Skrót MRSA oznacza gronkowca złocistego opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus).
Rozróżnia się kolonizację przez MRSA i zakażenie MRSA.
kolonizacja: wzrost i utrzymywanie się MRSA po zanieczyszczeniu na skórze lub błonie śluzowej człowieka
zakażenia: reakcje zapalne z dalszymi objawami wywołanymi przez MRSA
Rezerwuar: przede wszystkim nosogardziel
Drogi przenoszenia
kontakt z ręką: główna droga przenoszenia w placówkach medycznych
kontakt bezpośredni i pośredni
droga kropelkowa, skażone powierzchnie
MRSA są wysoce odporne na suszę i upały, mogą przetrwać do miesięcy na nieożywionych powierzchniach.
Bakterie z grupy gronkowców są normalnym elementem flory skórnej i zazwyczaj nie powodują żadnych objawów. Natomiast podgrupa Staphylococcus aureus (SA) może prowadzić do zakażeń ran i ropni, ale także do zakażeń ogólnoustrojowych i zatrucia krwi.
Kolonizacja (głównie przedsionków nosa) przez MSSA (methicillin-sensitive Staphylococcus aureus, gronkowiec złocisty wrażliwy na metycylinę) w populacji ogólnej występuje często (20–30% osób), przez MRSA — rzadko.
Wcześniej zakażenia Staphylococcus aureus można było leczyć konwencjonalną penicyliną, ale bakterie te szybko wykształciły oporność. Metycylinę stosowano jako skuteczny środek przeciwko zakażeniom Staphylococcus aureus od około 1950 roku. Jednak oporne szczepy (MRSA) zaczęły pojawiać się już w latach 60. ubiegłego wieku.
Bakterie oporne na metycylinę często są również oporne na szereg innych antybiotyków.
Choroby wywołane przez MRSA i MSSA nie różnią się klinicznie. Zakażenia MRSA wiążą się ze zwiększoną śmiertelnością i kosztami w porównaniu z zakażeniami MSSA.
Rozróżnienie pomiędzy zakażeniami MRSA nabytymi w szpitalu (hospital-aquired — HA-MRSA) i zakażeniami MRSA nabytymi w środowisku (community-aquired — CA-MRSA) o zasadniczo różnej charakterystyce i bardzo zróżnicowanym rozpowszechnieniu w różnych krajach
MRSA w szpitalach prowadzi do wzrostu zachorowalności, kosztów i śmiertelności.
Częstość występowania
Po stałym wzroście od 1990 roku odsetka MRSA w populacji S. aureus od kilku lat ponownie odnotowuje się ich spadek.
W przypadku opieki ambulatoryjnej w Niemczech w latach 2010–2019 odsetek ten spadł z ok. 13% do ok. 6%, a w opiece szpitalnej z ok. 24% do ok. 9 %.
Średnia europejska spadła z 18% w 2013 r. do 15,5% w 2019 r., podczas gdy w krajach Europy Południowej i Wschodniej (np. Włochy, Grecja, Rumunia) w 2019 roku utrzymywała się na poziomie ponad 35%1.
Ponad 82% osób dotkniętych chorobą ma co najmniej 60 lat.
diagnostyka
Procedura pobierania próbek MRSA
Rozpoznanie ustala się na podstawie wymazów wysyłanych do laboratorium mikrobiologicznego na konwencjonalnym podłożu transportowym.
Dla każdego miejsca pobierania próbek używana jest nowa wymazówka.
Procedura
Oba przedsionki nosa, przy użyciu tej samej wymazówki: U ok. wymazać ok. 1 cm wewnątrz nozdrza, przyśrodkowo i bocznie
Gardło i migdałki: przeciągnąć po tylnej ścianie gardła i migdałkach
Krocze: wymazówkę przesuwa się po skórze odbytu.
Rany, wypryski, świeże blizny lub inne uszkodzenia skóry
Miejsca nakłucia ciał obcych
Próbka moczu przy założonym cewniku moczowym; jest przesyłana w normalnym nośniku do transportu moczu.
Wskazania do pobierania próbek w szpitalu
U pacjentów: w przypadku wykrycia MRSA, należy pobrać wymazy kontrolne z ran, nosa, gardła, skóry krocza.
