Compare with  
Legend:
inserted text deleted text

Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)

Streszczenie

  • Definicja: Rzadkie guzy pochodzenia mezenchymalnego powstające w podśluzówce przewodu pokarmowego.
  • Częstość występowania: Szacowana roczna zapadalność to ok. 10–15/1 mln.
  • Objawy: Objawy różnią się w zależności od umiejscowienia i wielkości guza.
  • Obraz kliniczny: Także różnią się w zależności od umiejscowienia i wielkości guza.
  • Diagnostyka: Głównie endoskopia, endosonografia, TK. Potwierdzenie rozpoznania za pomocą biopsji i immunohistochemii.
  • Leczenie: Usunięcie chirurgiczne, leczenie farmakologiczne inhibitorami kinazy tyrozynowej.

Informacje ogólne

Definicja

  • Rzadkie guzy mezenchymalne wywodzące się z podśluzówki przewodu pokarmowego.
  • Mutacje genu KIT lub PDGFRA prowadzą do aktywacji receptorowych kinaz tyrozynowych, a w konsekwencji do zwiększonej proliferacji komórek.
  • W zależności od charakterystyki guza, spektrum waha się od guzów bez cech złośliwości do zaawansowanych przerzutów odległych. Zasadniczo wszystkie nowotwory GIST (gastrointestinal stromal tumor) są podejrzewane o potencjał do złośliwienia1.

Częstość występowania

  • Na całym świecie zapadalność szacuje się na 10–15 przypadków na 1 mln mieszkańców
  • Z reguły nowotwory GIST występują w wieku 55–65 lat. Nowe przypadki w wieku poniżej 40. roku życia są rzadkie2.
  • Umiejscowienie: najczęściej w żołądku (60%) i jelicie cienkim (30%), rzadziej w okrężnicy i odbytnicy, bardzo rzadko w przełyku3

Etiologia i patogeneza

  • GIST stanowią odrębną grupę guzów o swoistych cechach histologicznych, immunofenotypowych i genetyczno-molekularnych, które odróżniają je od mięśniaków gładkokomórkowych.
  • Makroskopia
    • typowy guz guzowaty w ścianie jamistego narządu w przewodzie pokarmowym
    • Guz może stać się bardzo duży (do 10 cm i więcej).
  • Mikroskopia
    • W odniesieniu do morfologii komórek, klasyfikacja na typ komórek wrzecionowatych (70%), typ komórek nabłonkowatych (20%) lub typ komórek mieszanych (10%); niejednorodna morfologia, trudno je odróżnić od mięsaków gładkokomórkowych4.
  • Stopień złośliwości
    • Ryzyko nawrotu lub progresji zależy od częstości mitoz, wielkości i umiejscowienia guza oraz jego pęknięcia5.
    • Klasyfikacja UICC jest również oparta na tych parametrach.

 

Immunohistochemia i genotypowanie

  • Ma kluczowe znaczenie dla rozpoznania GIST.
  • Komórki GIST zwykle posiadają receptor naskórkowego czynnika wzrostu z aktywnością kinazy tyrozynowej (znany również jako c-Kit), który jest wykrywalny przez barwienie immunohistochemiczne CD117.
  • Alternatywnie, markery CD34 lub DOG1 mogą być dodatnie (immunihistochemia)6.
  • W większości przypadków występuje mutacja genu KIT lub PDGFRA.
  • W mięśniakach gładkokomórkowych testy immunohistochemiczne są ujemne dla c-Kit i silnie dodatnie dla aktyny i/lub desminy; podczas gdy w GIST te ostatnie są ujemne.
  • Ponadto analiza mutacji genów KIT i PDGFRA odgrywa rolę w ocenie wrażliwości guza na imatynib, a także w ocenie rokowania6.

ICD-10

  • C16 Nowotwór złośliwy żołądka
  • C17 Nowotwór złośliwy jelita cienkiego
  • C18 Nowotwór złośliwy jelita grubego

Diagnostyka

Kryteria diagnostyczne

  • Podejrzenie powstaje na podstawie wyników badań endoskopowych lub obrazowych - podśluzówkowego, okrągłego, ostro ograniczonego guza przewodu pokarmowego.
  • Chorobę rozpoznaje się na podstawie histologicznego, immunohistochemicznego i molekularnego badania biologicznego próbki tkanki guza.
  • GIST rozpoznaje się, jeśli obraz histologiczny wskazuje na GIST, oraz
    • białka KIT (CD117), CD34 lub DOG1 są dodatnie, lub
    • jeśli markery są ujemne, analiza mutacji genu KIT lub PDGFRA jest pozytywna6.

