Najlepszym sposobem na redukcję masy ciała jest zdrowa dieta i regularna aktywność fizyczna. Jeśli jednak pacjentowi nie udaje się schudnąć samodzielnie, a nadmierna masa ciała powoduje problemy zdrowotne, alternatywą mogą być zabiegi chirurgiczne. Eksperci na całym świecie zgadzają się jednak, że operacyjne leczenie otyłości, tak zwana chirurgia bariatryczna, można rozważać tylko w przypadku osób z otyłością olbrzymią.
W różnych zabiegach chirurgii bariatrycznej modyfikuje się strukturę anatomiczną przewodu pokarmowego tak, aby pacjent mógł wchłaniać i przetwarzać tylko ograniczoną ilość pokarmu. Zabieg może spowodować znaczną utratę masy ciała. Operacja bariatryczna jest jednak poważnym zabiegiem chirurgicznym, z którym wiąże się ryzyko powikłań i działań niepożądanych, mające istotny wpływ na ogólny styl życia. Wreszcie, co nie mniej ważne, należy przez resztę życia przestrzegać ścisłych zasad odpowiedniej diety i regularnie uprawiać aktywność fizyczną.
Kiedy operacja jest wskazana?
Chirurgia bariatryczna jest wykonywana tylko u osób z otyłością olbrzymią, które mają już z tego powodu poważne problemy zdrowotne. Lekarze kierujący muszą być przekonani, że pacjent nie jest w stanie schudnąć samodzielnie w żaden inny sposób — a więc otrzymał już obszerne porady dietetyczne, próbował diet, ćwiczył itp.
Pacjent musi spełniać następujące kryteria:
- Wskaźnik masy ciała >40 (zdefiniowany jako kg/m2)
- Wskaźnik masy ciała w przedziale wartości 35–40 ze współistniejącą ciężką chorobą, której przebieg mógłby ulec poprawie w wyniku zmniejszenia masy ciała:
- poważne choroby serca i płuc, takie jak bezdech senny, zespół Pickwicka, kardiomiopatia
- cukrzyca typu 2
- dolegliwości fizyczne związane z nadwagą: np. zaburzenia stawów spowodowane przeciążeniem; trudności w wypełnianiu obowiązków zawodowych lub domowych
- Wiek od 18 do 60 lat. W przypadku osób w wieku powyżej 60 lat należy przeprowadzić indywidualną ocenę.
- W historii medycznej nie może występować nadużywanie alkoholu ani poważne choroby psychiczne, które mogą znacząco zmniejszyć szansę na pomyślną operację w dłuższej perspektywie.
- Pacjenci muszą być zmotywowani i zdolni do współpracy.
Możliwości chirurgiczne
Chirurgia otyłości (chirurgia bariatryczna) istnieje od wczesnych lat pięćdziesiątych XX wieku i od tego czasu stosuje się kilka procedur chirurgicznych. Dzisiejsze techniki można podzielić na dwie kategorie:
- zabiegi, w których odłącza się większą część żołądka i górną część jelita cienkiego w celu ograniczenia wchłaniania składników odżywczych w jelicie (np. ominięcie żołądkowe). Dzięki takim interwencjom utrata masy ciała jest osiągana poprzez wczesne uczucie sytości i ograniczenie ilości składników odżywczych, które mogą być wchłaniane przez jelita. Są one nazywane procedurami upośledzenia wchłaniania. Interwencje te niosą ze sobą ryzyko niedoborów niektórych składników odżywczych.
- zabiegi zmniejszające część żołądka, która może pomieścić pokarm. Są to tzw. procedury restrykcyjne. Dzięki tym zabiegom utrata masy ciała jest osiągana poprzez zmniejszenie rozmiaru żołądka, więc należy ograniczyć ilość spożywanego jedzenia. Przykładami takich zabiegów są rękawowa resekcja żołądka i opaska żołądkowa.
Ominięcie żołądkowe
W skali międzynarodowej jest to najczęściej stosowana i najlepiej udokumentowana procedura. Ominięcie żołądkowe (metoda Roux) polega na wytworzeniu niewielkiego przedżołądka w górnej części żołądka i połączeniu go ze środkowym odcinkiem jelita cienkiego.
Żołądek staje się więc zdecydowanie mniejszy i może pomieścić znacznie mniej pokarmu niż wcześniej. Posiłek, który wcześniej przechodził przez żołądek i dwunastnicę, teraz omija tę część przewodu pokarmowego (bypass). Jedzenie jest zamiast tego opróżniane do jelita czczego, odcinka jelita cienkiego położonego bardziej z tyłu, co zmniejsza wchłanianie kalorii.
Nawet jeśli pokarm nie dociera już do dolnej części żołądka, część ta pozostaje i nadal produkuje soki żołądkowe, które mieszają się z pokarmem poprzez nowo utworzone połączenie jeszcze dalej w jelicie cienkim. Ominięcie żołądkowe jest opisywane jako połączenie procedury upośledzenia wchłaniania i procedury restrykcyjnej.