U innych pacjentów w tej samej sali szpitalnej: wymaz z nosa, wymaz z gardła, wymaz z ran i zmian skórnych
U personelu szpitala: w przypadku wysokiej zachorowalności na MRSA (więcej niż 2 pacjentów), i powiązania przestrzennego i czasowego (2 tygodnie) i gdzie związek epidemiczny jest prawdopodobny lub podejrzewany, mogą być wymagane testy u pracowników danego oddziału.
Należy je jednak przeprowadzać wyłącznie po konsultacji z higienistami szpitalnymi. Mają one sens tylko wtedy, gdy obejmują wszystkich pracowników w danym obszarze.
Zasady higieny
Leczenie obejmuje izolację, środki higieny zapobiegające rozprzestrzenianiu się zarazków oraz specjalne leczenie zakażenia lub nosicielstwa.
Środki izolacji na oddziale
Indywidualna izolacja
Możliwa izolacja grupy na tym samym etapie leczenia
Jednorazowe fartuchy ochronne
Rękawice
Ochrona nosa i ust
dezynfekcja dłoni
Osoby kontaktujące się z chorym
Liczba osób kontaktowych musi być ograniczona do niezbędnego minimum.
Do opieki nad pacjentami powinno być przydzielonych jak najmniej, ale dobrze wyszkolonych osób.
Wizyty powinny być ograniczone do absolutnie niezbędnej liczby osób w sali pacjenta i, ze względów logistycznych, powinny odbywać się pod koniec obchodu oddziału, ale oczywiście przy łóżku, a nie przed drzwiami. Kontakt ten jest szczególnie ważny w przypadku odizolowanych pacjentów.
Transport/pobyt pacjenta
Osoby kontaktujące się z chorym: liczba osób kontaktowych musi być ograniczona do minimum.
Wymagany jest transport indywidualny w pojazdach transportowych.
Firma transportowa musi zostać poinformowana o kolonizacji MRSA z wyprzedzeniem, aby można było podjąć środki ochronne.
Łóżko szpitalne/nosze transportowe
Transport powinien odbywać się na noszach transportowych i, jeśli to możliwe, nie w łóżku, o ile pozwala na to stan danej osoby.
W przypadku transportu w łóżku szpitalnym, musi ono być świeżo zasłane przed transportem, a powierzchnie kontaktowe muszą być zdezynfekowane.
Nosze transportowe muszą być dokładnie zdezynfekowane natychmiast po użyciu.
Jeśli w międzyczasie pacjenci muszą być umieszczeni na innej powierzchni (np. na stole do TK), należy je również zdezynfekować po użyciu.
Powierzchnie kontaktowe w pojazdach transportowych muszą być dezynfekowane.
Każdy pacjent z wielolekoopornymi patogenami jest zabierany bezpośrednio do odpowiedniej sali przeznaczonej do badań (np. RTG, RM itp.) i natychmiast badany. Pacjent nie powinien czekać w poczekalni.
Pacjenci z kolonizacją nosogardzieli poza salą szpitalną muszą nosić ochronę ust i nosa. Powinni oni zostać poinstruowani jak prawidłowo korzystać z tej ochrony.
Zmiana opatrunku: opatrunek należy zmienić przed transportem, jeśli rany obficie się sączą, a opatrunek jest nasiąknięty.
Fartuch ochronny: personel towarzyszący musi zawsze nosić fartuchy ochronne na czas transportu, jeśli spodziewany jest kontakt z pacjentem. Zaleca się stosowanie jednorazowych fartuchów, które należy zutylizować po zakończeniu transportu.
Przeniesienie/wypis
Pacjenci z MRSA powinni być wypisywani ze szpitala w najwcześniejszym możliwym, medycznie uzasadnionym terminie, nawet jeśli kolonizacja jest nadal obecna.
Krewni powinni otrzymać kartę informacyjną i zostać poinformowani, że nie są zagrożeni. Zobacz także MRSA w opiece ambulatoryjnej.
Należy zawsze podkreślać znaczenie higieny rąk.
