacjentów z grupy leczonej warfaryną (3,3%) i jednego (1,7%) z grupy leczonej dabigatranem, wystąpiło poważne krwawienie. W badaniu nie stwierdzono zgonu w żadnej z grup11. W innym międzynarodowym, wieloośrodkowym badaniu ACTION-CVT wykazano z kolei podobną skuteczność kliniczną DOAC i warfaryny, przy mniejszym ryzyku poważnego krwawienia w przypadku stosowania DOAC.12
Leki przeciwpadaczkowe
wyłącznie u pacjentów z CVST po przebytym napadzie padaczkowym w celu zapobiegania nawrotom napadów padaczkowych, w pozostałych przypadkach wysokiego ryzyka wystąpienia napadu padaczkowego, stosowanie należy rozważyć indywidualnie (zobacz powyżej).
Zalecany czas trwania leczenia przeciwdrgawkowego może wynosić 3–6 miesięcy przy niskim ryzyku padaczki i do 12 miesięcy w przypadku pacjentów z grupy wysokiego ryzyka (zakrzepica żył korowych, deficyty ruchowe i/lub czuciowe oraz udary krwotoczne).
Tromboliza wewnątrznaczyniowa / operacja:
Można rozważyć w indywidualnych przypadkach u pacjentów, których stan pogarsza się pomimo odpowiedniej antykoagulacji heparyną. Leczenie prowadzą wyłącznie wyspecjalizowane kliniki.13
Należy uwzględnić zwiększone ryzyko powikłań krwotocznych w warunkach trombolizy.
Nawet u 50% wszystkich pacjentów z zakrzepicą zatok i żył mózgowych, w badaniach obrazowych stwierdza się obrzęk mózgu, jednak rzadko konieczne jest zastosowanie leków obniżających ciśnienie wewnątrzczaszkowe.
Najlepszą metodą leczenia wzmożonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego jest odpowiednia antykoagulacja, ponieważ usprawnia odpływ żylny.
Można rozważyć nakłucie lędźwiowe jako leczenie objawowe, w celu zmniejszenia bólu głowy i zaburzeń widzenia, niespowodowanych krwotokiem ani zastoinową niewydolnością serca. Nie ma ono jednak wpływu na wyniki badań klinicznych w fazie ostrej ani w średniej perspektywie czasowej.
Aktualne dane nie dają podstaw do stosowania inhibitorów karboanhydrazy, ani założenia przetoki komorowej.
Należy unikać glikokortykosteroidów ze względu na ich działanie prozakrzepowe i brak skuteczności. Wyjątek stanowią pacjenci z CVST uwarunkowanym autoimmunologicznymi chorobami zapalnymi, takimi jak choroba Behçeta czy toczeń rumieniowaty układowy.
Pomimo niewielu istniejących dowodów na zmniejszenie śmiertelności, zaleca się chirurgiczne odbarczenie u pacjentów z CVST, uszkodzeniami miąższu mózgu (obrzękiem zastoinowym i/lub krwotokiem) i groźbą wgłobienia.
Antykoncepcja hormonalna
Kobiety z dodatnim wywiadem w kierunku CVST, nie powinny stosować antykoncepcji doustnej, ponieważ znacznie zwiększa ryzyko nawrotu choroby.
Profilaktyka nawrotu choroby
Dorosłym z CVST w wywiadzie zaleca się profilaktyczne przyjmowanie leków przeciwzakrzepowych w sytuacjach związanych z podwyższonym ryzykiem.
W ciąży:
Ryzyko nawrotu CVST w czasie ciąży lub połogu jest nieznacznie zwiększone, jeśli poprzedni CVST również był związany z ciążą, połogiem lub antykoncepcją doustną.
Temat ten powinien być poruszony podczas konsultacji lekarskich przed planowaną ciążą.
Kobiety z CVST w wywiadzie bez przeciwwskazań do stosowania heparyny drobnocząsteczkowej, powinny otrzymać odpowiednią profilaktykę w trakcie kolejnej ciąży / połogu.
U dzieci i młodzieży z CVST w wywiadzie należy zastosować profilaktykę choroby zakrzepowo-zatorowej z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej w dawce dostosowywanej do masy ciała w sytuacjach podwyższonego ryzyka:
unieruchomienie na dłużej niż 4 dni
podróż samolotem trwająca dłużej niż 4 godziny
Przebieg, powikłania i rokowanie
Przebieg
Choroba może mieć przebieg ostry, podostry lub powoli postępujący i przewlekły.