Zabieg jest zwykle wykonywany laparoskopowo (operacja małoinwazyjna). Dzięki tej technice chirurgicznej pacjent spędza mniej czasu w szpitalu i szybciej wraca do zdrowia po zabiegu niż po operacji techniką otwartą. Mniej widoczne są również blizny i mniejsze jest ryzyko pękania blizn.
Wadą tej procedury jest duże ryzyko związane z poważną operacją. Dokonuje się znaczących i częściowo nieodwracalnych zmian w strukturach anatomicznych przewodu pokarmowego, zabieg powoduje zmniejszone wchłanianie składników odżywczych w jelicie (zaburzenie wchłaniania) po operacji. Nie ma jeszcze wystarczających informacji na temat długoterminowego efektu i posiadamy tylko kilka danych z badań porównawczych z innymi procedurami chirurgii bariatrycznej.
Opaska żołądkowa
Podczas tej operacji żołądek jest zwężany za pomocą nierozciągliwej opaski i w ten sposób dzielony na część górną i dolną. Oznacza to, że pokarm ma mniej miejsca w górnej części, co prowadzi do tego, że pacjenci jedzą mniej z powodu braku możliwości natychmiastowego opróżniania do większej dolnej części. Rozmiar otworu między dwiema częściami żołądka można regulować, ale zwykle wynosi on ok. 1 cm. Opaskę żołądkową można również usunąć, ale wymaga to kolejnej operacji.
Zabieg jest zazwyczaj wykonywany laparoskopowo (operacja małoinwazyjna).
Wadami tej procedury są możliwe działania niepożądane, takie jak nudności, wymioty, zgaga i ból brzucha oraz zmiana położenia opaski. W związku z tym niemały odsetek osób operowanych z użyciem opaski żołądkowej wymaga po pewnym czasie ponownej operacji.
Ryzyko związane z interwencjami chirurgicznymi
Najczęstsze zabiegi to ominięcie żołądkowe, opaska żołądkowa i rękawowa resekcja żołądka. W większości przypadków te techniki chirurgiczne prowadzą do zadowalającej utraty masy ciała i trwałego sukcesu. Wyniki zależą jrównież od doświadczenia chirurgów i kliniki w zakresie tych procedur.
Operacje zawsze wiążą się z pewnym ryzykiem powikłań. Technika laparoskopowa pomaga ograniczyć występowanie działań niepożądanych w porównaniu z tradycyjną techniką otwartą.
W badaniu 4776 pacjentów operowanych w USA w latach 2005–2007 poważne powikłania nastąpiły u 4,3%, a zgon u 0,3%. Najczęstszymi powikłaniami są zakrzepy krwi, zakażenia lub konieczność kolejnej operacji. Powikłania występują częściej wraz z rosnącą otyłością, wiekiem i obecnością innych chorób.
Jakie mogą być wyniki?
Chirurgia bariatryczna może prowadzić do znacznej poprawy masy ciała i zdrowia. W ciągu pierwszego roku do dwóch lat większość osób poddanych operacji traci 50–60% nadmiarowych kilogramów. Przestrzeganie wytycznych w zakresie zdrowej diety i regularnych ćwiczeń fizycznych zapobiega ponownej otyłości przez co najmniej dziesięć lat.
Osoby z ciężką otyłością i cukrzycą typu 2 zyskują lepszą kontrolę nad poziomem glukozy we krwi, a u niektórych choroba całkowicie ustępuje. U około dwóch trzecich operowanych osób wysokie ciśnienie tętnicze spada. Osoby cierpiące na bezdech senny odczuwają znaczną poprawę.
Nie należy lekceważyć fizycznych i społecznych zmian, które muszą nastąpić po operacji. Zdolność do spożywania większych ilości jedzenia jest znacznie ograniczona. W przypadku zbyt obfitego lub zbyt szybkiego jedzenia w ciągu pierwszych sześciu miesięcy po operacji mogą wystąpić wymioty lub silny ból w okolicy podmostkowej. Zamiast jeść posiłki trzy razy dziennie jak zwykle, należy spożywać od czterech do sześciu małych posiłków w ciągu dnia. Większość osób po operacji bardzo szybko uczy się, ile może zjeść podczas posiłku. Z biegiem czasu ilość, którą można spożyć, nieco wzrasta.
Dodatkowe informacje
- Nadwaga
- Jak obliczyć BMI
- Bezdech senny
- Cukrzyca typu 2
- Kardiomiopatia
- Laparoskopia
- Nadwaga — informacje dla lekarzy
Autorzy
- Günter Ollenschläger, prof. dr n. med., internista, Szpital Uniwersytecki w Kolonii
- Aleksandra Kucharska-Janik, lekarz rezydent, Oddział Okulistyczny, MSSW (edytor)