Zaleca się bezpośrednie poinformowanie lekarza rodzinnego.
O ile to możliwe, wyniki badań MRE (wielolekooporne patogeny) powinny być przechowywane w szpitalnym systemie informatycznym, tak aby izolacja ochronna mogła być przeprowadzana priorytetowo w przypadku nowych przyjęć.
Wizyty szpitalne/ambulatoryjne
Jeśli planowane jest przyjęcie do szpitala, lekarze kierujący powinni ustalić ew. nosiciela i pobrać próbki wymazu w przypadku podejrzenia.
Jeśli wynik będzie dodatni, szpital zostanie o tym poinformowany.
Konieczna może być sanacja nosiciela przed przyjęciem do szpitala.
Jeśli pacjenci są przenoszeni ze szpitala do ośrodka opieki, zwykle istnieje zwiększone ryzyko kolonizacji MRSA.
Lekarze rodzinni powinni zlecić badanie wymazu w celu wykluczenia MRSA u pacjentów z grupy ryzyka.
standardowych procedurach zapobiegających dalszemu rozprzestrzenianiu się bakterii
swoistej terapii ukierunkowanej na zakażenie lub kolonizację
Samo wykrycie MRSA nie stanowi wskazania do terapii miejscowej ani ogólnoustrojowej.
Leczenie zakażenia MRSA
Zakażenie leczy się zgodnie ze standardowymi wytycznymi dotyczącymi terapii zakażeń, jeśli taka terapia jest wskazana klinicznie.
Powierzchowne zakażenia skóry lub ran zwykle nie wymagają ogólnoustrojowego leczenia antybiotykami.
W przypadku powikłanych zakażeń należy skonsultować się ze specjalistami chorób zakaźnych lub mikrobiologami.
W przypadku ropni stosuje się drenaż. Jeśli drenaż jest skuteczny, ogólnoustrojowa antybiotykoterapia często nie jest konieczna, nawet w przypadku zakażenia MRSA.
Jeśli antybiotykoterapia jest wskazana, antybiotyk dobiera się na podstawie oznaczenia oporności.
Antybiotyki beta-laktamowe generalnie nie są zalecane w leczeniu zakażeń MRSA.
Antybiotyki, które można rozważyć, to glikopeptydy w skojarzeniu z ryfampicyną, klindamycyną lub gentamycyną.
Jako składniki terapii skojarzonej można też stosować fosfomycynę lub kwas fusydowy.
Jako antybiotyk rezerwowy dostępny jest linezolid w monoterapii.
W przypadku zakażeń skóry i tkanek miękkich można zastosować tygecyklinę, daptomycynę, ryfampicynę i kotrimoksazol.
Obserwuje się spadek oporności na chinolony, klindamycynę i kotrimoksazol; wskaźniki oporności na antybiotyki rezerwowe: linezolid, tygecyklinę, wankomycynę i teikoplaninę nieznacznie rosną, ale pozostają rzadkie.
Leczenie w przypadku kolonizacji MRSA (sanacja)
Ponieważ u osób z kolonizacją MRSA występuje wyższe ryzyko zakażenia MRSA, któremu towarzyszy wyższa śmiertelność, należy rozważyć sanację.
Sanację zaleca się u wszystkich pracowników ochrony zdrowia, u których stwierdzono obecność MRSA.
U pacjentów o dodatnim statusie MRSA również stosuje się sanację, ale decyzja w tym przypadku zależy od indywidualnej oceny.
Sanacja rzadko kończy się powodzeniem, jeśli pacjent ma założone cewniki lub sondy albo przewlekłą ranę.
Przed rozpoczęciem sanacji należy podjąć leczenie ewentualnych zakażeń.
Sanacja trwa 5 dni.
Przydatność więcej niż dwóch prób sanacji jest znikoma.