Diagnostyka różnicowa

Wywiad lekarski

  • Różne objawy kliniczne w zależności od umiejscowienia i wielkości guza
  • W oparciu o badanie przeprowadzone wśród pacjentów z GIST zaobserwowano:
    • ból brzucha 36%
    • krwawienie 28% 
    • wyczuwalny guz 11%
    • ostry brzuch 5%
    • brak objawów 19%3
  • W zależności od umiejscowienia hematemeza (żołądek, jelito cienkie) lub hematochezja/zmiany stolca (okrężnica lub odbytnica)
  • Coraz częstsi są bezobjawowi pacjenci/przypadkowe rozpoznania.
  • Rzadko: niedrożność, niedrożność jelita, perforacja

Badanie przedmiotowe

  • Różni się w zależności od umiejscowienia i wielkości guza.

Badania uzupełniające w praktyce lekarza rodzinnego

  • Nie określono

Diagnostyka specjalistyczna

  • Cel badania: zlokalizowanie istniejących GIST, ocena miejscowego rozprzestrzeniania się/zajęcia i identyfikacja ew. przerzutów odległych
  • Metody
    • gastroskopia: guzek podśluzówkowy, w zaawansowanych guzach z możliwym owrzodzeniem
    • endosonografia: najlepszy środek do prowadzenia diagnostyki różnicowej i, w przypadku bardzo małych guzów, obserwacji4
    • diagnostyka obrazowa: TK z kontrastem lub RM
    • charakterystyka radiologiczna:
      • Małe nowotwory GIST występują jako małe, ostro odgraniczone, śródścienne zgrubienia, czasami z owrzodzeniem.
      • Większe, złośliwe nowotwory GIST mają postać złożonych zgrubień ze strefami martwiczymi, ponieważ guz rośnie szybciej niż jego ukrwienie.

Procedury diagnostyczne

  • W przypadku guzowatych guzów podśluzówkowych mniejszych niż 2 cm: endosonografia
  • Przy podejrzeniu GIST potwierdzenie histologiczne lub obserwacja ze względu na niskie ryzyko progresji
    • dodatkowe kontrole najpierw po 3 miesiącach, a następnie co 6 miesięcy, w przypadku wzrostu: punkcja cienkoigłowa/wycięcie
  • W przypadku guzów większych niż 2 cm: punkcja cienkoigłowa i/lub wycięcie7

Wskazania do hospitalizacji

  • Jeśli podejrzewa się opisany guz
  • Rzadka choroba: skierowanie do szpitala dysponującego odpowiednią wiedzą specjalistyczną i doświadczeniem w interdyscyplinarnym leczeniu guzów

Leczenie

Cele leczenia

  • W zależności od stadium guza — wyzdrowienie, spowolnienie przebiegu choroby lub złagodzenie jej przebiegu

Ogólne informacje o leczeniu

  • Guzy resekcyjne mogą być leczone chirurgicznie.
  • Opóźnienie progresji poprzez leczenie inhibitorami kinazy tyrozynowej
  • Stopień złośliwości
    • często trudny do określenia
    • Rozmiar i aktywność mitotyczna, a także umiejscowienie guza mają decydujące znaczenie dla rokowania5.
    • Ponieważ nie można przewidzieć żadnego konkretnego wzorca wzrostu, a potencjał złośliwienia jest znaczny, międzynarodową rekomendacją jest resekcja wszystkich GIST.

Leczenie chirurgiczne

  • Podejście terapeutyczne mające na celu wyleczenie
  • Celem jest całkowita resekcja guza w zdrowej tkance (R0).
  • Resekcja powiązanego obszaru drenażu limfatycznego nie jest konieczna ze względu na niskie ryzyko przerzutów do węzłów chłonnych.
  • Za wszelką cenę należy unikać śródoperacyjnego pęknięcia guza, ponieważ wiąże się ono z praktycznie ze 100% częstością nawrotów, a tym samym znacznie pogarsza rokowanie.
  • Guzy mniejsze niż 5 cm mogą być wycinane laparoskopowo, a guzy większe niż 5 cm należy wycinać w drodze zabiegu otwartego, ponieważ istnieje zwiększone ryzyko pęknięcia. 

Leczenie farmakologiczne

Inhibitory kinaz tyrozynowych

  • Standardowy preparat: imatynib
  • Blokuje kinazę tyrozynową KIT (c-Kit).
  • Wskazany w następujących przypadkach: 
    • terapia neoadjuwantowa w celu osiągnięcia resekcyjności przez 6–12 miesięcy
    • terapia adjuwantowa wycinanych guzów o wysokim ryzyku nawrotu
    • nawrót GIST
    • opieka paliatywna
  • Zalecana dawka początkowa wynosi 400–800 mg na dobę, w zależności od statusu mutacji.
  • Warunek: mutacja wrażliwa na imatynib
  • U niektórych pacjentów w trakcie leczenia rozwija się opór na imatynib.
  • W przypadku oporu na imatynib: sunitynib lub regorafenib
  • W zaawansowanej sytuacji: przyjmowanie przez całe życie
  • Ważne dla pacjentów!
    • potrzeba pilnego przestrzegania schematu leczenia: znaczne pogorszenie rokowania w przypadku przerwania leczenia i niskiego stężenia leku w osoczu
    • interakcje z wieloma lekami i żywnością7
    • najczęstsza reakcja niepożądana: mielosupresja, podwyższenie aktywności enzymów wątrobowych, obrzęki obwodowe

Przebieg, powikłania i rokowanie

Rokowanie

  • W zależności od wielkości guza, indeksu mitotycznego, umiejscowienia, genetyki molekularnej i wcześniejszego pęknięcia
  • 5 lat po leczeniu chirurgicznym u 59,9% pacjentów nie wykryto guza.
  • Wciąż niewiele nawrotów po 10 latach; w związku z tym obserwacja powinna być kontynuowana dłużej niż 10 lat.