Do monitorowania rekanalizacji w czasie wykorzystuje się badania obrazowe mózgu.
Jeśli dolegliwości neurologiczne lub deficyty poznawcze utrzymują się, należy rozważyć neurorehabilitację.
Powikłania
Nawracająca zakrzepica (raczej rzadka, w około 4% przypadków, zależnie od utrzymujących się czynników ryzyka)
Krwotok wewnątrzczaszkowy / udar żylny z deficytami neurologicznymi lub napadami padaczkowymi
Obrzęk mózgu z zaburzeniami świadomości, mogący prowadzić śpiączki
Rokowanie
W przypadku wczesnego rozpoznania, rokowanie jest dobre, a pełne wyzdrowienie stwierdza się nawet u 80% chorych.
Z pozostałych 20% pacjentów, dwie trzecie przeżywa, ale z łagodnymi deficytami neurologicznymi.
Czynniki ryzyka niekorzystnego rokowania:
starszy wiek
płeć męska
krwotok zastoinowy
zakrzepica żył wewnętrznych mózgu i prawej zatoki poprzecznej
McElveen WA. Cerebral Venous Thrombosis. Medscape, last updated 2015. emedicine.medscape.com
Masuhr F, Mehraein S, Einhäupl K. Cerebral venous and sinus thrombosis. J Neurol 2004; 251: 11-23. PubMed
Stam J. Thrombosis of the cerebral veins and sinuses. N Eng J Med 2005; 352: 1791-8. PubMed
Ferro JM, Canhão P. Etiology, clinical features, and diagnosis of cerebral venous thrombosis. UpToDate, last updated Jan 2, 2013. UpToDate
Johnsen H, Vorhaug A, Kvistad K. Cerebral venetrombose - diagnostikk og behandling. Tidsskr Nor Lægeforen 2007; 127: 1069-73. PubMed
Biousse V, Ameri A, Bousser MG. Isolated intracranial hypertension as the only sign of cerebral venous thrombosis. Neurology 1999; 53: 1537. Neurology
Fink JN, McAuley DL. Cerebral venous sinus thrombosis: a diagnostic challenge. Int Med J 2001; 31: 384-90. PubMed
Agostoni E. Headache in cerebral venous thrombosis. Neurol Sci 2004; 25 Suppl 3: 206.
Ferro JM, Canhão M. Treatment and prognosis of cerebral venous thrombosis. UpToDate, last updated May 05, 2015. UpToDate
Benamer HT, Bone I. Cerebral venous thrombosis: anticoagulants or thrombolytic therapy? J Neurol Neurosurg Psychiatry 2000; 69: 427-30. PubMed
Results from RE-SPECT CVT published - first trial of NOAC in cerebral venous thrombosis; Ingelheim, Germany, 4 September 2019 www.boehringer-ingelheim.com
Yaghi S., Shu L., Bakradze E. et al. . Direct Oral Anticoagulants Versus Warfarin in the Treatment of Cerebral Venous Thrombosis (ACTION-CVT): A Multicenter International Study. Stroke 2022; 53: 728–738. doi.org
Yamini B, Loch Macdonald R, Rosenblum J. Treatment of deep cerebral venous thrombosis by local infusion of tissue plasminogen activator. Surg Neurol 2001; 55: 340-6. PubMed
Autorzy
Kristine Scheibel, Dr med., Fachärztin für Allgemeinmedizin, Norderney
Katarzyna Kosiek, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Medyczny w Łodzi (recenzent)
Tomasz Tomasik, drDr hab. n. med., Prof. UJ, specjalista medycyny rodzinnej, Uniwersytet Jagielloński Collegium Medicum w Krakowie (redaktor)
Kristine Scheibel, Dr n. med., specjalista medycyny rodzinnej, Norderney
Definicja: Zakrzepy w dużej żyle mózgu lub zatoce żylnej, blokujące odpływ żylny. Częstość występowania: Rzadka. Stanowi przyczynę mniej niż 1% wszystkich udarów.
Neurologia
Zakrzepica zatok i żył mózgowia
/link/e23b19674c5b4956afca22c9a3be5751.aspx
/link/e23b19674c5b4956afca22c9a3be5751.aspx
zakrzepica-zatok-i-zyl-mozgowia
SiteDisease
Zakrzepica zatok i żył mózgowia
K.Reinhardt@gesinform.de
livej.com#dr.dabrowska@wpmroz@konsylium24.pl (patched by linkmapper)