Procedura sanacji
Stosowanie maści do nosa z mupirocyną 3 x na dobę w obu przedsionkach nosa
Codzienne oczyszczanie całego ciała, w tym mycie włosów z użyciem dezynfekującego płynu do mycia (np. płynem do mycia z oktenidyną)
3 x na dobę higiena jamy ustnej i czyszczenie przyborów do higieny jamy ustnej, mycia zębów lub protez zębowych środkiem antyseptycznym odpowiednim dla błony śluzowej jamy ustnej (np. dichlorowodorkiem oktenidyny lub diglukonianem chlorheksydyny)
Codzienna zmiana pościeli i całej odzieży
pranie ubrania w najwyższej możliwej temperaturze
Podczas leczenia najlepiej używać ubrań, które można prać w temperaturze co najmniej 60 stopni.
Dezynfekcja lub wymiana wszystkich przedmiotów, które mają kontakt ze skórą (okulary, szczoteczka do zębów, protezy zębowe, dezodorant z aplikatorem kulkowym itp.).
Dezynfekcja przez przetarcie wszystkich powierzchni, które mogą mieć kontakt ze skórą.
Sanacja w przypadku dzieci lub kobiet w ciąży we współpracy z odpowiednimi specjalistami
W przypadku niepowodzenia wskazaniem do innych form sanacji, w tym ogólnoustrojowej antybiotykoterapii mogą być zakażenia, choroby podstawowe, szczególne wzorce oporności itp.
Kontrola po sanacji
Pierwszy wymaz kontrolny po 48 godzinach, następnie 2 kolejne w odstępie jednego dnia
Wymaz kontrolny po upływie od 3 do 6 miesięcy i po 12 miesiącach
Specjalne środki ostrożności mogą zostać zażegnane po 3 ujemnych próbkach.
Personel
Nie są wymagane podstawowe badanie przesiewowe personelu. Powinny one być wykonywane tylko w przypadku wybuchu ogniska choroby.
Odkażanie jest przeprowadzane w taki sam sposób, jak w przypadku pacjentów.
Osoby, które zostały zidentyfikowane jako nosiciele MRSA, mogą kontynuować pracę z pacjentami w maseczkach po odpowiednim przeszkoleniu (intensywna higiena rąk). Ze względów psychologicznych (np. nieufność ze strony pacjentów itp.) lepszą decyzją może być praca bez bezpośredniego kontaktu z pacjentami, dopóki sanacja nie zostanie pomyślnie zakończona.
Brak powodzenia sanacji
Mogą istnieć różne przyczyny braku powodzenia sanacji.
Czy bakterie są oporne na mupirocynę?
Czy u pacjenta występuje indywidualnie zwiększone ryzyko stania się nosicielem drobnoustrojów: rany, przewlekłe choroby skóry z uszkodzeniami skóry, cewniki lub dreny?
Ciała obce, takie jak kosmetyczne przekłucie ciała lub aparaty słuchowe?
Czy zajęte jest gardło lub odbytnica?
Czy występują problemy z przestrzeganiem przez pacjenta zasad sanacji?
Czy istnieją czynniki, które przyczyniają się do ponownego zakażenia?
nosicielstwo w rodzinie lub w bezpośrednim otoczeniu
Kontakt ze zwierzętami, które mogą być zakażone.
nieodpowiednie czyszczenie tekstyliów, urządzeń, pomieszczeń lub mebli
Stosowanie kosmetyków, kremów itp. które mogą służyć jako rezerwuar.
protezy zębowe lub szczoteczki do zębów
Profilaktyka
Podstawowe profilaktyczne procedury postępowania
Podstawowe środki higieny mają zastosowanie we wszystkich kontaktach z pacjentem, niezależnie od tego, czy podejrzewa się rozpoznanie MRSA czy jest ono potwierdzone.
Środki te opierają się na założeniu, że wszystkie płyny ustrojowe, takie jak krew, wydzieliny i wydaliny (z wyjątkiem potu), a także naruszona skóra lub błona śluzowa mogą być skażone patogenami.
Środki kontroli zakażeń, profilaktyka pierwotna
W kontaktach ze wszystkimi pacjentami: przeprowadzać dezynfekcję rąk!
W przypadku ew. kontaktu z płynami ustrojowymi, naruszoną skórą lub błonami śluzowymi: oprócz dezynfekcji rąk należy rozważyć dalsze podstawowe środki ochrony przed zakażeniami.