Informacje dla pacjentów

Illustrationen

GIST im Corpus ventriculi.jpg
GIST im Corpus ventriculi (mit freundlicher Genehmigung von endoskopiebilder.de, Immanuel Albertinen Diakonie gGmbH, Hamburg)
Sonongraphie: GIST im Dünndarm (Mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)
Sonongrafie: GIST im Dünndarm (mit freundlicher Genehmigung von sonographiebilder.de ©Albertinen-Diakoniewerk e.V., Hamburg)

Quellen

Literatur

  1. Huang HY, Li CF, Huang WW, et al. A modification of NIH consensus criteria to better distinguish the highly lethal subset of primary localized gastrointestinal stromal tumors: a subdivision of the original high-risk group on the basis of outcome. Surgery 2007; 141: 748. pubmed.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Søreide K, Sandvik OM, Søreide JA, Giljaca V, Jureckova A, Bulusu VR . Global epidemiology of gastrointestinal stromal tumours (GIST): A systematic review of population-based cohort studies.. Cancer Epidemiol 2016; 40: 39-46. pmid:26618334 www.sciencedirect.com
  3. Caterino S, LLorenzon L, Petrucciani N ,Iannicelli E, Pilozzi E, Romiti A, Cavallini M, Ziparo V. Gastrointestinal stromal tumors: correlation between symptoms at presentation, tumor location and prognostic factors in 47 consecutive patients. World J Surg Oncol. 2011; 9: 13. pmid: 21284869 PubMed
  4. Akahoshi K, Oya M, Koga T, Shiratsuchi Y. Current clinical management of gastrointestinal stromal tumor. World J Gastroenterol. 2018; 24(26): 2806-2817. pmid:30018476 PubMed
  5. Miettinen M, Lasota J. Gastrointestinal stromal tumors: pathology and prognosis at different sites. Semin Diagn Pathol . 2006; 23(2): 70-83. pmid:17193820 PubMed
  6. Nishida T, Blay JY, Hirota S, Kitagawa Y, Kang YK. The standard diagnosis, treatment, and follow-up of gastrointestinal stromal tumors based on guidelines. Gastric Cancer. 2016;19:3-14. PubMed
  7. Casali PG, Abecassis N, et al. Gastrointestinal Stromal Tumours: ESMO-EURACAN Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2018; 29 (Suppl 4): 68-78. www.esmo.org
  8. von Mehren M et al. NCCN Guidelines Insights: Soft Tissue Sarcoma, Version 1.2021. J Natl Compr Canc Netw . 2020; 12(18): 1604-1612. pmid:33285515 PubMed
  9. Joensuu H. Risk stratification of patients diagnosed with gastrointestinal stromal tumor. Hum Pathol 2008; 39(10): 1411-9. pmid:18774375 PubMed
  10. Joensuu H, Martin-Broto J, Nishida T, Reichardt P, Schöffski P, Maki RG.. Follow-up strategies for patients with gastrointestinal stromal tumour treated with or without adjuvant imatinib after surgery. . Eur J Cancer. 2015; 51: 1611–1617. pmid:26022432 PubMed

Autor*innen

  • Franziska Jorda, Dr. med., Viszeralchirurgin, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
C16; C17; C18
GIST; d77 annan malign tumör i matsmältningsorgan
Bindegewebstumore des Verdauungstrakts; Bindegewebstumor; Subepitheliale mesenchymale Tumore; Nodulärer Magentumor; Nodulärer Dünndarmtumor; Hämatemesis; Imatinib
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)
document-disease document-nav document-tools document-theme
Definicja: Rzadkie guzy pochodzenia mezenchymalnego powstające w podśluzówce przewodu pokarmowego. Częstość występowania: Szacowana roczna zapadalność to ok. 10–15/1 mln.
Gastroenterologia
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)
/link/d8903a68230d45e9b1cb76e73ad27afe.aspx
/link/d8903a68230d45e9b1cb76e73ad27afe.aspx
guzy-podscieliskowe-przewodu-pokarmowego-gist
SiteDisease
Guzy podścieliskowe przewodu pokarmowego (GIST)
K.Reinhardt@gesinform.de
Kanders@nhi.Reinhardt@gesinform.de (patched by linkmapper)no
pl
pl
pl