W przypadku kontaktu z pacjentami ze znanymi lub podejrzewanymi patogenami: rozważyć zwiększenie środków kontroli zakażeń oprócz podstawowych środków higieny.
Higiena rąk
Najważniejszy środek zapobiegający rozprzestrzenianiu się patogenów
Paznokcie powinny być krótko obcięte.
Sztuczne paznokcie i lakier do paznokci są niedozwolone.
Nie wolno nosić obrączek, zegarków na rękę ani kolczyków (wyjątek: dozymetr).
Widoczne zabrudzenia należy umyć zwykłym mydłem i osuszyć jednorazowymi ręcznikami.
Higieniczną dezynfekcję rąk przeprowadza się za pomocą środków do dezynfekcji rąk na bazie alkoholu.
Dezynfekcja rąk jest przeprowadzana przed czystymi sytuacjami lub czynnościami i po nieczystych sytuacjach lub czynnościach.
przed fizycznym kontaktem z pacjentami i po nim
pomiędzy brudnym i czystym kontaktem z tą samą osobą
między różnymi czynnościami wykonywanymi u tej samej osoby
po kontakcie z zanieczyszczonymi przedmiotami i zanieczyszczonym sprzętem
przed rozpoczęciem pracy z czystym sprzętem
przed rozpoczęciem pracy z produktami leczniczymi
przed obsługą i podawaniem żywności
po zdjęciu rękawic
po wyjściu z sali
Higiena kaszlu
Dotyczy zarówno personelu, jak i pacjentów oraz krewnych.
Podczas kaszlu i kichania należy zakryć usta i nos papierową chusteczką, którą następnie należy natychmiast wyrzucić.
W razie potrzeby osoba kaszląca lub kichająca powinna nosić maskę zakrywającą usta i nos.
Po kontakcie z osobami, które kaszlą lub kichają, należy wykonać higienę rąk.
Środki ochrony indywidualnej
Rękawice
Kiedy należy nosić rękawice?
w przypadku kontaktu z płynami ustrojowymi, błonami śluzowymi, naruszoną skórą oraz zanieczyszczonymi przedmiotami, urządzeniami i powierzchniami
w przypadku ran lub wyprysków na dłoniach — rany zabezpieczyć wodoodpornym plastrem
Prawidłowe użytkowanie rękawic
Przed założeniem rękawic należy umyć ręce.
Jeśli rękawice są stosowane wraz z innymi środkami ochrony indywidualnej, zakłada się je jako ostatnie.
Należy zmieniać rękawice pomiędzy poszczególnymi czynnościami, nawet jeśli dotyczą one tej samej osoby, jeśli mają one kontakt z potencjalnie zanieczyszczonymi obszarami.
Rękawice zdjąć i wyrzucić natychmiast po zakończeniu czynności.
zdezynfekować ręce bezpośrednio po zdjęciu rękawic
Czynności należy wykonywać w kolejności „od czystej do brudnej”.
unikać dotykania „czystych” przedmiotów podczas noszenia zanieczyszczonych rękawic
Ochrona ust i nosa
Ochronę ust i nosa należy rozważyć w przypadku czynności, które mogą wiązać się z rozpryskiwaniem płynów ustrojowych, takich jak krew, wydzieliny i kał lub innych płynów, które mogą zawierać patogeny.
Maska chirurgiczna
Do ochrony nosa i ust, np. podczas bliskiego kontaktu z pacjentami, którzy kaszlą lub kichają.
Maska musi zakrywać usta i nos, przy czym krawędzie maski muszą być jak najbardziej szczelne.
Po jednorazowym użyciu maskę należy wyrzucić.
Usunąć maskę po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk. Po zdjęciu maski wykonuje się kolejną dezynfekcję rąk.
Maska chirurgiczna jest też środkiem profilaktyki zakażeń ze strony osoby noszącej maskę, np. podczas operacji), zwłaszcza w celu zapobiegania rozprzestrzenianiu się większych kropelek z nosa i ust.
Ochrona oczu
Przyłbica i inne środki ochrony oczu
Ochronę oczu lub przyłbicę zakłada się w celu ochrony błon śluzowych oczu, jeśli istnieje ryzyko rozprysku.
Ochronę oczu lub przyłbicę zdejmować po zdjęciu rękawic i przeprowadzeniu dezynfekcji rąk. Pasek mocujący i zausznik zwykle nie są zanieczyszczone i można je dotykać gołymi rękami.
Fartuch ochronny
Jeśli istnieje ryzyko rozprysku, oprócz odzieży roboczej należy nosić fartuch ochronny, aby chronić odzież roboczą i skórę.
W przypadku dużych skażeń zakłada się wodoodporny fartuch ochronny.
Zabrudzone fartuchy ochronne należy zdjąć natychmiast po zakończeniu bieżących zadań roboczych. Następnie należy zdezynfekować ręce. Jeśli odzież robocza uległa zawilgoceniu, należy ją zmienić.
Tego samego fartucha nie można używać do wykonywania czynności przy więcej niż jednym pacjencie (jeden fartuch do jednego pacjenta).
W przypadku stosowania fartuchów ochronnych wielokrotnego użytku należy je zmieniać, gdy wykazują widoczne zabrudzenia; nie rzadziej niż raz na dobę.
Czyszczenie i dezynfekcja
W przypadku zanieczyszczenia wyposażenia, punktów dotykowych i powierzchni płynami ustrojowymi, zanieczyszczenia należy usunąć, a dane miejsce zdezynfekować odpowiednim środkiem dezynfekcyjnym.
Sprzątanie zwykłe prowadzić zgodnie z harmonogramem sprzątania placówki.
Postępowanie z odpadami
Z odpadami zakaźnymi należy postępować w sposób bezpieczny.
Placówka powinna mieć w swoim systemie kontroli wewnętrznej określone procedury postępowania z odpadami, w tym z odpadami zakaźnymi.
Odpady zakaźne należy pakować w taki sposób, aby można było je przechowywać i transportować bez ryzyka zakażenia. Opakowanie i oznakowanie powinno spełniać wymagania dotyczące opakowań substancji zakaźnych.
Postępowanie z bielizną pościelową i tekstyliami
Bieliznę pościelową i tekstylia skażone płynami ustrojowymi należy przenosić, pakować i transportować jako bieliznę zakaźną w taki sposób, aby wykluczyć bezpośredni lub pośredni kontakt ze skórą, błonami śluzowymi lub odzieżą roboczą personelu.
Ubrania robocze zabrudzone w widoczny sposób należy natychmiast zmieniać.
Zniesienie środków ochrony przed zakażeniami
Środki kontroli zakażeń można znieść po uzyskaniu ujemnego wyniku trzech testów wykonywanych w odstępie jednego tygodnia. Dotyczy to zarówno pacjentów, jak i personelu.
European Centre for Disease Prevention and Control. Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net)Annual Epidemiological Report 2019. Stockholm: ECDC; 2020. www.ecdc.europa.eu
Autor*innen
Franziska Jorda, Dr. med., Fachärztin für Viszeralchirurgie, Ärztin in Weiterbildung Allgemeinmedizin, Kaufbeuren
antibiotikaresistens meticillinresistente gule stafylokokker (mrsa) mrsa stafylokokker meticillinresistent ca-mrsa mrsa i sykehus og sykehjem meticillinresistens mrsa i sykehus MRSA w szpitalu
MRSA Staphylococcus aureus oporny na metycylinę Staphylococcus aureus wielolekooporny Izolacja pacjenta Sanacja MRSA Zakażenie szpitalne Zakażenie nabyte w szpitalu Izolacja pacjenta Środki higieny Sanacja
Skrót MRSA oznacza gronkowca złocistego opornego na metycylinę (methicyllin-resistant Staphylococcus aureus). Rozróżnia się kolonizację przez MRSA i zakażenie MRSA.
Choroby zakaźne
MRSA w szpitalu
/link/ceed0dc395b548408f629a5af6c5bb43.aspx
/link/ceed0dc395b548408f629a5af6c5bb43.aspx
mrsa-w-szpitalu
SiteDisease
MRSA w szpitalu
K.Reinhardt@gesinform.de
Ksilje.Reinhardt@gesinformlango@nhi.de (patched by linkmapper)no